Gyermekeknél előforduló pericarditis és pleuritis kórházi értékelése és kezelése

Bevezetés

A pericarditis és a pleuritis a szívburkot (pericardium) és a mellhártyát (pleura) érintő gyulladásos állapotok. Csecsemőkorban és serdülőkorban egyaránt előfordulhatnak, bár mindkettő ritkábban fordul elő gyermekeknél, mint felnőtteknél. Ezek a „szerositis” szindrómák gyakran fertőzés, autoimmun betegségek vagy más kiváltó okok eredményeként alakulnak ki, és néha együtt is előfordulhatnak (például szisztémás lupus erythematosus esetén mind a szívburok, mind a mellhártya gyulladása előfordulhat). Kórházban fekvő gyermekek esetében elengedhetetlen a pericarditis és a pleuritis gyors felismerése és kezelése, mivel olyan szövődmények, mint a szívtamponád vagy a mellhártya-empyema életveszélyesek lehetnek. Ez az útmutató strukturált megközelítést kínál a kórházi betegek értékeléséhez és kezeléséhez, hangsúlyozva az életkornak megfelelő szempontokat, a gyakori okokat, a diagnosztikai vizsgálatokat és a kezelési lehetőségeket. A releváns irányelveket (például a kardiológiai és reumatológiai társaságok irányelveit) kiegyensúlyozott módon építjük be, anélkül, hogy szigorú algoritmusokra támaszkodnánk.

Pericarditis gyermekeknél

Okok és epidemiológia

A gyermekek pericarditisének okai sokfélék. Általánosságban az etiológiákat fertőző és nem fertőző kategóriákba sorolják. A fejlett országokban a gyermekek akut pericarditisének legtöbb esetben vírusos eredetűnek tekintik (pl. enterovírusok, mint a coxsackievírus, echovírus; valamint influenza, adenovírus, Epstein-Barr vírus stb.), míg a tuberkulózis továbbra is vezető ok a magas TB-prevalenciájú régiókban. A bakteriális (gennyes) pericarditis viszonylag ritka, de súlyos – történelmileg a Staphylococcus aureus volt a leggyakoribb kórokozó (gyakran csecsemőknél vagy újszülötteknél, akik staphylococcusos szepszisben vagy tüdőgyulladásban szenvedtek), majd a Streptococcus fajok következtek. Egy bakteriális pericarditisben szenvedő gyermekekből álló sorozatban a kezelés ellenére 31% halt meg, ami aláhúzza a betegség súlyosságát; a gennyes pericarditisben a korai antibiotikum-kezelés és a pericardialis drénezés döntő fontosságú. A gombás pericarditis ritka, elsősorban immunhiányos gazdaszervezetekben fordul elő. A nem fertőző okok közül a szívműtét utáni pericardialis gyulladás (post-cardiotomy syndrome) gyakori lett a gyermekgyógyászatban. A szisztémás autoimmun betegségek pericarditiszzel járhatnak – a gyermekeknél előforduló szisztémás lupus erythematosus (SLE) esetében az esetek mintegy 30%-ában serositis (pericarditisz és/vagy pleuritisz) jelentkezik, a szisztémás juvenilis idiopátiás arthritis (Still-kór) pedig gyakran jár pericarditiszzel az aktív betegség fázisában. Az autoinflammatorikus szindrómák (pl. familiáris mediterrán láz, FMF) egy másik fontos kategória: ezek visszatérő szerositisz rohamokat okoznak, egyes esetekben pericarditiszzel együtt. Egyéb okok közé tartozik a veseelégtelenségben előforduló uremikus pericarditisz, a malignus daganatok (a pericardium metasztatikus vagy leukémiás infiltrációja) és az onkológiai betegeknél előforduló sugárkezelés utáni pericarditisz. Érdemes megjegyezni, hogy egy nagy gyermekgyógyászati kórházi tanulmány megállapította, hogy a kórházban kezelt, pericarditisben vagy pericardialis effúzióban szenvedő gyermekek több mint 50%-a nemrégiben szívműtéten esett át, és más komorbiditások (rák 13%, vesebetegség 13%) voltak gyakoribbak, mint az idiopátiás vagy reumatológiai okok (mindkettő körülbelül 5%). Végül, a COVID-19 hatása is felismerték: a gyermekeknél a COVID-19 fertőzés vagy (ritkán) a vakcinázás után pericarditis alakulhat ki. Bár a myocarditis gyakoribb, a SARS-CoV-2 esetében pericardialis gyulladásról is beszámoltak, és ezekben az esetekben a standard pericarditis kezeléseket (NSAID-ok, kolchicin, szteroidok és IL-1 inhibitorok) biztonságosan alkalmazták. Összességében a gyermekek pericarditisének kezelésében az első lépés a valószínű ok megértése az életkor, a régió és a klinikai kontextus alapján.

Klinikai tünetek

Az akut pericarditisben szenvedő gyermekeknél általában mellkasi fájdalom jelentkezik, amely gyakran éles és fekvő helyzetben súlyosbodik, de ülő helyzetben és előrehajolva enyhül. A kisgyermekek nem mindig tudják szavakkal kifejezni a fájdalmat, ezért irritabilitást, tachycardia vagy a kellemetlen érzés miatt felületes légzést mutatnak. A pericardialis súrlódási zaj a vizsgálat egyik legfontosabb eredménye – ez egy viszkető, háromfázisú hang, amely legjobban a bal szegycsont szélén hallható, amikor a gyermek előrehajol. A súrlódás azonban átmeneti lehet, vagy nehéz lehet hallani egy zajos gyermekintenzív osztályon. Láz gyakori, ha az ok fertőző vagy gyulladásos. A nagy folyadékgyülem vagy tamponáddal rendelkező gyermekeknél tompa szívhangok, juguláris vénás tágulat (amely kisgyermekeknél nehezen észlelhető), hepatomegalia vagy pulsus paradoxus (10 mmHg-nál nagyobb szisztolés vérnyomásesés belégzéskor) jelentkezhet. A gyakorlatban az akut pericarditis diagnózisa a tünetek kombinációján alapul. A felnőttekre vonatkozó kritériumok gyermekekre is érvényesek: pericarditis valószínű, ha a négy tünet közül legalább kettő jelen van: (1) jellegzetes mellkasi fájdalom, (2) pericardialis dörzsölődés, (3) diffúz ST-szegmens ECG-változások és (4) új vagy súlyosbodó pericardialis folyadékgyülem. A gyermekek EKG-ján a pericarditis esetén gyakran diffúz ST-emelkedés és PR-depresszió látható (kivéve az újszülötteket, akiknél az EKG értelmezése bonyolultabb). A laboratóriumi markerek általában szisztémás gyulladás jeleit mutatják, például emelkedett C-reaktív fehérje, ESR és leukocytosis. Myopericarditis esetén a troponin emelkedett lehet, ami a szívizom érintettségét jelzi. Kórházban fekvő betegeknél a súlyosság értékelése döntő fontosságú: magas láz (38 °C felett), hetekig tartó szubakut lefolyás, nagy folyadékgyülem vagy tamponád jelei, illetve miokardiitisz jelei (emelkedett troponin vagy csökkent szívműködés) mind súlyosabb állapotra utalnak. Ezek a magas kockázatú tünetek, valamint az immunszuppresszió, trauma vagy a kezdeti kezelés hatásának elmaradása kórházi felvételre utalnak, ha a beteg még nem fekszik kórházban. A pericarditisben szenvedő csecsemők és kisgyermekek különösen nagy kockázatnak vannak kitéve, mert gyakran későn jelentkeznek – tüneteik nem specifikusak – és állapotuk gyorsan hemodinamikai kompromisszumhoz vezethet.

Fekvőbeteg-diagnosztikai vizsgálatok

Ha kórházba került gyermeknél pericarditis gyanúja merül fel, a kezdeti kezelés mellett alapos diagnosztikai vizsgálatot is elvégeznek. Elektrokardiográfiával (EKG) keresik a pericarditisre jellemző diffúz ST-emelkedést vagy alacsony feszültséget, ami nagy folyadékgyülemre utalhat. Mellkasröntgennel láthatóvá válik a megnagyobbodott szívsziluett, ha a folyadékgyülem közepes vagy nagy, vagy feltárható egy háttérben lévő tüdőgyulladás vagy tüdőelváltozás, ha pleuritis is fennáll. Az elsődleges képalkotó módszer az echokardiográfia, amelyet haladéktalanul el kell végezni a perikardiális folyadékgyülem, annak mérete és a tamponád jelei (pl. diasztolés kamra összeomlás) értékelése érdekében. Még egy kis folyadékgyülem is alátámasztja a diagnózist egy mellkasi fájdalmat és dörzsölődést tapasztaló gyermek esetében. Az echokardiográfia a kamrai funkciót is értékeli, ami rendkívül fontos, mivel egyidejűleg miokardiitis is előfordulhat. Nem egyértelmű esetekben vagy komplex anatómiai állapotoknál, például műtét utáni betegeknél, a szív MRI nagyon hasznos lehet a perikardiális gyulladás (pl. perikardiális kontrasztjavulás) megerősítésében és a szívizom-károsodástól való megkülönböztetésében. A laboratóriumi vizsgálatoknak tartalmazniuk kell a gyulladásos markereket (CRP, ESR), a teljes vérképet és a metabolikus panelt. Ha fertőző ok gyanúja merül fel, vértenyésztést kell végezni, különösen láz és rossz közérzet esetén, mivel a bakterémia gennyes pericarditishez vezethet. Serdülőknél tuberkulózis (TB bőrpróba vagy IGRA) vizsgálata indokolt, ha a TB része a differenciáldiagnózisnak (pl. szubakut láz, magas TB-előfordulási régióból érkező bevándorló vagy limfocitás folyadékgyülem). Ha a tünetek kötőszöveti betegségre utalnak (pl. bőrkiütés, ízületi gyulladás, vesegyulladás), autoimmun vizsgálatot (ANA, dsDNA stb.) kell végezni az SLE vagy más reumás betegségek kizárására. Posztoperatív kardiológiai betegeknél a perikardiális folyadék steril gyulladás lehet (posztperikardiotómia szindróma), de ki kell zárni a fertőzést (pl. staphylococcus), ezért elengedhetetlen a drénezett folyadék tenyésztése. A diagnosztikai célú perikardiocentézis általában közepes vagy nagy mértékű folyadékgyülem vagy tamponád esetén, vagy ha konkrét diagnózisra van szükség (pl. tuberkulózis vagy malignus daganat gyanúja), akkor alkalmazható. A folyadék elemzése magában foglalhatja Gram-festést/tenyésztést, saválló bacillusok festését és tenyésztését, citológiát és vírusok PCR-vizsgálatát. Összefoglalva, a fekvőbetegek kivizsgálása egyensúlyt teremt a támogató kezelés és a kiváltó ok azonosítására irányuló célzott vizsgálatok között, mivel a specifikus kezelések (pl. antibiotikumok, immunszuppresszív terápia) az etiológia ismeretétől függenek.

Akut kezelés a kórházban

Általános intézkedések: Minden akut pericarditisben szenvedő gyermeket megfelelő megfigyelés alá kell helyezni, például gyakori életjelek és telemetria esetén, ha szívizom-elváltozás gyanúja merül fel. Az akut fázisban szigorú ágynyugalom vagy aktivitáskorlátozás ajánlott a szív terhelésének csökkentése érdekében. Ha szívtamponád tünetei jelentkeznek – például tachycardia, hypotensio, nyaki vénák tágulása, pulsus paradoxus vagy az echo-n látható kamrák összeomlása –, sürgős perikardiális drénezés szükséges, általában echokardiográfiával vagy fluoroszkópiával irányított perkután perikardiocentézissel. A perikardiális drén (pigtail katéter) addig tartható, amíg a kimenet minimálisra csökken. Ha a perkután drénezés nem jár eredménnyel, vagy ha a folyadék gennyes, akkor a mosás lehetővé tétele érdekében fontolóra lehet venni a szubxiphoid perikardiális ablakon vagy videó-asszisztált torakoszkópián keresztül történő sebészi drénezést. Effuzív-konstriktív vagy visszatérő folyadékgyülem esetén a sebészi perikardiektómia (a perikardium eltávolítása) az utolsó lehetőség, bár ritkán van szükség azonnali beavatkozásra.

Gyulladáscsökkentő terápia: Ellenjavallatok nélküli akut pericarditis esetén a gyulladás csökkentésére és a fájdalom enyhítésére elsősorban nagy dózisú NSAID-okat alkalmaznak. Ezt az alapvető ajánlást felnőttekre és gyermekekre vonatkozó adatok is alátámasztják – az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) 2015-ös irányelvei az NSAID-okat I. osztályú ajánlássá minősítik akut pericarditis esetén (A szintű bizonyíték). Gyakori választás az ibuprofen, az indometacin vagy az aszpirin (az aszpirint felnőtteknél alkalmazzák; gyermekeknél az ibuprofent részesítik előnyben a Reye-szindróma kockázatának elkerülése érdekében, kivéve bizonyos eseteket). Az adagolás testsúly alapján történik; például gyulladáscsökkentő adagokban (30–50 mg/kg/nap, háromszor naponta) alkalmazzák az ibuprofent. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedését addig kell folytatni, amíg a tünetek megszűnnek és a gyulladás markerei normalizálódnak, majd 2-4 hét alatt fokozatosan le kell csökkenteni az adagot a visszaesés megelőzése érdekében. A kolchicin kiegészítő terápiaként ajánlott az akut pericarditisben a visszaesés kockázatának további csökkentése érdekében. Felnőttekkel végzett tanulmányok (és korlátozott gyermekgyógyászati tapasztalatok) szerint a kolchicin jelentősen csökkenti a visszaesés arányát. Az irányelvek 3 hónapos kolchicin-kúrát javasolnak az első epizód esetén (felnőtteknél), a gyermekek adagolása pedig általában a testsúlyhoz igazodik (az 5 év feletti gyermekek gyakran 1–1,2 mg/nap adagot kapnak, 5 év alattiak pedig 0,5 mg/nap adagot). A kolchicin általában jól tolerálható a gyermekeknél, a figyelni kívánt fő mellékhatás a hasmenés. Fontos megjegyezni, hogy az idiopátiás vagy vírusos pericarditis esetén a kortikoszteroidokat elkerülik első vonalbeli terápiaként, mivel a tanulmányok a szteroidok használatát a pericarditis magasabb kiújulási arányával hozták összefüggésbe. Egy multicentrikus gyermekkorú kohortban azt találták, hogy az akut pericarditis során szteroidokat kapó gyermekeknél a kiújulási arány több mint kétszerese volt azokénak, akiket csak NSAID-okkal kezeltek. A szteroidok gyermekeknél is jelentős mellékhatásokkal járnak. Ezért a glükokortikoidokat csak bizonyos indikációk esetén alkalmazzák – például ha a pericarditis egy alapbetegségből (pl. súlyos lupus pericarditis) ered, vagy ha a nem szteroid gyulladáscsökkentők ellenjavalltak vagy hatástalanok. Ilyen esetekben a legkisebb hatékony szteroid adagot kell a lehető legrövidebb ideig alkalmazni. Példa erre a körülbelül 1 mg/kg/nap prednizon, amelyet klinikailag lehetséges leghamarabb fokozatosan csökkenteni kell. Ha a pericarditisben szenvedő gyermek már más betegség miatt (vagy egy alapbetegség, például szisztémás JIA miatt) nagy dózisú szteroidokat szed, akkor a kezelést folytathatjuk, majd fokozatosan csökkenthetjük más szerek (kolchicin vagy betegségspecifikus terápia) alkalmazásával, hogy megelőzzük a gyulladás visszatérését.

Célzott terápiák: A kezelésnek az alapbetegségre is ki kell terjednie. Ha bakteriális fertőzés megerősítést nyer vagy erősen gyanítható, az antibiotikum-terápiát ennek megfelelően kell összeállítani. A gennyes (bakteriális) pericarditis intenzív kezelést igényel: empirikusan széles spektrumú intravénás antibiotikumokat kell adni (Staphylococcus aureus és Gram-negatív baktériumok ellen), majd a tenyésztési eredmények alapján szűkíteni a spektrumot. Bakteriális esetekben a fertőzés megszüntetése érdekében elengedhetetlen a pericardium drénezése. A tuberkulózisos pericarditis standard többgyógyszeres tuberkulózis-terápiával (általában 6 hónapos RIPE-terápiával) kezelhető, gyakran kortikoszteroidok hozzáadásával az akut fázisban, hogy csökkentsék a gyulladásos szövődményeket, mint például a konstriktív pericarditis. Az autoimmun eredetű pericarditis (pl. SLE esetén) a szisztémás betegség kontrollálásával javul – súlyos lupus carditis vagy serositis esetén általában nagy dózisú kortikoszteroidokat alkalmaznak, immunszuppresszánsokkal (pl. ciklofoszfamid vagy mikofenolát, ha a lupus pericarditis refrakter vagy generalizált fellángolás része) kiegészítve. Uremiás pericarditis esetén az elsődleges kezelés a dialízis intenzívebbé tétele (ha tolerálható, NSAID-okkal együtt), nem pedig a szteroidok alkalmazása. A posztkardiotómia szindrómát általában NSAID-okkal és kolchicinnel kezelik; esetenként, ha a gyulladás súlyos vagy nem javul, szteroidok adagolására kerül sor, mivel ezek a betegek nem feltétlenül rendelkeznek ugyanolyan magas relapszus kockázati profiljal.

A kezelés során elengedhetetlen a tüneti ellátás. A megfelelő fájdalomcsillapítás (gyakran NSAID-okkal; szükség esetén acetaminofénnel vagy enyhe opioidokkal kiegészítve) segít a gyermeknek a kényelmes légzésben. Figyelje a lázat, és szükség szerint adjon lázcsillapítókat. Ha nagy dózisú NSAID-okat vagy aszpirint alkalmaznak hosszú ideig, fontolóra kell venni a gyomorvédelmet (pl. protonpumpa-gátlóval). A folyadékgyülem méretét rendszeres klinikai vizsgálatokkal és point-of-care ultrahanggal lehet ellenőrizni. Az akut pericarditis legtöbb esetben néhány napon belül reagál a gyulladáscsökkentő kezelésre, a fájdalom és a láz csökken. A kórházból való elbocsátáskor a gyermeknek világos tervvel kell rendelkeznie a gyógyszerek fokozatos leállítására és a utókezelésre vonatkozóan. A szoros ambuláns utánkövetés fontos a kiújulás vagy a szövődmények jeleinek figyelemmel kísérése érdekében.

Pleuritis gyermekeknél

A pleuritis (mellhártyagyulladás) okai

A pleuritis a tüdőt körülvevő pleurális membránok gyulladását jelenti, amely általában pleurális mellkasi fájdalmat okoz. Gyermekeknél a pleuritis gyakran egy alapbetegség szövődményeként alakul ki. A leggyakoribb okok fertőző jellegűek. A bakteriális tüdőgyulladás a gyermekeknél a pleurális folyadékgyülem és a pleurális fájdalom egyik fő oka: olyan organizmusok, mint a Streptococcus pneumoniae, a Staphylococcus aureus és a Streptococcus pyogenes (különösen kisgyermekeknél) parapneumonikus folyadékgyülemeket és empyemát okozhatnak. A pneumococcus elleni széles körű védőoltás megváltoztatta az epidemiológiát, így ma már a staphylococcus és a streptococcus empyema gyakoribb. A vírusfertőzések is okozhatnak mellhártyagyulladást – az influenza, az adenovírus és a coxsackievírus vírusok pleurális gyulladáshoz vezethetnek. Például a Coxsackie B vírus által okozott Bornholm-kór pleurodynia járványokat okoz, amely súlyos mellhártya-fájdalommal jár, de általában jóindulatú lefolyású. A tuberkulózis a pleurális folyadékgyülem jelentős oka azokban a régiókban, ahol a tuberkulózis endemikus, vagy immunhiányos gyermekeknél; a tuberkulózisos pleurális folyadékgyülem általában szubakut, lázzal, súlycsökkenéssel és egyoldali exudatív folyadékgyülemmel jár. A gombás fertőzések, mint a coccidioidomycosis vagy a histoplasmosis, endemikus területeken alkalmanként pleurális folyadékgyülemhez vezethetnek.

A gyermekeknél előforduló nem fertőző pleuritis okai megegyeznek a pericarditis okával. Az autoimmun betegségek jelentősen hozzájárulnak ehhez: a gyermekkori SLE esetében a pleuritis (effúzióval vagy anélkül) gyakori és lehet az első tünet. A lupus pleuritis gyakran pericarditis mellett jelentkezik és a betegség magas aktivitását jelzi; a lupus serositisben szenvedő gyermekeknél a betegség általában súlyosabb és agresszív immunszuppresszív terápiára lehet szükség. A juvenilis idiopátiás arthritis ritkán érinti a pleurát, kivéve a szisztémás JIA-t, ahol széles körű szerositis léphet fel. Más kötőszöveti betegségek, mint a fiatalkori dermatomyositis és a vegyes kötőszöveti betegség, ritkán okozhatnak pleurális folyadékgyülemeket. Az autoinflammatorikus szindrómák közül a familiáris mediterrán láz (FMF) gyakran pleurális fájdalom epizódokkal jár; az FMF fellángolások gyakran egyoldali pleuritiszt okoznak, 1-3 napig tartó lázzal. Általában az FMF-hez kapcsolódó pleuritis magától megszűnik, de időszakosan visszatérhet, ami idővel összenövésekhez vezethet. A daganatok is okozhatnak pleurális folyadékgyülemeket – a limfómák vagy a metasztatikus szarkómák malignus folyadékgyülemekkel járhatnak, és egyes leukémiák serosus bélésszöveteket is érinthetnek. A tüdőembólia ritka oka a pleurális mellkasi fájdalomnak gyermekeknél (sokkal ritkábban fordul elő, mint felnőtteknél, kivéve, ha a gyermeknek jelentős kockázati tényezői vannak, például centrális vénás katéter vagy trombofília). Az uremikus pleuritis előrehaladott vesebetegségben alakulhat ki, gyakran uremikus pericarditis mellett. Végül, a műtét vagy trauma utáni pleurális folyadékgyülem gyakori a kórházban fekvő gyermekeknél; például szív- vagy mellkasi műtét után folyadékgyülem alakulhat ki és pleurális fájdalmat okozhat, vagy mellkasi trauma vagy bordatörés után reaktív pleuritis léphet fel.

Klinikai tünetek

A pleuritis jellegzetes tünete a pleurális mellkasi fájdalom – éles, szúró fájdalom, amely mély belégzés, köhögés vagy mellkasi mozgás esetén súlyosbodik. A gyermekek úgy írhatják le, hogy „fáj, amikor lélegzem” vagy „amikor köhögök vagy mély levegőt veszek”. A kisgyermekek egyszerűen csak gyors, sekély légzéssel és merev testtartással reagálhatnak (a fájdalom minimalizálása érdekében). A pleurális fájdalom néha a vállra vagy a felső hasra is kisugározhat (a diafragma pleurális irritációja miatt). A pericarditisz fájdalmával ellentétben a pleurális fájdalom általában nem javul a testhelyzet megváltoztatásával, például előre hajolással; ehelyett a fő tényező, amely súlyosbítja, a belégzés. Ha a pleurális folyadékgyülem nagy lesz, a fájdalom valójában csökkenhet, mert a gyulladt pleurális felületek már nem dörzsölődnek egymáshoz, miután a folyadék elválasztja őket. A társuló tünetek az októl függenek: parapneumonikus folyadékgyülem esetén a gyermek gyakran mutatja a megelőző tüdőgyulladás jeleit – láz, köhögés, légzési nehézség –, és a pleurális fájdalom egyre érezhetőbbé válhat, ahogy a folyadékgyülem növekszik, vagy fibrin „dörzsölődés” alakul ki. A fizikális vizsgálat során a pleuritisz korai szakaszában pleurális dörzsölődés hallható (durva, reszelő hang a belégzés végén), de ez eltűnhet, ha a folyadék felhalmozódik. Jelentős pleurális folyadékgyülem esetén a vizsgálati eredmények általában a légzéshangok csökkenését, a kopogás tompaságát és a tapintási fremitus csökkenését tartalmazzák az érintett oldalon. A gyermek légzési nehézségeket mutathat, ha a folyadékgyülem nagy – például fokozott légzési erőfeszítés, aszimmetrikus mellkas tágulás, vagy akár tracheális eltérés, ha a folyadékgyülem hatalmas. Az empyema (fertőzött pleurális folyadék) gyakran antibiotikumok ellenére is tartós lázzal jár, és a gyermek mérgezőnek tűnhet. Empyema esetén a pleurális fájdalom a folyadék felhalmozódása miatt kevésbé lehet hangsúlyos, de a betegség összességében súlyos lehet. Autoimmun eredetű pleuritis (például lupus) esetén a pleurális fájdalom lázzal és más szisztémás tünetekkel (bőrkiütés, ízületi gyulladás) járhat; egy ilyen serositis fellángolás csak kis folyadékgyülemként jelenhet meg a képalkotó vizsgálatokon, vagy csak pleurális dörzsölődésként és fájdalomként, minimális folyadékgyülem mellett. Mivel a kisgyermekek nem tudják lokalizálni a mellkasi fájdalmat, a kisgyermekeknél a mellhártyagyulladás megmagyarázhatatlan ingerlékenység, gyors légzés vagy áttételes hasi fájdalom formájában jelentkezhet. Bármilyen megmagyarázhatatlan légzési nehézség vagy mély légzés reflexszerű korlátozottsága gyermekeknél a mellhártya irritációjának, valamint szívproblémáknak a lehetőségét is felveti.

Fekvőbeteg-értékelés

Ha egy kórházban fekvő gyermeknél pleuritis vagy új pleurális folyadékgyülem gyanúja merül fel, szisztematikus vizsgálat szükséges az ok megállapításához és a terápia megtervezéséhez. Az első lépés a képalkotás: a mellkas röntgenfelvétele (lehetőleg álló helyzetben) megerősíti a pleurális folyadékgyülem jelenlétét, amely gyakran a borda-diafragma szög tompulásaként vagy folyadékrétegként látható. Az intenzív osztályon fekvő, háton fekvő betegeknél a folyadékgyülem általános ködként jelenhet meg az egyik tüdőmező felett. Az oldalra fekvő helyzetben készült röntgenfelvétel feltárhatja a folyadékréteget, és megmutathatja, hogy az szabadon áramlik-e vagy elzáródott-e. A mellkas ultrahangvizsgálata azonban a pleurális folyadék vizsgálatának arany standardja, mivel képes a folyadék mennyiségét meghatározni, elválasztókat (például empyema esetén fibrin szálakat) kimutatni, és biztonságos mellkasi punkciót irányítani. Az ágy melletti ultrahangvizsgálat különösen hasznos a gyermekgyógyászatban a folyadékgyülemek feltérképezéséhez, hogy megkönnyítsék a drénezést. Ha a folyadékgyülem közepes vagy nagy, vagy ha az oka továbbra is tisztázatlan, akkor kórházi környezetben komolyan fontolóra kell venni a diagnosztikai mellkasi punkciót. A folyadék elemzése elengedhetetlen: a pleurális folyadék laboratóriumi vizsgálatának tartalmaznia kell a sejtszámot differenciálással, a fehérje- és LDH-szintet (az exudátum és a transzudátum megkülönböztetésére), Gram-festést és bakteriális tenyésztést, valamint adott esetben citológiát (a malignitás értékelésére) és AFB-festést/tenyésztést (tuberkulózis esetén). Empyema gyanúja esetén a folyadék általában nagyon magas sejtszámú genny; a tenyésztés segít azonosítani a kórokozót, bár antibiotikumok adása esetén negatív lehet. Bármely parapneumonikus folyadékgyülem és láz esetén vértenyésztést kell végezni, mivel a bakterémia társulhat tüdőgyulladással. A laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a gyulladásos markereket (CRP, ESR) is, amelyek általában emelkedettek empyema vagy lupus pleuritis esetén. Ha autoimmun ok, például lupus gyanúja merül fel (különösen serositisben szenvedő, de nyilvánvaló tüdőgyulladás nélküli serdülő lányok esetében), az ANA, a kettős szálú DNS és a komplement szintjének vizsgálata értékes információkkal szolgálhat. Szívelégtelenség markerei (BNP) akkor vehetők figyelembe, ha a szívbetegségből származó transzudatív folyadékgyülem része a differenciáldiagnózisnak. A gyakorlatban sok kórházba került, pleurális folyadékgyülemben szenvedő gyermek már rendelkezik diagnózissal (pl. tüdőgyulladás, posztoperatív állapot, ismert lupus); ezért az értékelés elsősorban a súlyosságra és a lehetséges szövődményekre összpontosít. Ha a gyermeknek kis folyadékgyülem van, és ismert tüdőgyulladás miatt kezelik, akkor dönthetünk úgy, hogy elhalasztjuk a diagnosztikai punkciót, és figyeljük a javulást. Azonban a képalkotó vizsgálatokon látható, megmagyarázhatatlan folyadékgyülem vagy bármilyen nagy vagy lokalizált folyadékgyülem diagnosztikai drenázs eljárást indokol. Ezenkívül fontolóra kell venni a mellkas CT-vizsgálatát, ha komplex lokalizációk, tüdőtályog vagy a folyadékgyülem kiterjedése ultrahanggal nem teljesen meghatározható – bár a CT sugárterheléssel jár és kisgyermekeknél gyakran szedációt igényel, feltárhatja a tüdőparenchima betegségét és a pleura érintettségének mintázatát.

A pleuritis és a pleurális folyadékgyülem kezelése

Támogató kezelés és monitorozás: A gyermekek pleuritisének kezelése a légzési állapot megfigyelésével kezdődik. Győződjön meg arról, hogy a gyermek elegendő oxigénhez jut, mert a nagy folyadékgyülem V/Q-eltéréshez vagy atelektázishoz vezethet, ezért szükség esetén adjon kiegészítő oxigént. Figyeljen a légzési nehézség vagy fáradtság jeleire, különösen a légzési tartalékkal kevésbé rendelkező kisgyermekeknél. Helyezze a gyermeket kényelmes helyzetbe, például feküdjön a folyadékgyülem oldalára, hogy csökkentsék a fájdalmat, ami hatékony lehet. A fájdalomcsillapítás döntő fontosságú: az ibuprofen vagy a ketorolak IV-hez hasonló nem szteroid gyulladáscsökkentők hatékonyak a pleuritis okozta fájdalom enyhítésében, és csökkentik a gyulladást is, feltéve, hogy nincsenek ellenjavallatok. Súlyos fájdalom esetén alacsony dózisú opioidok adása lehet szükséges, hogy a gyermek megfelelően tudjon lélegezni és köhögni, mivel a kontrollálatlan fájdalom rossz mély légzéshez és atelektázis kockázatához vezethet. Ha a fájdalom kezelése sikeres, ösztönözze a spirometria vagy a buborékfújás használatát a tüdő tágulásának fenntartása érdekében.

Kezelje az alapbetegséget: Ez a pleuritis kezelésének alapja. Parapneumonikus folyadékgyülem (bakteriális tüdőgyulladáshoz kapcsolódó folyadékgyülem) esetén elengedhetetlen a tüdőgyulladás kórokozójához megfelelő antibiotikumos kezelés. Gyermekeknél a tipikus közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén pneumococcusra (és empyema gyanúja esetén Staph aureusra) ható intravénás antibiotikumokat adnak – például MRSA gyanúja esetén gyakori empirikus kezelés a vankomicin és egy harmadik generációs cefalosporin intravénás adagolása. Az antibiotikumok adagolása empyema esetén általában összesen 2-4 hétig tart (kezdetben intravénásan, majd a javulás esetén esetleg orálisan). Empyema vagy nagy, bonyolult folyadékgyülem esetén az antibiotikumok mellett általában azonnali drénezésre is szükség van. A drénezési lehetőségek között szerepel az ultrahang vagy műtéti úton végzett mellkasi drén behelyezése, gyakran intrapleurális fibrinolitikumokkal (pl. tPA/DNase) kombinálva a lokulációk feloldása érdekében, vagy elsődleges videó-asszisztált torakoszkópos műtét (VATS) a drénezés és a decortikáció érdekében. Mindkét módszert alkalmazzák; a protokollok intézményenként eltérőek – egyesek első vonalbeli kezelésként a mellkasi drént és a fibrinolitikumokat részesítik előnyben, mások a korai VATS-t. A cél a genny eltávolítása és a tüdő újbóli kitágulásának elősegítése. Az empyema esetén a gyermeknek általában több napig mellkasi drénnel kell a folyadékot drénezni, amíg a kiválasztás csökken és a tüdő többnyire újból kitágul. A tuberkulózisos pleuritisz kezelése tuberkulózis elleni gyógyszerekkel (általában 4 gyógyszeres terápiával) történik. A mérsékelt tuberkulózisos folyadékgyülem a tünetek enyhítése érdekében thoracentesis segítségével is elvezethető, de ezek gyakran nem lokalizáltak és a terápiával megszűnhetnek; a tuberkulózisos pleurális folyadékgyülem esetén néha szteroidokat adnak a gyulladás csökkentése és a hosszú távú fibrózis megelőzése érdekében. Ha a pleuritis vírusfertőzésből ered, a kezelés főként támogató jellegű (fájdalomcsillapításra NSAID-ok, pihenés), mivel az állapot általában önmagától megszűnik. Autoimmun pleuritis (pl. lupus): Ebben az esetben a kortikoszteroidok a választott kezelés, ha a pleuritis mérsékelt vagy súlyos. A lupus pleuritis nagy dózisú prednizonra reagál, amely enyhíti a gyulladást; enyhe esetekben NSAID-ok alkalmazhatók, de gyakran, mire a lupusos beteg pleurális fájdalmat és folyadékgyülemt tapasztal, már a szteroidok használata előnyös. Az ismétlődő vagy refrakter lupus pleuritis esetén a lupus-specifikus terápia fokozása lehet szükséges (pl. azazatioprin vagy rituximab immunszuppresszánsok hozzáadása, a helyzettől függően). FMF vagy más, epizodikus pleuritiszt okozó autoinflammatorikus szindrómák esetén az akut epizódokat NSAID-okkal vagy kolchicinnel kezelik a tünetek enyhítésére, de fontos, hogy a jövőbeli rohamok megelőzése érdekében kolchicin-profilaxist is el kell kezdeni. Az EULAR ajánlásai szerint az FMF-vel diagnosztizált gyermekeknél azonnal el kell kezdeni a kolchicin adagolását, és azt egész életen át folytatni kell a rohamok teljes kontrollálása érdekében. A kolchicin hatékonyan megelőzi a legtöbb FMF-hez kapcsolódó szerositis fellángolását; ha a maximális kolchicin-adagot szedő betegnél továbbra is gyakoriak a fellángolások, akkor kolchicin-rezisztensnek tekintik, és biológiai szerek (például IL-1-gátlók) alkalmazását javasolják. A gyermekreumatológusok gyakran közösen kezelik ezeket az eseteket, és gyakran alkalmaznak olyan szereket, mint az anakinra vagy a kanakinumab, hogy elnyomják az autoinflammatorikus folyamatot a kolchicinra nem reagáló betegeknél.

Eljárásalapú kezelés: A jelentős folyadékgyülemmal járó pleuritis kórházi kezelése gyakran jár eljárásokkal. Már említettük a mellkasi drén behelyezését a folyadék elvezetésére; egy másik módszer a terápiás thoracentesis, amely enyhíti a tüneteket, ha a folyadékgyülem légzési problémákat okoz. Már néhány száz milliliter folyadék eltávolítása is jelentősen javíthatja a gyermek légzését. Lokulált empyema esetén a VATS műtét lehetővé teszi a sebészek számára, hogy felbontsák a zsebeket és lehámozzák a korlátozó fibrint (decortication), ami gyorsíthatja a gyógyulást. A VATS és a mellkasi drén behelyezésének időzítése vitatott, de mindkettő célja a normális tüdőfunkció helyreállítása. Ha a gyermeknek kicsi, szövődménymentes folyadékgyülem van, az invazív drénezés nélkül is kezelhető, mivel a szervezet a fertőzés kezelése után újra felszívja a folyadékot; azonban szoros megfigyelés szükséges, hogy ne romoljon az állapota.

Megfigyelés és szövődmények: A pleurális folyadékgyülem felszívódásával figyelemmel kell kísérni a gyermek légzési állapotát és lázmintázatát. Az ultrahangos vagy röntgenes kontrollvizsgálatokkal ellenőrizhető, hogy a folyadék mennyisége csökken-e. A nem megfelelően kezelt empyema lehetséges szövődménye a fibrothorax (a tüdőt körülvevő hegszövet), amely hosszú távú korlátozottságot okozhat – a megfelelő időben végzett beavatkozás segít megelőzni ezt. Egy másik szövődmény a szepszis, ha az empyema nem kerül ellenőrzés alá, bár a modern sorozatokban a gyermekgyógyászati empyema prognózisa megfelelő terápiával általában jó. A nagy folyadékgyülemek részleges tüdőösszeesést (atelektázist) okozhatnak, amely a folyadék eltávolítása után javul. A pericarditis-szel ellentétben a gyermekgyógyászatban a visszatérő pleuritis ritka, kivéve az autoinflammatorikus betegségek vagy a kontrollálatlan reumás betegségek esetén. Ezért a megelőzés főként a kiváltó betegség kezelését jelenti (pl. FMF kezelése kolchicinnel, lupus remisszióban tartása fenntartó gyógyszerekkel).

Ismétlődő pericarditis: különleges szempontok

A visszatérő pericarditis (RP) jellemzője a pericardialis gyulladás visszatérése az akut pericarditis első epizódját követő legalább 4-6 hetes tünetmentes időszak után. Gyermekeknél és serdülőknél a visszatérő pericarditis jelentős klinikai kihívást jelent, mivel gyakran többszöri kórházi kezelést és jelentős morbiditást eredményez. A gyermekgyógyászatban jelentett visszatérési arányok egyes sorozatokban körülbelül 15% és 30% között mozognak, különösen akkor, ha az első epizódok idiopátiásak voltak vagy nem megfelelően kezelték őket. A gyermekeknél a visszatérő pericarditis oka általában idiopátiás vagy posztvirális (egy multicentrikus kohorszban körülbelül 89%). Kisebb részük specifikus okokra vezethető vissza, mint például a posztkardiotómia szindróma (körülbelül 9%) vagy a periodikus láz szindrómák (pl. FMF, kevesebb mint 1%). Még akkor is, ha nem találnak nyilvánvaló okot, a kutatások azt mutatják, hogy sok idiopátiás eset immunmediált alapú – lényegében a kezdeti pericarditis epizód által kiváltott, téves irányú immunválasz. Ezt alátámasztják az idiopátiás visszatérő pericarditisben megemelkedett autoantitestek, valamint az a tény, hogy az RP előfordulhat ismert autoimmun betegségekben és autoinflammatorikus szindrómákban. A gyermekeknél a kiújulás kockázati tényezői közé tartozik a magas kezdeti gyulladásos terhelés (CRP ≥125 mg/l, ESR ≥50 mm/h), a kortikoszteroidok alkalmazása az akut fázisban, valamint az első epizód nem vírusos vagy nem idiopátiás oka. Különösen fontos, hogy a kortikoszteroidok korai alkalmazása magasabb visszaesési arányokkal jár, ezért a szteroidok kezdeti elkerülése (kivéve, ha az feltétlenül szükséges) a kiújulás csökkentésének egyik stratégiája.

Klinikai megközelítés: A visszatérő pericarditisben szenvedő gyermekek tünetei gyakran hasonlóak az első epizódhoz (mellkasi fájdalom, láz, pericardialis súrlódás stb.), bár néha a fájdalom kevésbé intenzív lehet, ha már átestek ezen korábban és megelőző kezelésben részesültek. Minden visszaesés értékelésének tartalmaznia kell egy echokardiográfiát (a folyadékgyülem és a szívizom működésének ellenőrzése érdekében) és laboratóriumi vizsgálatokat a gyulladás értékelése érdekében. Fontos továbbá a differenciáldiagnózis újragondolása a visszaesés esetén – például volt-e olyan alapbetegség, amelyet nem vettek észre? Az autoimmun markerek vagy időszakos láz tüneteinek kivizsgálása indokolt a visszaeső esetekben. Ha a gyermek nem tartotta be a kolchicin vagy az NSAID-kezelés fokozatos leállítása előírásait, ez magyarázhatja a visszaesést, ezért a beteg együttműködését felül kell vizsgálni.

A visszatérő pericarditis kezelése gyulladáscsökkentő kezelésen és a további epizódok megelőzésére irányuló stratégiákon alapul. A gyermekgyógyászatra adaptált felnőtt kardiológiai irányelvek alapján az akut visszaesést NSAID-okkal (hosszabb ideig tartó fokozatos csökkentéssel) és kolchicinnel kezelik hosszabb ideig. Első visszaesés esetén a kolchicin leginkább ajánlott kúrája legalább 6 hónap (szemben az első epizód 3 hónapos kúrájával). Sok gyermekgyógyász szakorvos a remisszió fenntartása érdekében 6–12 hónapig vagy annál hosszabb ideig folytatja a kolchicin adagolását. Az NSAID-okat (pl. ibuprofen vagy indometacin) a tünetek megszűnéséig és a CRP-szint normalizálódásáig kell adagolni, majd több héten át fokozatosan csökkenteni. Az ismétlődések idején a tünetek kiváltásának megelőzése érdekében fokozni kell a testmozgás korlátozását – teljes gyógyulásig nem szabad sportolni vagy megterhelő tevékenységet végezni.

Ha a gyermek korábban nem szedett kolchicint, akkor a visszaeséskor el kell kezdeni a kezelést (feltéve, hogy a gyermek életkora meghaladja a 2 évet). A kolchicin rendkívül hatékony a további visszaesések csökkentésében: egy gyermekgyógyászati kohorszban kimutatták, hogy a kolchicin alkalmazása jelentősen csökkentette a visszaesések arányát (átlagosan 3,7-ről 1,4 epizódra évente). A kortikoszteroidok alkalmazása visszatérő pericarditis esetén kétélű fegyver lehet. Az alacsony dózisú szteroidok segíthetnek a súlyos fellángolások kontrollálásában, különösen akkor, ha a nem szteroid gyulladáscsökkentők hatástalanok vagy ellenjavalltak, de a szteroidok gyakran függőséghez vezetnek (a tünetek visszatérnek a dózis csökkentésekor). Az irányelvek azt javasolják, hogy a kortikoszteroidokat tartalékolják azoknak a refrakter eseteknek, amelyek nem reagálnak a nem szteroid gyulladáscsökkentőkre és a kolchicinra, vagy ha van konkrét indikáció (pl. RP reumatológiai betegség részeként). Ha alkalmazzák, a dózist a lehető legalacsonyabb szinten kell tartani (pl. prednizon ~0,5 mg/kg/nap, ahelyett, hogy nagyon magas dózisokat adnának idiopátiás RP esetén), és a fellángolások megelőzése érdekében hónapok alatt nagyon lassan kell csökkenteni. Egyes protokollok intravénás immunglobulint (IVIG) alkalmaznak a szteroidfüggő visszatérő pericarditisben a szteroidokról való leszokás megkönnyítésére; gyermekgyógyászati esetsorozatokban beszámoltak arról, hogy az IVIG remissziót vagy szteroidmegtakarítást eredményezett nehéz esetekben, bár a bizonyítékok továbbra is korlátozottak.

Új terápiák: A nehéz, visszatérő pericarditis kezelésében jelentős előrelépést jelent az interleukin-1 (IL-1) inhibitorok alkalmazása, ami tükrözi a sok esetben megfigyelhető autoinflammatorikus jelleget. Az anakinra, egy rekombináns IL-1 receptor antagonista, amelyet napi szubkután injekcióval adnak be, rendkívüli hatékonyságot mutatott szteroidfüggő vagy refrakter RP-ben szenvedő gyermekeknél. Gyermekgyógyászati betegeken végzett tanulmányok és esettanulmányok sorozata azt mutatja, hogy az anakinra gyors tünetcsökkenést eredményezhet, és lehetővé teszi a kortikoszteroidok és más gyógyszerek adagjának csökkentését. Egy multicentrikus tanulmányban az anakinra hozzáadása a visszatérő pericarditisben szenvedő gyermekek kohorszában a visszatérési arányt évi 4,3-ról 0,1-re csökkentette. A tipikus gyermekgyógyászati adag napi 1-2 mg/kg szubkután. Sok gyermek 6-12 hónapig vagy annál hosszabb ideig szedi az anakinrát; körülbelül 40%uknál a gyógyszer abbahagyása után fellángolások jelentkezhetnek, de a terápia újrakezdése után gyakran újra reagálnak a kezelésre. Egy másik IL-1 blokkoló, a canakinumab (havonta adagolva) is alkalmazásra került visszatérő pericarditisz esetekben – egyes betegeknél, különösen azoknál, akik nem tolerálták a napi injekciókat, sikerről számoltak be, bár néhány gyermeknél az anakinráról canakinumabra való áttérés után visszatértek a tünetek. 2021-től az IL-1 csapdát (rilonacept) az FDA még a felnőtteknél előforduló visszatérő pericarditisz kezelésére is jóváhagyta, aláhúzva az IL-1 szerepét ebben a betegségben; bár a rilonacept gyermekgyógyászati alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak, ezek a biológiai gyógyszerek valószínűleg standard kezelési lehetőségekké válnak a refrakter esetekben. Más immunszuppresszív szerekkel is kísérleteztek: az azatioprin, a metotrexát vagy a mikofenolát szteroid-megtakarító szerként adható hozzá a visszatérő pericarditisz kezeléséhez, különösen ha alapbetegségként autoimmun rendellenesség áll fenn. Ezeket krónikus esetekben alkalmazzák a remisszió fenntartásának elősegítésére.

Sebészeti beavatkozás: Azoknál a ritka esetekben, amikor a gyógyszeres kezeléssel nem lehet gyógyítani a folyamatos pericarditiszben szenvedő gyermekeket, a pericardiectomia (a pericardium nagy részének sebészi eltávolítása) az utolsó lehetőség. Esettanulmányok szerint a refrakter pericarditiszben a pericardiectomia a betegek körülbelül 80–90%-ánál gyógyíthatja a betegséget, de a műtét kockázatokkal jár (gyermekeknél ez egy nagy műtét, amelyet gyakran elhalasztanak, ha nem feltétlenül szükséges).

Pszichoszociális támogatás: Az ismétlődő pericarditis nagy hatással lehet a gyermek életminőségére, ismétlődő fájdalomrohamokat, kórházi tartózkodást és iskolából való hiányzást okozva. Hasznos lehet egy multidiszciplináris megközelítés: szükség szerint kardiológusok, reumatológusok és fájdalomkezelő szakemberek bevonásával. A családokat tájékoztatni kell arról, hogy a modern kezelésekkel a legtöbb gyermek végül remisszióba kerül, bár ez időbe telik és a terápia következetes betartását igényli. Hangsúlyozni kell a gyógyszeres kezelés betartásának fontosságát, különösen a megelőző hatású kolchicin esetében. Serdülőkorú betegek esetében a hosszú távú NSAID-használattal vagy a szteroidok mellékhatásaival kapcsolatos aggályok kezelése elengedhetetlen a betegek együttműködésének elnyeréséhez.

Következtetés

A gyermekeknél előforduló pericarditis és pleuritis kórházi kezelése gondos, életkor-specifikus megközelítést igényel, amely foglalkozik a közvetlen kockázatokkal és az alapvető okokkal. A fertőző okokat (a vírusosoktól a gennyes bakteriális etiológiákig) azonnal azonosítani és kezelni kell – például az empyema vagy a gennyes pericarditis esetén az antibiotikumok és a drénezés életmentő lehet. Az autoimmun és autoinflammatorikus okok gyulladáscsökkentő terápiát (NSAID-ok, kolchicin) és gyakran immunmodulációt (kortikoszteroidok vagy biológiai szerek) igényelnek a kontroll elérése érdekében. A kórházi kezelés során fontos szempontok közé tartozik a komplikációk, például a szívtamponád vagy a légzési zavarok éber figyelemmel kísérése, a beavatkozások irányításához megfelelő képalkotó eljárások (echokardiográfia, ultrahang) alkalmazása, valamint komplex esetekben szubszpecialisták (kardiológia, reumatológia, fertőző betegségek, kardiotorakális sebészet) bevonása. A jelenlegi irányelvek és bizonyítékok egyöntetűen támogatják a NSAID-ok alkalmazását első vonalbeli kezelésként a pericardialis és pleurális gyulladás esetén, a kolchicin pedig hatékony kiegészítő kezelésként szolgál a pericarditiszben a kiújulás megelőzésére. A gyermekgyógyászati gyakorlat gyakran tükrözi a felnőttekre vonatkozó ajánlásokat, bár különös óvatossággal kell eljárni az aszpirinhoz hasonló terápiák alkalmazásakor, és figyelmet kell fordítani a fejlődési különbségekre a tünetek megjelenésében. Az ismétlődő pericarditis esetén az IL-1 inhibitorokig fokozatosan emelkedő lépcsőzetes megközelítés jelentősen javította az eredményeket, és a korábban elhúzódó betegséget a legtöbb beteg számára kezelhető állapotgá alakította. A alapos diagnosztikai vizsgálatok és az irányelveken alapuló kezelési stratégiák kombinálásával a gyermekorvosok és a gyermekreumatológusok hatékonyan kezelhetik a pericarditis vagy pleuritis miatt kórházba került gyermekeket, biztosítva a tünetek enyhítését és minimalizálva a hosszú távú szövődményeket.