Pedijedrički moždani udar: Procjena i diferencijalna dijagnoza

Pregled dječjeg moždanog udara

Pediijski moždani udar je rijedak, ali ozbiljan uzrok neuroloških problema i smrti u djece. Općenito se dijeli na arterijski ishemijski moždani udar (AIS), hemoragični moždani udar (HS) i cerebralnu sinovenoznu (vensku) trombozu (CSVT). Stopa arterijske ishemijske moždane kapilice (AIS) u djetinjstvu iznosi oko 2–3 na 100.000 u ranom djetinjstvu, a povećava se na 8–13 na 100.000 u kasnijem djetinjstvu. Neonatalne moždane kapilice, koje se javljaju unutar prvih 28 dana života, još su češće – oko 1 na 4.000 živorođenih. Moždani udar spada među 10 vodećih uzroka smrti u djece, s najvišim stopama tijekom prve godine života. Ishodi su često teški, s mortalitetom od oko 5–10 %, a više od polovice preživjelih ima dugoročne neurološke probleme. Stopa recidiva iznosi otprilike 10–20 %. Ove brojke ističu da, iako je pedijatrijski moždani udar rijedak, zahtijeva brzo prepoznavanje i pravilnu procjenu.

Ishemijski moždani udari nastaju zbog začepljenja arterija (AIS) ili venske tromboze (CSVT), što dovodi do moždanog infarkta. Hemoragični moždani udari događaju se zbog krvarenja u mozak ili oko njega (intracerebralno ili subarahnoidno krvarenje). Kod djece, AIS čini nešto više od polovice svih moždanih udara. Važno je napomenuti da uobičajeni čimbenici rizika kod odraslih, kao što su ateroskleroza i hipertenzija, obično nisu prisutni kod djece. Umjesto toga, moždani udari u pedijatriji općenito su posljedica mješavine jedinstvenih uzroka, pri čemu više od tri četvrtine djece ima barem jedan prepoznatljiv čimbenik rizika, često i više njih. Neonatalni moždani udari često su povezani s perinatalnim i majčinskim čimbenicima – kao što su trombi na placenti, trauma pri rođenju ili majčina hiperkoagulabilnost – kao i s stanjima poput dehidracije, sepsa ili urođenih srčanih mana. Nasuprot tome, moždani udari kod starije dojenčadi i djece često su povezani s cerebralnim arteriopatijama i srčanim izvorima embolija, pri čemu svaka od tih kategorija čini oko 20–50 % moždanih udara u djetinjstvu (AIS) u razvijenim zemljama. Druge značajne kategorije rizika uključuju hematološke poremećaje, infekcije i sistemska stanja, kako je opisano u nastavku.

Klinička slika i dobne varijacije

Klinički znakovi moždanog udara u djece mogu biti suptilni i razlikovati se ovisno o dobi. Fokalni neurološki deficit, kao što su hemipareza ili opuštanje lica, klasični su znakovi, ali se najpouzdanije uočavaju kod starije djece i tinejdžera. Kod mlađe djece simptomi su često nespecifični. Napadaji pri nastanku moždanog udara česti su u pedijatriji, javljaju se u do otprilike 50 % moždanih udara u djetinjstvu (i ishemijskih i hemoragičnih) – što je znatno viša stopa nego kod odraslih. Neonatalni moždani udari obično se manifestiraju napadajima (fokalnim ili generaliziranim) i znacima encefalopatije, kao što su letargija, razdražljivost, loše hranjenje ili apneja, dok se fokalna slabost uočava u manje od 25 % novorođenčadi. Dojenčad i malu djecu mogu slično pokazivati nespecifične znakove poput pretjerane pospanosti, razdražljivosti, povraćanja ili čak slike slične sepsi. Rana sklonost jednoj ruci ili razvojno kašnjenje mogu biti prvi znak perinatalnog moždanog udara koji će se kasnije dijagnosticirati. S druge strane, starija djeca češće se javljaju s iznenadnom, odrasloj osobi sličnom slikom, uključujući iznenadnu hemiparezu, spušteni kut lica, poremećaje govora ili vida, ataksiju ili druge žarišne izostanke. Glavobolja, osobito u slučajevima hemoragičnog moždanog udara ili cerebralne sinusne venske tromboze (CSVT), i promijenjeno mentalno stanje mogu se javiti u bilo kojoj dobi, često uz žarišne znakove. Važno je napomenuti da djeca – osobito ona s arteropatijama – mogu iskusiti promjenjive ili prolazne poremećaje, slične epizodama prolaznog ishemijskog napada (PIN) koje se povuku unutar nekoliko sati, što bi trebalo potaknuti sumnju na temeljni vaskularni uzrok.

Prepoznavanje moždanog udara u djece je teško jer je rijedak i može nalikovati drugim stanjima. Treba uzeti u obzir stanja koja oponašaju moždani udar, kao što su složene migrene, epileptična postiktalna paraliza (Toddova paraliza), encefalitis/meningitis, tumori na mozgu, metaboličke encefalopatije (npr. MELAS) ili čak konverzni poremećaji. Međutim, iznenadni početak žarišnog neurološkog deficita u djeteta treba smatrati moždanim udarom sve dok se ne dokaže suprotno. Zdravstveni djelatnici moraju biti iznimno oprezni i brzo pristupiti dijagnostičkom testiranju kada se suoče s akutnim neurološkim simptomima kod djeteta.

Sveobuhvatna diferencijalna dijagnoza dječjeg moždanog udara

Dječji moždani udar ima širok raspon potencijalnih uzroka, uključujući mnoge koji su neuobičajeni kod moždanog udara u odraslih. Ti se uzroci mogu grupirati u glavne kategorije koje se često preklapaju. Oko 50–80 % djece s akutnim ishemijskim moždanim udarom (AIS) ima barem jedan čimbenik rizika, a 20–25 % ima više uzroka istovremeno. U nastavku je pregled ključnih etioloških skupina i stanja.

●  Cerebralne arteriopatije: Arteriopatije su vodeći uzrok dječjeg AIS-a, identificirane u do polovice slučajeva. Ova skupina uključuje sve strukturne ili upalne abnormalnosti arterija. Uobičajeni podtipovi su:

○  Fokalna cerebralna arteriopatija (FCA) u djetinjstvu je akutno, često prolazno jednostrano suženje cerebralne arterije, obično nakon infekcije. Važno je napomenuti da je arteriopatija nakon varičele dobro poznat okidač: infekcija virusom varičela-zoster povezana je s FCA, a vaskulopatija povezana s varičelom čini otprilike 30 % slučajeva arterijske ishemijske moždane kap u djetinjstvu (AIS). Djeca koja su preboljela moždani udar otprilike 18 puta češće su imala ovčje boginje u prethodnih devet mjeseci u usporedbi s kontrolnom skupinom. FCA je jedan od najčešćih uzroka arterijske ishemijske moždane kapilice (AIS) u djetinjstvu, vjerojatno zbog upale stijenke arterije nakon infekcija poput VZV-a i enterovirusa.

○  Moyamoya bolest je kronična, idiopatska arterijopatija koju karakteriziraju progresivne bilateralne intrakranijske arterijske okluzije i razvoj kolateralnih “moyamoya” žila. Moyamoya može biti primarna ili povezana s stanjima poput Downova sindroma ili prethodnog zračenja lubanje (naziva se Moyamoya sindrom). To je vodeći uzrok moždanog udara u određenim etničkim skupinama, kao što su istočnoazijska djeca.

○  Vaskulitis: I primarni vaskulitis središnjeg živčanog sustava (ograničen na moždane žile) i sekundarni vaskulitis uzrokovan sistemskim upalnim bolestima mogu dovesti do moždanog udara u djece. Primarna angiopatija središnjeg živčanog sustava (PACNS) u djece je rijetka, ali se manifestira ponavljajućim ili progresivnim neurološkim deficitima i zahtijeva specijaliziranu procjenu. Sekundarni vaskulitički sindromi uključuju dječju poliarteritis nodosa, Takayasu arteritis (arteritis velikih krvnih žila koja može zahvatiti velike žile i moždane arterije) i cerebralni vaskulitis u stanjima kao što su granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova bolest) ili juvenilni temporalni (velikostanični) arteritis (iznimno rijedak u djece). Ovi se poremećaji često manifestiraju multifokalnim moždanim udarima i sistemskim znacima upale. Na primjer, djeca s sistemskim lupus eritematosusom (SLE) ili vaskulitisom povezanom s antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima (ANCA) mogu razviti vaskulitis središnjeg živčanog sustava i moždane udare, ponekad s višestrukim infarktima u različitim fazama.

○  Arterijska disekcija: Cerviko-cerebralna disekcija arterije (razdvajanje stijenke arterije, često uzrokovano traumom) nedovoljno je prepoznat uzrok moždanog udara u djece, osobito u karotidnim ili vertebralnim arterijama. Čak i manja trauma (kao što su sportske ozljede ili nagla pokretanja vratom) može potaknuti disekciju. Dizekciju treba posumnjati ako postoji povijest boli u vratu ili traume; može dovesti do AIS-a, osobito u stražnjoj cirkulaciji (na primjer, lateralni medularni/Wallenbergov sindrom kod dizekcije vertebralne arterije).

○  Neupalne arteriopatije uključuju fibromuskularnu displaziju (FMD), rijedak uzrok arterijskih stenoza koje uglavnom zahvaćaju bubrežne i karotidne arterije, te idiopatsku žarišnu stenozu. Postoje i sindromi genetskih arteriopatija: na primjer, mutacije gena ACTA2 (koje uzrokuju bolest alfa-aktina glatkih mišića) mogu dovesti do rane cerebralne arteriopatije; Sindrom PHACE (koji se odlikuje infantilnim hemangiomom s cerebrovaskularnim anomalijama) uključuje arterijsku displaziju; a nedostatak ADA2 (uzrokovan mutacijom CECR1) dovodi do vaskulopatije s ponavljajućim moždanim udarima i sustavnim značajkama. Iako su rijetki, ovi se poremećaji trebaju uzeti u obzir ako se moždani udari javljaju uz sustavne značajke, kao što su karakteristike sindroma PHACE ili znakovi nedostatka ADA2 poput retikularne purpure s moždanim udarima.

Zaključak: Ako je potvrđen arterijski infarkt, ključno je procijeniti postoje li arteriopatije pomoću vaskularnog snimanja. Arteriopatije ne samo da uzrokuju početni moždani udar, već i značajno povećavaju rizik od ponovne pojave.

●  Kardiembolički izvori: Srčana stanja čine značajan dio moždanih udara u pedijatriji. Kardiembolički ishemijski moždani udar (KIMU) posebno je čest u novorođenčadi i male djece s postojećom srčanom bolešću. U nekim studijama, srčane bolesti čine čak ~30 % moždanih udara u djetinjstvu. Važne stvari koje treba uzeti u obzir uključuju:

○  Kongenitalna srčana mana (KSM): Djeca s kompleksnim KSM-om — osobito s cijanotičnim srčanim manama, onima s desno-lijevim šantovima ili pacijenti nakon operacije srca — imaju visok rizik od moždanog udara. Turbulentni protok ili šantiranje mogu dovesti do tromboze ili paradoksalne embolije. Na primjer, fiziologija jednog komore ili Fontan cirkulacije nose značajan rizik od moždanog udara.

○  Kardiotrombi ili kardiemboli: Stanja poput kardiomiopatija s niskim udjelom ejekcije, ventrikularnih aneurizmi, akinetičkih segmenata i protetskih zalistaka mogu dovesti do stvaranja ugruška koji se embolizira u moždane arterije. Aritmije poput atrijske fibrilacije ili flatera, koje su rijetke kod djece izvan postoperativnih slučajeva, i miokarditis također mogu predstavljati rizik od embolije.

○  Infektivni endokarditis: Septički emboli iz bakterijskog endokarditisa mogu dovesti do ishemijskog moždanog udara ili mikotičnih aneurizmi, što može uzrokovati hemoragični moždani udar. Svako dijete s moždanim udarom i groznicom ili urođenom srčanom manom treba biti pregledano na endokarditis (npr. ehokardiografijom i krvnim kulturama).

○  Ostali srčani izvori: Prijavljeno je da srčani tumori poput atrijskog miksoma (vrlo rijetki u pedijatriji) uzrokuju embolijske moždane udare. Osim toga, paradoksalna embolija kroz patentni foramen ovale (PFO) mogla bi biti mehanizam (posebno kod adolescenata), iako je kod djece PFO često slučajna nalaz.

Kod sve djece s nepojašnjenim AIS-om potrebna je sveobuhvatna kardiološka procjena, jer mogu postojati tihi kardiembolički uzroci čak i bez poznate srčane bolesti.

●  Hematološki poremećaji: Poremećaji krvi mogu dovesti do moždanog udara utječući na zgrušavanje ili viskoznost krvi. Najistaknutiji je srpasta anemija (SCD), hemoglobopatija koja značajno povećava rizik od moždanog udara. SCD je glavni uzrok AIS-a u afričkim i određenim mediteranskim pedijatrijskim populacijama. Srpaste crvene krvne stanice uzrokuju vazookluziju i oštećenje unutarnje obloge krvnih žila; moždani udari kod pacijenata sa SCD-om često zahvaćaju velike intrakranijske arterije (što ponekad dovodi do Moyamoya vaskulopatije). Djeca sa SCD-om trebaju specijalizirano skrining ispitivanje za moždani udar pomoću transkranijskog Dopplera i preventivne transfuzije kako bi se smanjio rizik. Ostali hematološki čimbenici uključuju:

○  Trombofilija (protrombotična stanja): Nasljedni ili stečeni poremećaji zgrušavanja mogu povećati rizik od arterijskih i venskih moždanih udara. Nasljedne trombofilije poput mutacije faktora V Leiden, mutacije protrombina G20210A, nedostatka proteina C ili S, nedostatka antitrombina III, hiperhomocisteinemije (npr. zbog mutacije MTHFR) i povišenog lipoproteina(a) povezane su s dječjim moždanim udarom. Stečena protrombotična stanja poput antifosfolipidnog sindroma (APS), koji se često javlja kod pacijenata s lupusom, također dovode do arterijskih i venskih tromboza. Važno je napomenuti da ove trombofilije rijetko same po sebi uzrokuju moždani udar, ali mogu povećati rizik kada su u kombinaciji s drugim čimbenicima. Ipak, ispitivanje trombofilije obično je dio procjene moždanog udara u djece, osim ako se ne utvrdi jasan alternativni uzrok.

○  Policitemija ili teška anemija: Novorođenčad s policitemijom (kao što su dojenčad majki oboljelih od dijabetesa) imaju usporen cerebralni protok krvi i povećan rizik od sinovenozne tromboze. Anemija uzrokovana nedostatkom željeza povezana je s većim rizikom od CSVT-a u djece, moguće zbog reaktivne trombocitoze. Trombocitoza bilo kojeg uzroka teoretski bi mogla povećati rizik od moždanog udara. Suprotno tome, trombocitopenija ili koagulopatije (kao što je hemofilija) češće dovode do hemoragične moždane udare zbog krvarenja.

○  Onkološka stanja: Djeca s leukemijom, osobito akutnom limfoblastnom leukemijom, mogu razviti moždani udar zbog hiperkoagulabilnosti uzrokovane bolešću i kemoterapijom (na primjer, L-asparaginaza inducira nedostatak antitrombina). Transplantacije koštane srži i drugi tretmani protiv raka također nose trombozu rizik. Osim toga, hemofagocitna limfohistiocitoza (HLH), trombotičke mikroangiopatije (HUS/TTP) i drugi hematološki poremećaji prepoznati su kao uzroci moždanog udara u nekim pedijatrijskim serijama. Ti slučajevi obično uključuju vrlo bolesnu djecu kod kojih je moždani udar jedna od više komplikacija.

●  Infektivni i postinfektivni uzroci: Infekcija može izazvati moždani udar različitim mehanizmima, kao što su vaskulitis, embolija ili stanje hiperkoagulabilnosti. Kao što je navedeno, varičela (ovčije boginje) glavni je postinfekcijski uzrok arterijopatije i AIS-a. Bakterijski meningitis (npr. pneumokokni meningitis) često dovodi do cerebralnih infarkta putem upale i suženja cerebralnih arterija, osobito bazalnih cerebralnih arterija. Na primjer, okluzivni vaskulitis kod tuberkuloznog meningitisa poznat je po tome što uzrokuje moždane udare u bazalnim ganglijima. Virusni encefalitisi (kao što su enterovirusni i herpesvirusni) također mogu izazvati moždani udar putem imunološki posredovane vaskulopatije. Infekcije glave i vrata dobro su utvrđen rizik za CSVT: teška otitis media ili mastoiditis mogu uzrokovati trombozu lateralnih sinusa.

●  Nasuprot tome, sinusitis ili duboki apsces vrata može dovesti do tromboze kavernoznih ili sagitalnih sinusa. Septičke tromboze mogu se javiti kod bakteremije, kao što je Lemierreov sindrom, koji je uzrokovan fusobakterijskom infekcijom i dovodi do tromboze jugularne vene i septičkih embola. Endokarditis, kao što je spomenuto, može uzrokovati septičke embolijske moždane udare. Osim toga, povezani su i sustavni virusi poput HIV-a ili COVID-19 s moždanim udarima kod djece putem vaskulitičkih ili koagulopatskih mehanizama. Na primjer, hiperinflamatorna stanja poput multisustavnog upalnog sindroma kod djece (MIS-C) nakon COVID-19 mogu dovesti do tromboznih komplikacija, uključujući moždani udar, iako je to rijetko. Post-streptokokni imunološki sindromi (npr. cerebralni vaskulitis nakon infekcije streptokokom skupine A) i bolest od mačje ogrebotine (Bartonella) rijetki su uzroci vaskulitisa CNS-a ili moždanog udara. Kod svakog djeteta s moždanim udarom, nedavna infekcija – osobito ospice ili značajna infekcija glave ili vrata – trebala bi potaknuti procjenu na postinfekcijsku arterijopatiju ili septičku trombozu.

●  Autoimune i sistemske upalne bolesti: Razne autoimune bolesti mogu zahvatiti krvne žile središnjeg živčanog sustava ili dovesti do protrombotičnih stanja koja rezultiraju moždanim udarom. Prethodno smo spomenuli lupus i primarne sistemske vaskulitide; druga značajna stanja uključuju:

○  Antifosfolipidni sindrom (APS): APS može biti primarni ili sekundarni (obično povezan s SLE) i karakteriziraju ga arterijske i venske tromboze koje su posljedica protutijela usmjerenih protiv fosfolipidno-proteinskih kompleksa. Djeca s APS-om mogu imati moždane udare, često višestruke ili ponovljene. Testiranje na antifosfolipidna antitijela (lupusni antikoagulans, anticardiolipin, β2-glikoprotein) posebno se preporučuje kod tinejdžerskih pacijenata s moždanim udarom ili onih koji pokazuju druge autoimune značajke.

○  Sistemski lupus eritematozus (SLE): Osim APS-a, lupus može dovesti do moždanog udara putem vaskulitisa imunoloških kompleksa ili kardiogenih izvora (Libman-Sacksov endokarditis). Djeca s lupusom i akutnim neurološkim promjenama trebaju se procijeniti na moždani udar, zajedno s drugim neuropsihijatrijskim manifestacijama lupusa. Visoke doze steroida i imunosupresivi često se koriste za liječenje vaskulitisa središnjeg živčanog sustava povezanog s lupusom.

○  Ostale kolagenovaskularne bolesti: juvenilna dermatomiozitis, sarkoidoza ili Sjögrenov sindrom ponekad uzrokuju vaskulopatiju središnjeg živčanog sustava. Behçetova bolest, vaskulitički poremećaj, može dovesti do tromboza duralnih sinusa ili arterijskih aneurizmi te bi se trebala uzeti u obzir, osobito kod djece bliskoistočnog ili azijskog podrijetla koja se javljaju s CSVT-om i anamnezom oralnih/genitalnih čireva ili uveitisa.

○  Upalne bolesti crijeva (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis) još su jedan sustavni poremećaj povezan s hiperkoagulabilnošću i moždanim udarom u adolescenata.

Sveukupno, svako sistemsko upalno stanje povećava rizik od moždanog udara ako se razviju neurološki simptomi. Nagovještaji poput sistemskog osipa, artritisa ili zahvaćenosti organa trebali bi potaknuti reumatološku procjenu.

●  Metabolički i genetski poremećaji: Mali, ali važan podskup moždanih udara u djece posljedica je urođenih metaboličkih pogrešaka ili genetskih sindroma koji utječu na moždane žile ili opskrbu energijom. Oni se često manifestiraju kao epizode slične moždanom udaru i možda ne slijede tipična vaskularna područja. Mitohondrijalni poremećaji, kao što je MELAS (mitohondrijalna encefalopatija s laktatnom acidozom i epizodama sličnima moždanom udaru), uzrokuju ponavljajuće epizode slične moždanom udaru koje često pokreće metabolički stres; obično imaju i druge značajke poput niskog rasta, laktatne acidoze, miopatije i napadaja. Uzmite u obzir nasljedne metaboličke bolesti poput poremećaja ciklusa uree, organskih acidemija (propionska, metilmalonska acidurija itd.), homocistinurije (koja povećava rizik od arterijskih i venskih ugrušaka te se često javlja s dislokacijom leće i marfanoidnim izgledom) i Fabryjeve bolesti (X-vezani lizosomalni poremećaj koji uzrokuje moždane udare, bubrežne bolesti i angiokeratome u adolescenciji). Neki od ovih stanja manifestiraju se difuznim ili bilateralnim infarktima koji ne prate arterijsko područje – na primjer, metabolički moždani udari mogu istovremeno zahvatiti sivu tvar u obje hemisfere ili češće stražnju cirkulaciju, što budi sumnju na temeljni metabolički uzrok. Kada se sumnja na metabolički poremećaj – osobito ako su prisutni znakovi poput zaostatka u razvoju, hipotenzije, dismorfnih crta ili zahvaćenosti više organa – treba provesti odgovarajuću metaboličku obradu. To može uključivati određivanje koncentracije laktata, amonijaka, aminokiselina, organskih kiselina u urinu, profila acilkarnitina i genetsko testiranje. Genetski sindromi poput trizomije 21 (Downov sindrom) i neurofibromatoze tipa 1 također su povezani s Moyamoya sindromom i moždanim udarom. Mutacije COL4A1 mogu uzrokovati nasljedne moždane udare malih krvnih žila s infantilnom hemiparezom, a CADASIL (mutacija NOTCH3) dovodi do moždanih udara u mladih odraslih osoba – iznimno rijetko se manifestira u adolescenciji. Ova stanja su rijetka, ali obiteljska povijest moždanih udara ili srodstvo može opravdati genetsko savjetovanje.

Napomena: Važno je zapamtiti da mnoga djeca imaju više čimbenika rizika koji djeluju zajedno. Na primjer, dijete s manjim ozljedom glave možda će doživjeti moždani udar samo ako također ima temeljnu blagu hiperkoagulabilnost ili arterijsku abnormalnost. U jednoj međunarodnoj studiji, 77–79 % djece s moždanim udarom imalo je prepoznatljivo predispozicijsko stanje, a otprilike četvrtina imala je dva ili više čimbenika rizika istovremeno. Stoga se za većinu moždanih udara u dječjoj dobi preporučuje temeljita procjena svih relevantnih kategorija, osim ako nije očita jedna vrlo jasna uzročnost.

Dijagnostička obrada dječjeg moždanog udara

Procjena djeteta sa sumnjom na moždani udar treba se provesti hitno i paralelno s početnom stabilizacijom. Ključni elementi obrade uključuju neuroimaging radi potvrde i klasifikacije moždanog udara, kao i sveobuhvatan set pretraga za utvrđivanje temeljnog uzroka (uzroka). Nedavne smjernice za pedijatrijski moždani udar naglašavaju važnost brzog snimanja i ranog uključivanja specijalista. U nastavku je strukturirani pristup:

Neuroimaging

Snimanje mozga je najvažniji prioritet u svakoj procjeni moždanog udara kako bi se razlikovao ishemijski od hemoragičnog moždanog udara i usmjerio daljnji tretman. Izbor modaliteta snimanja može ovisiti o dostupnosti i stanju djeteta.

●  CT bez kontrasta (računalna tomografija): CT skeniranje glave najbrži je način otkrivanja intrakranijske hemoragije i često je prvi slikovni pregled koji se koristi u hitnim slučajevima. Kod djeteta s akutnim žarišnim deficitom bez traume, CT može brzo potvrditi hemoragični moždani udar, koji se prikazuje hiperdensno, ili ukazati na ishemijski moždani udar, koji može izgledati normalno ili pokazivati suptilne rane znakove u prvih nekoliko sati. Preporuka: Kod sumnje na hemoragični moždani udar obaviti hitni CT bez kontrasta. CT također može otkriti rane znakove velikog infarkta ili druga stanja poput tumora ili apscesa koja mogu oponašati moždani udar. Međutim, CT je manje osjetljiv na otkrivanje akutne ishemije u djece; normalan CT glave ne isključuje AIS.

●  MRI (magnetska rezonancija): MRI je zlatni standard za dijagnosticiranje ishemijskog moždanog udara u djece zbog svoje superiorne osjetljivosti. Diffusion-weighted MRI može otkriti cerebralni infarkt unutar nekoliko minuta od početka. Smjernica: Za sumnju na arterijski ishemijski moždani udar potrebno je hitno napraviti magnetsku rezonancu mozga s DWI (diffusion-weighted imaging) sekvencom, ako je dostupna. MR može potvrditi ishemijsku leziju i često odrediti starost infarkta (akutni naspram kroničnog) putem promjena u DWI i ADC. Također je neprocjenjiv za prepoznavanje mimika moždanog udara; na primjer, ako MR pokaže demijelinizacijske lezije umjesto vaskularnog uzorka, može se postaviti dijagnoza poput ADEM-a. MRI sekvence poput FLAIR-a i GRE/SWI-ja mogu dodatno otkriti prethodne moždane udare ili mikrokrvarenja. Nedostatak je što MRI kod male djece može zahtijevati sedaciju i nije odmah dostupan kao CT u svim centrima. Ako će se MRI odgoditi, prikladno je prvo napraviti CT. Mnogi protokoli preporučuju CT (s CT angiografijom) ako se MRI ne može obaviti unutar 30 minuta kod djeteta sa simptomima akutnog moždanog udara.

●  Vaskularno snimanje (MRA/CTA/DSA): Budući da je arterijopatija vrlo česta kod dječjeg moždanog udara, snimanje cerebralne vaskularne mreže je od ključne važnosti.

○  MRA (angiografija magnetskom rezonancom): MRA glave i vrata obično se izvodi uz MRI u protokolima za moždani udar. Neinvazivna je i često može otkriti abnormalnosti velikih i srednjih krvnih žila, kao što su okluzija, stenoza, Moyamoya kolaterali i disekcijski nabori ako se nalaze u vratu. Zapravo, utvrđeno je da MRA ima usporedivu točnost kao i konvencionalna angiografija za mnoge pedijatrijske vaskulopatije, osim možda za bolesti vrlo malih krvnih žila. Sva djeca s AIS-om trebala bi se podvrgnuti vaskularnom snimanju, bilo MRA-om ili CTA-om, kako bi se procijenili liječivi uzroci poput okluzije velikih krvnih žila ili disekcije. Preporučuje se MRA vrata ako se sumnja na disekciju vrata ili anomalije luka aorte.

○  CTA (CT angiografija): CTA se može brzo obaviti tijekom početne CT pretrage radi vizualizacije krvnih žila, uključujući aortni luk, vrat i moždane arterije. Korisna je ako MRI/MRA nisu odmah dostupni. Ponekad CTA jasnije prikazuje arterijske okluzije posteriorne cirkulacije od MRA zbog artefakata protoka. Međutim, uključuje izloženost zračenju i kontrastu. Uobičajeno, CT s kodom za moždani udar uključuje CTA glave i vrata kako se ne bi propustila okluzija velikih krvnih žila koja bi se mogla liječiti trombektomijom (kod starijeg djeteta).

○  DSA (digitalna subtrakcijska angiografija): Konvencionalna kateterna angiografija i dalje je zlatni standard za detaljno snimanje moždanih krvnih žila, osobito kod vaskulitisa malih žila ili kada neinvazivna ispitivanja nisu zaključna. DSA može otkriti suptilne vaskulitičke promjene, aneurizme ili disekcije koje nisu jasne na MRA/CTA. Također omogućuje intervencije (npr. revaskularizaciju, angioplastiku) ako je to potrebno. Nedostaci uključuju invazivnu prirodu i potrebu za sedacijom; obično je rezervirana za slučajeve u kojima su MRA/CTA nedovoljno informativni, a klinička sumnja na arterijopatiju i dalje je visoka, ili ako je planirana endovaskularna terapija.

○  MRV/CTV (venografija): Ako se sumnja na vensku trombozu (CSVT), primjerice kod djeteta s glavoboljom, papilemem ili promjenama mentalnog statusa koje su neproporcionalne žarišnim znacima, nužno je snimanje moždanih venskih sinusa. MR venografija (MRV) metoda je izbora za potvrdu CSVT-a i obično se izvodi s MR protokolom za moždani udar. MRV može otkriti odsutnost protoka u venskom sinusu ili kortikalnoj veni. CT venografija je alternativa ako MR nije dostupan. Kod novorođenčadi, ultrazvuk lubanje kroz fontanelu ponekad može ukazati na trombozu venskog sinusa otkrivanjem gustog ehogenog tromba u sinusu, no MR/MRV i dalje je ključan za potvrdu. Smjernica: MR snimanje mozga s MRV-om mozga i vrata (uključujući jugularne vene) preporučena je modalnost snimanja za dječju CSVT.

●  Ostale slikovne pretrage: Kod novorođenčadi, početni ultrazvuk lubanje može biti koristan alat za probir (npr. za otkrivanje krvarenja ili velikih infarkta) budući da je fontanela otvorena, ali obično je potreban naknadni MRI za preciznije određivanje ozljede. Ako se sumnja na arteriovensku malformaciju (AVM) ili aneurizmu kao uzrok hemoragične moždane udare, često je potrebna CTA ili DSA radi lociranja lezije i planiranja liječenja (MRI/MRA može propustiti male AVM-ove ili određene aneurizme). Kod djeteta sa sumnjom na moždani udar, ali s normalnim početnim nalazom magnetske rezonancije (MRI), ponavljanje pretrage nakon nekoliko dana može pokazati promjene u razvoju (posebno u slučajevima sumnje na vaskulitis). Također, transkranijalni dopler (TCD) ultrazvuk se obično ne koristi za akutnu dijagnozu, ali je važan kod SCD-a za probir i može otkriti okluziju velikih intrakranijalnih arterija uz krevet pacijenta ako je potrebno.

Početni laboratorijski nalazi

Dok se snimanje provodi (ili odmah nakon toga), treba započeti laboratorijsko ispitivanje kako bi se utvrdili uzroci i usmjerilo hitno liječenje. Osnovni laboratorijski pretrage u hitnim slučajevima uključuju:

●  Pun krvni nalaz (CBC) – za provjeru anemije (npr. kriza srpaste stanice, nedostatak željeza) ili polikemije te broj trombocita (trombocitopenija može ukazivati na rizik od krvarenja, dok ekstremna trombocitoza može biti znak mijeloproliferativnog poremećaja).

●  Serumski glukozu i elektrolite – kako bi se isključila hipoglikemija ili neravnoteža elektrolita koja može oponašati simptome moždanog udara i kako bi se upravljalo metaboličkim statusom.

●  Studije koagulacije (PT, aPTT) – za otkrivanje neprepoznatih koagulopatija (npr. hemofilije, DIC), osobito kod hemoragičnog moždanog udara, i kao osnovna vrijednost prije bilo kakve trombolitičke terapije. Ako je prisutan hemoragični moždani udar, također odredite fibrinogen i, ovisno o kontekstu, eventualno vitamin K.

●  Upalni markeri, poput ESR-a i CRP-a, često se rano naručuju. Iako su nespecifični, povišeni ESR/CRP mogu upućivati na upalni ili infektivni uzrok. (Imajte na umu da ESR/CRP mogu biti uredni čak i kod aktivnog vaskulitisa središnjeg živčanog sustava.)

●  Test na trudnoću (kod adolescentica) – prije snimanja zračenjem ili određenih tretmana.

●  Toksikološki test u adolescenata – radi isključivanja upotrebe droga, budući da stimulansi poput kokaina ili metamfetamina mogu izazvati moždani udar ili disekciju.

Pretpostavimo da se dijete javi u vremenskom prozoru u kojem se može razmotriti tromboliza ili trombektomija (općenito >~2 godine starosti i unutar nekoliko sati od početka). U tom slučaju dodatni hitni laboratorijski nalazi uključuju krvnu grupu i kršni test (u slučaju potrebe za transfuzijom), kao i česte ponovljene neurološke preglede. Prema protokolima za akutni moždani udar u pedijatriji, laboratorijski nalazi poput kompletne krvne slike (CBC), koagulacijskog profila, metaboličkog panela i glukoze u krvi trebali bi se ubrzati unutar nekoliko minuta, jer su potrebni za procjenu podobnosti za reperfuzijsku terapiju.

Ciljani dijagnostički testovi

Nakon što je dijagnoza moždanog udara potvrđena (ili je jaka sumnja na njega) i nakon što je započela početna stabilizacija, treba uslijediti temeljita etiološka obrada. Mnogi od tih pretraga vode se tragovima iz anamneze, pregleda i početnih nalaza.

●  Opsežni krvni testovi: Obično se preporučuje sveobuhvatan panel krvnih pretraga za otkrivanje uzroka koji se mogu liječiti.

●  Panel za trombofiliju: Čak i tijekom akutne faze, smjernice za pedijatrijski moždani udar predlažu testiranje na uobičajene protrombotičke markere. To obično uključuje razine proteina C i S, antitrombin III, mutaciju faktora V Leiden, mutaciju protrombina G20210A te skrining na lupus antikoagulant i protutijela protiv kardiolipina. Neki centri također provjeravaju razinu homocisteina (koja je povišena kod varijanti MTHFR) i aktivnost faktora VIII, budući da visok faktor VIII ili drugi poremećaji zgrušavanja mogu povećati rizik. Napomena: Ako se djetetu akutno započne primjena antikoagulansa (heparina), razine proteina C i antitrombina mogu biti privremeno niske. Mnogi protokoli i dalje provode početni panel tijekom tog razdoblja, ali abnormalni rezultati trebaju biti potvrđeni pri naknadnom pregledu.

●  Upalni i autoimuni markeri: Ako se sumnja na upalni uzrok, na temelju kliničke sumnje zatražite ANA (antitijela protiv nukleusa), eventualno antitijela protiv dvostrukog DNA (za SLE), ENA (izlučivi nuklearni antigeni za specifične reumatske bolesti), ANCA (za vaskulitise poput granulomatoze s poliangiitisom), reumatoidni faktor itd. Antifosfolipidna protutijela (lupusni antikoagulans, anticardiolipin IgG/M, β2-glikoprotein) treba testirati kod svakog moždanog udara u arteriji kod tinejdžera ili ako su prisutni znakovi tromboze, s obzirom na mogućnost APS-a. Istraživanje vaskulitisa može također uključivati razine komplementa (C3, C4), ESR/CRP (ako već nije učinjeno) i profil citokina, ali to su pomoćni testovi. Za rezultate mnogih od tih testova mogu biti potrebni dani, no njihovo rano dobivanje je korisno. Ako je početni ANA pozitivan ili ako postoji jak klinički sumnja na reumatološku bolest, preporučuje se rano uključivanje pedijatrijskog reumatologa.

●  Infekcijski pregled: Na temelju anamneze i fizikalnog pregleda trebaju se obaviti ciljani testovi na infekcije. Na primjer, serologija na VZV ili PCR (serum) ako je moždani udar nastupio nakon nedavne vatrene ospice, testiranje na HIV kod svakog nedijagnosticiranog moždanog udara u adolescenciji, serologija na sifilis (RPR/VDRL) za novorođenčad ili adolescente s rizikom te kultura ako je endokarditis moguć. Ako je CSVT ili moždani udar povezan s infekcijom sinusa ili uha, uzmite odgovarajuće uzorke za kulturu (krv, izlučak iz uha) i razmislite o otorinolaringološkom pregledu. U regijama endemskim za tuberkulozu ili s čimbenicima rizika, uključite testiranje na tuberkulozu (PPD ili IGRA) i, ako je indicirano, PCR za tuberkulozu ili druge patogene u CSF-u (ako se izvodi LP). Rjeđe, ali značajne pretrage uključuju: titracije borelioze (u endemskim područjima, budući da neuroborrelioza rijetko može uzrokovati vaskulitis i moždani udar), PCR za ehoviruse/enteroviruse i razne pretrage za infekcije koje uzrokuju hiperkoagulabilnost (npr. PCR/antitijela na COVID-19 ako je relevantno). Prilagodite testiranje na infekcije kliničkom kontekstu.

●  Metabolički/genetski testovi: Ako klinička slika upućuje na metaboličku moždanu kap, zatražite odgovarajuće laboratorijske pretrage kako je navedeno. Primjeri: plazmatske aminokiseline i mokraćne organske kiseline (za poremećaje ciklusa ureje ili organske acidemije), plazmatski laktat i piruvat (za mitohondrijske poremećaje), serumski ceruloplazmin (ako se sumnja na Wilsonovu bolest kod moždanog udara bazalnih ganglija), masne kiseline vrlo dugog lanca (za ALD kod dječaka s nadbubrežnim problemima), itd. Homocistein u serumu i urinu treba provjeriti ako postoji sumnja na homocistinuriju. Mnogi metabolički testovi mogu se obaviti nakon akutne faze, ali rano prikupljanje uzoraka (čak i njihovo zamrzavanje za kasniju analizu) može uštedjeti vrijeme. Na kraju, genetsko testiranje može biti indicirano za određena sumnjana stanja (npr. test za MELAS m.3243A>G, panel gena ACTA2), često u konzultaciji s genetičkim specijalistom.

●  Ostalo: Toksikološki skrining (droge) kod adolescenata, razina vitamina (B12, folata ako je homocistein povišen) i razina faktora koagulacije ako se sumnja na koagulopatiju (npr. faktor VIII, IX za hemofiliju kod hemoragičnog moždanog udara). Dodatno, pri procjeni za HLH ili druga stanja s hiperkoagulabilnošću, poput hiperviskoziteta, razmotrite određivanje serumskog feritina, triglicerida i fibrinogena.

●  Lumbalna punkcija (analiza CSF-a): LP nije rutinski potrebna za svaki dječji moždani udar, ali je neophodna kada se sumnja na infekciju CNS-a ili primarni vaskulitis CNS-a. Ako znakovi upućuju na meningitis ili encefalitis (groznica, meningealni znakovi, promjena svijesti), obaviti LP nakon što snimanje isključi masni efekt. CSF može otkriti infekcije (PCR za viruse poput VZV-a, enterovirusa; kulture za bakterije/gljivice; antigeni testovi) i otkriti upalne promjene. Kod sumnje na vaskulitis, LP može biti vrlo informativan, jer pleocitoza i/ili povišena proteina mogu potvrditi vaskulitis CNS-a. Međutim, ovi nalazi mogu biti blagi ili čak uredni kod izoliranog angiitisa CNS-a. Prema pedijatrijskim smjernicama za moždani udar, LP bi se trebao obaviti (uz mjerenje otvorenog tlaka) pri procjeni vaskulitisa CNS-a ili infekcije, a trebalo bi poslati i pretrage kao što su PCR za VZV, PCR za EBV i PCR za mikoplazmu (ako se sumnja na te infekcije). Na primjer, u jednoj seriji razlozi za izvođenje LP-a kod mladih pacijenata s moždanim udarom uključivali su sumnju na infekciju (npr. HIV, sifilis, endokarditis) ili sumnju na vaskulitis CNS-a (pozitivni autoimuni markeri). Ako je intrakranijalni tlak zabrinjavajući (kao kod CSVT-a ili hemoragičnog moždanog udara s hidrocefalusom), izmjerite otvorni tlak tijekom LP-a, a uklanjanje CSF-a može biti terapijsko. Oprez: LP je kontraindicirana kod velikih masivnih lezija ili krvarenja s masivnim učinkom; stoga uvijek prvo obavite neuroimaging. Kada je jaka sumnja na vaskulitis, a neinvazivni testovi su neodređujući, u nekim slučajevima može biti potrebna biopsija mozga za definitivnu dijagnozu, no to je krajnje sredstvo.

●  Kardiološki pregled (EKG i ehokardiografija): Zbog udjela kardioloških uzroka, svako dijete s ishemijskim moždanim udarom treba podvrgnuti procjeni srčanih bolesti. Elektrokardiogram (EKG) izvodi se odmah radi otkrivanja aritmija (npr. atrijska fibrilacija u novorođenčadi, atrijska fibrilacija u adolescenata s određenim stanjima). Ključni test je ehokardiografija: transtorakalni echo (TTE) može otkriti strukturne srčane probleme, intrakardijalne trombe, šantove, valvularne vegetacije ili kardiomiopatiju. Idealno bi bilo da se kod starije djece bez očite uzročnosti moždanog udara doda i studija mjehurićima (agitirana fiziološka otopina) radi otkrivanja PFO-a ili septalnog defekta s desno-lijevim šantiranjem. Pretpostavimo da se čekaju rezultati TTE-a i da sumnja ostaje visoka. U tom slučaju, neki slučajevi mogu zahtijevati transezofagealnu ehokardiografiju (TEE) radi poboljšane vizualizacije pretkomora, ušća lijeve pretkomore i aortnog luka (uz napomenu da TEE često zahtijeva opću anesteziju kod male djece). Smjernica: Protokol za pedijatrijski moždani udar preporučuje uzimanje EKG-a i ehokardiograma tijekom subakutne faze radi identificiranja bilo kojeg kardiemboličkog izvora. Ako se sumnja na aritmički uzrok, može se razmotriti Holter monitoriranje ili telemetrija u bolnici. Neophodna je uska suradnja s pedijatrijskom kardiologijom ako se otkriju bilo kakve abnormalnosti ili ako dijete ima poznatu srčanu bolest.

●  Vaskularne pretrage glave i vrata: Osim snimanja intrakranijalnih žila (MRA/CTA), razmotrite snimanje vratnih arterija, osobito ako postoji sumnja na traumu ili disekciju. MRA ili CTA vrata (uključujući karotidne i vertebralne arterije) često se izvodi zajedno sa snimanjem mozga u slučajevima moždanog udara uzrokovanog arterijskom okluzijom kako bi se procijenila disekcija, anomalije luka aorte ili vratna fibromuskularna displazija. Ponekad se ultrazvuk karotida može koristiti za skrining na disekciju karotida ili arterijopatiju uz krevet pacijenta; međutim, njegova je osjetljivost ograničena u pedijatriji. Transkranijalni doppler (TCD) ultrazvuk široko se koristi kod srpaste anemije za skrining na rizik od moždanog udara. U kontekstu akutnog moždanog udara, TCD može otkriti okluziju ili obrasce kolateralnog protoka; međutim, njegova je točnost ovisna o operateru. Ako se utvrdi arterijopatija, poput Moyamoya, formalna angiografija može se obaviti kasnije radi kirurškog planiranja. Ako je prisutna venska tromboza, može se obaviti i ultrazvučni pregled krvnih žila udova radi potrage za DVT-om ili temeljnim trombofilnim izvorom, a može se razmotriti i snimanje trbušne šupljine ako postoji zabrinutost zbog tromboze portne vene ili drugih problema u okviru neonatalne obrade tromboze.

●  Ostale konzultacije za obradu: Rani angažman subspecijalista može značajno pomoći u prilagodbi dijagnostičkog pristupa.

○  Neurologija: Pedijatrijski neurolog ili specijalist za moždani udar treba biti uključen čim se posumnja na moždani udar. Oni mogu pomoći u koordinaciji akutnog liječenja, uključujući odluke o trombolizi ili antikoagulaciji, te usmjeriti etiološki postupak pretrage. Neurologi će također procijeniti EEG ako su se pojavili napadaji i planirati rehabilitaciju. Većina bolnica ima neposredni protokol “Kod moždani udar” koji uključuje brzu konzultaciju s neurologijom.

○  Hematologija: Ako je prisutna očita ili potencijalna koagulopatija (npr. moždani udar kod djeteta s poznatom trombofilijom ili u bilo kojem slučaju CSVT-a), treba konzultirati pedijatrijsku hematologiju. Oni usmjeravaju liječenje antikoagulansima i daljnje testiranje na trombofiliju. Na primjer, u slučajevima CSVT-a ili AIS-a s ugruškom, hematolozi će savjetovati o doziranju heparina, trajanju terapije i tumačenju suptilnih abnormalnosti u testovima zgrušavanja. Kod moždanog udara kod srpaste anemije, hematologija je ključna za zamjensku transfuziju i planiranje kronične transfuzije.

○  Reumatologija: Konzultacija s pedijatrijskim reumatologom neophodna je kad god se sumnja na vaskulitis ili autoimuni uzrok. Ako pregled djeteta nakon moždanog udara pokaže pozitivan ANA ili druge reumatološke markere, ili ako postoje klinički znakovi sistemskog upala (osip, artritis itd.), potrebno je rano uključiti reumatologa. Smjernice: Preporuke stručnjaka navode da je potrebno hitno konzultirati reumatologiju pri procjeni mogućeg vaskulitisa središnjeg živčanog sustava. Reumatolozi pomažu u tumačenju laboratorijskih nalaza autoimune bolesti i mogu preporučiti imunološke pretrage (npr. komplement, panel antikoagulansa) kako bi se utvrdilo je li potrebna biopsija ili empirijska imunosupresivna terapija. Također sudjeluju u liječenju stanja poput APS-a ili lupusa koja zahtijevaju dugotrajnu terapiju.

○  Infektiivne bolesti: Ako se sumnja na infektivni uzrok (npr. endokarditis, meningitis, varičela, tuberkuloza), specijalist za infektiivne bolesti može savjetovati o odgovarajućim kulturama, slikovnoj dijagnostici (za identifikaciju izvora infekcije) i hitnom antimikrobnom liječenju. Na primjer, u slučajevima moždanog udara uzrokovanih endokarditisom, specijalist za infektiivne bolesti nadzire terapiju antibioticima; u slučaju moždanog udara povezanog s tuberkuloznim meningitisom, specijalist za infektiivne bolesti vodi liječenje protiv tuberkuloze.

○  Neurokirurgija/Intervencijska radiologija: Ovi se stručnjaci prvenstveno bave liječenjem hemoragičnih moždanih udara, uključujući kirurško evakuiranje hematoma, rješavanje hidrocefalusa i liječenje aneurizmi i arteriovenske malformacije (AVM). Također se bave velikim ishemijskim moždanim udarima sa značajnim oticanjem, što može zahtijevati hemikraniektomiju radi sprječavanja fatalne herniacije. U nekim slučajevima AIS-a, interventni radiolozi mogu pomoći pri mehaničkoj trombektomiji kod okluzija velikih proksimalnih arterija ako je dijete kandidat – to je područje u razvoju, a neke serije slučajeva ukazuju na to da je trombektomija kod djece izvediva ako se provede brzo. Kod CSVT-a koji uzrokuje intrakranijalnu hipertenziju, neurokirurgija može postaviti monitore intrakranijskog tlaka ili u rijetkim slučajevima provesti trombolizu vena sinusa. Iako ne mogu svi pedijatrijski centri pružiti ove intervencije, preporučuje se da neurokirurgija bude dostupna za hemoragične moždane udare ili velike infarkte.

○  Metabolizam/Genetika: Ako se sumnja na metabolički moždani udar, konzultacija s metaboličkim genetičarom može ubrzati specifično testiranje (enzimatske pretrage, genetski paneli) i liječenje (npr. uvođenje koenzima poput vitamina ili posebne prehrane). Smjernice za moždani udar dječje bolnice Texas Children’s, na primjer, preporučuju formalnu konzultaciju s genetičarom/metabolistom kad god se sumnja na moždani udar povezan s metaboličkom bolešću.

○  Ostalo: Specijalisti fizikalne medicine i rehabilitacije trebali bi se rano uključiti u planiranje postakutne rehabilitacije. Radni i fizioterapeuti, logopedi i neuropsiholozi također će se pridružiti timu za upravljanje deficitima nakon akutne faze.

Razlike u pristupu procjeni: ishemijski naspram hemoragičnog naspram CSVT-a

Iako postoji određeni preklap u dijagnostičkom postupku, specifični aspekti procjene razlikuju se ovisno o podtipu moždanog udara.

Arterijska ishemijska moždana kap (AIS): Prioritet je brzo snimanje mozga radi potvrde infarkta i isključenja krvarenja. Kod starije djece koja se javljaju vrlo akutno (unutar nekoliko sati), protokoli za moždani udar za odrasle oprezno se primjenjuju – IV tPA (alteplaz) može se razmotriti kod djece starije od 2 godine s potvrđenom arterijskom okluzijom koja uzrokuje značajne oštećenja, bez kontraindikacija i unutar 4,5 sata od početka. Ovu odluku donosi se u konzultaciji s neurologijom i često zahtijeva pridržavanje institucionalnih protokola, budući da su dokazi u djece ograničeni. Slično tome, mehanička trombektomija za okluziju velikih krvnih žila (unutar 6 sati, ponekad do 24 sata ako snimanje pokaže tkivo koje se može spasiti) zabilježena je u pedijatrijskim slučajevima, ali se određuje od slučaja do slučaja. Stoga, za AIS, vremenski osjetljivi koraci uključuju dobivanje snimanja (po mogućnosti MRI/MRA ili CT/CTA, ako MRI nije dostupan) i laboratorijskih pretraga za procjenu podobnosti za trombolizu (koagulacijski panel, broj trombocita itd.). Ako se utvrdi arterijska okluzija, osobito ako se primjenjuje reperfuzijska terapija, ključno je upravljanje krvnim tlakom, oksigenacijom, razinom glukoze u krvi i tjelesnom temperaturom (neuroprotektivne mjere slične onima u skrbi za odrasle s moždanim udarom). Nakon početnog liječenja, fokus kod AIS-a se prebacuje na utvrđivanje čimbenika rizika. Sveobuhvatne pretrage, uključujući arteriopatiju (MRA/angiografija), srčane izvore (ehokardiografija) i protrombotična stanja (laboratorijski testovi), indicirane su u gotovo svim slučajevima AIS-a jer uzrok često nije odmah očit. Ako se otkrije arteriopatija, poput žarišne cerebralne arteriopatije, neki centri razmatraju imunomodulatorni tretman (npr. steroidi) u akutnoj fazi, iako dokazi o tome još uvijek izlaze na vidjelo. Ukratko, dijagnostički postupak kod AIS-a je opsežan i mora uzeti u obzir više mogućih istodobnih etiologija.

Hemoragični moždani udar: Početna procjena kod hemoragičnog moždanog udara usmjerena je na stabilizaciju pacijenta i utvrđivanje izvora krvarenja. Na CT-u ili MRI-ju ključno je razlikovati intracerebralno krvarenje (ICH) od subarahnoidalnog krvarenja (SAH), budući da se uzroci mogu razlikovati (npr. SAH kod djeteta može ukazivati na aneurizmu ili arteriovensku malformaciju (AVM)). Glavni uzroci netraumatiziranog hemoragičnog moždanog udara u djece uključuju vaskularne anomalije (kao što su AVM-ovi i cerebralne aneurizme), poremećaje krvi i tumore na mozgu. Stoga, ako CT potvrdi krvarenje:

●  Vaskularno snimanje (CTA/MRA/DSA) treba obaviti što je prije moguće radi ispitivanja AVM-a, aneurizme ili tromboze venskog sinusa (posljednje može dovesti do hemoragičnih infarkta). Kod djeteta s lobarnim krvarenjem, AVM je najvjerojatnija dijagnoza dok se ne dokaže suprotno. Za duboke krvarenja (u bazalnim ganglijima ili talamusu) razmotrite aneurizmu (uključujući pseudoaneurizmu u slučajevima moyamoya ili postinfekcijskim slučajevima) ili kavernom. Konvencionalna angiografija često je na kraju potrebna za procjenu AVM-a ili aneurizme radi potpunog potencijalnog liječenja.

●  Ispitivanja koagulacije i broj trombocita hitni su — ako je dijete koagulopatom (npr. hemofilija, neprepoznata ili na warfarinu iz bilo kojeg razloga), otklonite koagulopatiju koncentratima faktora, vitaminom K ili FFP-om, ovisno o potrebi. Ako je broj trombocita vrlo nizak (< 20.000) ili disfunkcionalan, riješite to transfuzijom.
 

●  Upravljanje krvnim tlakom je ključno; održavajte ga unutar sigurnog raspona kako biste spriječili širenje krvarenja (često s nižim ciljnim vrijednostima krvnog tlaka nego kod ishemijskog moždanog udara, ali izbjegavajte hipotenziju koja bi mogla smanjiti cerebralnu perfuziju u područjima povišenog tlaka).

●  Neurokirurška procjena: Rano uključite neurokirurgiju. Obimne hemoragije koje uzrokuju masni efekt ili hidrocefalus (npr. intraventrikularno krvarenje) mogu zahtijevati hitnu kiruršku evakuaciju ili vanjski ventrikularni dren. Čak i ako ne, neurokirurzi bi trebali biti uključeni ako je aneurizma podložna klemiranju ili AVM zahtijeva resekciju ili embolizaciju.

●  Etiološka obrada kod hemoragične moždane kapilusa usmjerena je na otkrivanje strukturne lezije. Ako se na početnoj angiografiji ne pronađe nikakva lezija, naknadna angiografija može se obaviti kasnije, jer mikro-AVM-ovi ponekad postaju vidljivi tek nakon što se ugrušak razbije. Također uzmite u obzir i sustavne uzroke: na primjer, je li dijete imalo hipertenziju? (Teška hipertenzija može uzrokovati krvarenje, iako je kronična hipertenzija rijetka kod djece; razmotrite naglo povećanje razine kateholamina zbog tumora nadbubrežne žlijezde ili lijekova). Postoje li znakovi cerebralnog vaskulitisa? (Vaskulitis poput PAN-a može dovesti do mikroaneurizmi i krvarenja). Postoji li poremećaj zgrušavanja krvi? (Ako već nije dijagnosticirano, testirati na hemofiliju, von Willebrandovu bolest, funkciju trombocita itd. u slučajevima neobjašnjivog krvarenja). Obiteljska anamneza i pregled kože (na znakove telangiektazije kao što se vide kod Osler-Weber-Rendouove bolesti ili neurokutane sindroma) mogu pružiti tragove.

●  Ukratko, procjena hemoragične moždane kapilara uvelike se oslanja na vaskularno snimanje i hematološke pretrage. U diferencijalnu dijagnozu spadaju AVM, aneurizma, tumor, koagulopatija i hipertenzija/vaskulopatija. Valja napomenuti da su u jednoj pedijatrijskoj seriji uzroci ICH-a uključivali AVM-ove, moyamoya bolest, aneurizme (uključujući mikotičnu aneurizmu uslijed endokarditisa), arterijske disekcije i diskrazije krvi (jedno dijete imalo je mutaciju MTHFR-a, a drugo Evansov sindrom s posljedičnim krvarenjem). To naglašava raznolike uzroke hemoragičnog moždanog udara koje je potrebno istražiti.

Cerebralna sinovenozna tromboza (CSVT): Procjena CSVT-a preklapa se s AIS-om jer je rezultat moždani infarkt, često hemoragičan, no posebna se pozornost posvećuje provocirajućim čimbenicima i hiperkoagulabilnosti.

●  Slikovni pregledi: MR/MRV je dijagnostički. MRV često otkriva odsutnost protoka u venskom sinusu ili žili; na MR snimci mozga mogu se uočiti venski infarkti, koji mogu biti hemoragični (npr. hemoragije u parasagitalnom dijelu čela kod tromboze gornjeg sagitalnog sinusa). Ponekad CT pokazuje hiperdensni sinus ili hemoragičnu leziju koja upućuje na CSVT, ali dijagnozu potvrđuje MRI.

●  Istraživanje čimbenika rizika: CSVT obično nastaje kao posljedica kombinacije čimbenika. Uobičajeni čimbenici rizika u djece uključuju akutne sistemske bolesti (kao što su dehidracija i teške infekcije, osobito u novorođenčadi), infekcije glave i vrata (poput otitisa, mastoiditisa i sinusitisa koji dovode do lokalne septičke tromboze), hematološka ili genetska protrombotička stanja te mehaničke čimbenike, uključujući središnje venske katetere. Na primjer, dijete koje je imobilizirano nakon operacije s centralnim venskim kateterom i razvije infekciju izrazito je pod rizikom od CSVT-a. U jednoj pedijatrijskoj studiji o CSVT-u, otprilike 43 % djece imalo je infekcije glave ili vrata (otitis, sinusitis), oko 12 % imalo je nasljednu trombofiliju, a ostala su imala anemiju, Behçetovu bolest, leukemiju itd., pri čemu su mnogi slučajevi uključivali više čimbenika. Stoga, obrada mora biti sveobuhvatna: svu djecu s CSVT-om treba procijeniti na infekciju (npr. otorinolaringološki pregled i kultura, kao i snimanje lubanje radi provjere mastoiditisa); također treba zatražiti panel za trombofiliju (kako je opisano gore). Dodatno se procjenjuju anemija, dehidracija (visoke razine natrija ili ureje u krvi mogu ukazivati na dehidraciju u dojenčadi) i sve upalne bolesti (povišena brzina sedimentacije eritrocita i C-reaktivni protein mogu sugerirati temeljne poremećaje poput Behçetove bolesti ili upalne bolesti crijeva).

●  Lumbalna punkcija obično nije potrebna za dijagnozu jer je slika dovoljna. Međutim, ako je prisutan papiledem, mjerenje otvorenog tlaka može potvrditi intrakranijalnu hipertenziju. LP se također može obaviti kako bi se isključio meningitis ako se simptomi preklapaju.

●  Akutno liječenje CSVT-a (izvan same procjene) prvenstveno uključuje antikoagulaciju u većini slučajeva, čak i ako je prisutna hemoragična komponenta, kako bi se ponovno otvorio sinus. Stoga je preporučljivo rano uključiti hematologiju radi pomoći pri sigurnoj antikoagulaciji. Također, liječi se osnovni uzrok (npr. antibiotici za infekciju, rehidracija kod dehidracije itd.).

●  Ukratko, procjena CSVT-a usmjerena je na otkrivanje temeljnih uzroka: često se utvrđuje da dijete s CSVT-om ima barem jedan ili dva čimbenika rizika, poput infekcije, protrombotičkog stanja ili sistemne bolesti. To se malo razlikuje od arterijske AIS-a, gdje je arterijopatija dominantna; kod CSVT-a potražite čimbenike poput otitisa medija, mastoiditisa, nedavnih infekcija ENT-a, nedostatka željeza, akutne leukemije, lupusa/Behçetova sindroma, nefrotskog sindroma i drugih, budući da su oni često uključeni. Dobra je vijest da su mnogi uzroci CSVT-a, poput infekcije i dehidracije, izlječivi ili privremeni. Ipak, ključno je ne previdjeti kronične temeljne poremećaje poput skrivenog maligniteta ili trombofilije.

Multidisciplinarno upravljanje i konzultacije

Procjena i liječenje moždanog udara u dječje dobi u suštini je timski posao. Pedijatri u bolnici koordiniraju skrb kroz više specijalnosti:

●  Neurologija: Odmah uključite pedijatrijsku neurologiju kod bilo kakve sumnje na moždani udar. Neurologi vode akutnu neurološku skrb (zbrinjavanje napadaja, kontrola intrakranijalnog tlaka, ciljevi krvnog tlaka) i donose odluke o reperfuzijskim terapijama. Također koordiniraju protokole neuroimaginga i serijske preglede. Neurologija će dugo roku pratiti dijete radi sekundarne prevencije moždanog udara (npr. aspirin ako je prikladno) i rehabilitacije. Dokazano je da rani angažman neurologa poboljšava brzinu i točnost dijagnoze moždanog udara u dječjoj dobi.

●  Hematologija: Stručnost hematologa ključna je, osobito kod ishemijskog moždanog udara koji zahtijeva antikoagulaciju ili kada je prisutna koagulopatija. Oni upravljaju doziranjem heparina ili heparina niske molekularne težine kod CSVT-a ili kardiemboličkih moždanih udara i preporučuju trajanje terapije. Također tumače složene testove na trombofiliju i dogovaraju daljnje pretrage, budući da se neke trombofilije mogu potvrditi tek nakon akutne faze ili kada se pacijent ne liječi antikoagulansima. Kod moždanog udara uzrokovanog srpaste anemije hematolozi vode programe akutne i kronične transfuzije zamjene kako bi se spriječile ponovne pojave. Ako dijete ima temeljni onkološki poremećaj ili poremećaj koštane srži koji uzrokuje moždani udar, hematolozi/onkolozi će također sudjelovati u zajedničkom vođenju terapije. U suštini, za svaki ishemijski moždani udar (AIS) ili moždani udar uzrokovan srčanom aritmijom (CSVT) preporučuje se konzultacija hematologa radi pomoći pri procjeni i terapiji hiperkoagulabilnosti.

●  Reumatologija: Dječji reumatolozi su ključni kada se sumnja na autoimuni ili upalni uzrok. Čim se pojave crvene zastavice, kao što su pozitivan ANA, povišeni upalni markeri bez infekcije ili multifokalni moždani udari koji mogu ukazivati na vaskulitis, treba dogovoriti reumatološki konzultacijski pregled. Oni mogu pomoći u razlikovanju primarne vaskulopatije središnjeg živčanog sustava od sistemskih reumatoloških bolesti i usmjeriti imunosupresivnu terapiju ako je to potrebno. Na primjer, liječenje primarne angiitisa središnjeg živčanog sustava (SŽS) u djece uključuje visoke doze kortikosteroida i ciklofosfamid – obično ga započinje reumatologija nakon postavljanja dijagnoze, što često zahtijeva biopsiju. Reumatolozi će također sudjelovati u liječenju APS-a (antifosfolipidnog sindroma) (s antikoagulacijom i imunomodulacijom ako je sekundaran na lupus) te pratiti pojavu drugih sistemskih značajki koje se mogu razviti. Smjernica: Preporučuje se hitno uključiti reumatologiju tijekom obrade moždanog udara ako se razmatra vaskulitis, kako bi se osiguralo provođenje odgovarajućih pretraga (kao što su specijalizirani paneli protutijela) i da se terapija ne odgađa ako se upalni poremećaj potvrdi.

●  Kardiologija: U slučajevima s poznatim ili sumnjivim srčanim podrijetlom preporučuje se konzultacija s pedijatrijskom kardiologijom. Obavit će i protumačiti ehokardiogram (uključujući napredno snimanje, kao što je transezofagealni ehokardiogram, ako je potrebno) te će upravljati svim utvrđenim srčanim stanjima (npr. pokretanje antikoagulacije kod djeteta s kardiomiopatijom i intrakardijalnim trombom ili dogovaranje zatvaranja značajnog atrijskog septalnog defekta/PFO-a ako se smatra uzročnim). Ako se otkrije aritmija, oni vode antiaritmičku terapiju ili postavljanje uređaja. U suštini, svaki pacijent s moždanim udarom s abnormalnim nalazima na srcu ili anamnezom urođenih srčanih mana zahtijeva kardiološki pregled. Čak i ako je ehokardiogram uredan, a ne pronađemo drugi uzrok, kardiologija može pomoći s osjetljivijim pretragama, kao što su srčana magnetska rezonancija ili produljeno praćenje ritma radi otkrivanja suptilnih kardiemboličkih izvora.

●  Neurokirurgija: Iako u pitanju nije izričito navedeno, ključno je znati kada uključiti neurokirurgiju. Hemoragični moždani udari često zahtijevaju neurokiruršku procjenu radi moguće intervencije, kao što je evakuacija hematoma, klipiranje aneurizme ili resekcija ili embolizacija AVM-a u suradnji s interventnom radiologijom. U slučaju velikih malignih ishemijskih infarkta, poput moždanog udara u području velike srednje moždane arterije (MCA) sa značajnim oticanjem, konzultira se neurokirurgija radi moguće dekompresijske kraniotomije, što može biti spasiteljsko. U slučajevima CSVT-a sa teškom intrakranijalnom hipertenzijom, neurokirurgija može postaviti ventrikularni dren. Ako se dijagnosticira vaskulopatija poput moyamoye, neurokirurzi ili vaskularni neuro-specijalisti elektivno izvode revaskularizacijsku operaciju (npr. STA-MCA bypass ili encefaloduroarteriosinangioza) kako bi spriječili buduće moždane udare. Stoga, iako neurokirurgija možda nije nužna u svakom slučaju, njezino je sudjelovanje ključno kod mnogih podtipova moždanog udara.

●  Rehabilitacijske usluge: Rani angažman fizijatara (liječnika za rehabilitaciju) i terapeuta ključan je za uspješan oporavak. Iako se to događa nakon akutne faze, bolnički tim trebao bi organizirati procjene fizikalne terapije (PT), radne terapije (OT) i logopedske terapije ubrzo nakon što se stanje djeteta stabilizira. Procjena gutanja je ključna za sigurno hranjenje nakon moždanog udara. Uspostavljanje neuropsihološke osnove može biti korisno jer će mnogoj djeci biti potrebna kognitivna i psihološka podrška zbog utjecaja moždanog udara na školski uspjeh ili ponašanje.

Ukratko, liječenje moždanog udara u djetinjstvu multidisciplinarni je pothvat. Pedijatar za hospitalizirane pacijente ili bolnički liječnik često služi kao koordinator, osiguravajući da su neurologija, hematologija, reumatologija i kardiologija uključene prema potrebi. Redoviti timski sastanci ili obilazci bolesnika s moždanim udarom pomažu u koordinaciji plana pretraga, kao što je odlučivanje o redoslijedu testova ili zajedničko tumačenje nalaza. Ovaj timski pristup potkrijepljen je dokazima i novijim smjernicama, koje naglašavaju važnost brze potvrde slikovnim pretragama, uključivanja pedijatrijskog tima za moždani udar i provođenja prilagođenih procjena kako bi se utvrdio uzrok. Utvrđivanjem etiologije ne samo da liječimo neposredni moždani udar, već i pokrećemo specifične terapije za prevenciju budućih epizoda (npr. antikoagulaciju za CSVT, imunosupresiju za vaskulitis, transfuzije za srpćastu anemiju ili kirurški zahvat za AVM), čime se u konačnici poboljšavaju dugoročne izglede djeteta.

Reference: Procjena moždanog udara u pedijatriji treba se pridržavati utvrđenih smjernica i konsenzusnih izjava, uključujući znanstvenu izjavu Američkog udruženja za srce o upravljanju moždanim udarom u novorođenčadi i djece, kao i protokola specifičnih za ustanovu, poput smjernica Dječje bolnice Royal Children’s Hospital Melbourne i putokaza Dječje bolnice Texas Children’s Hospital, koji odražavaju najnovije dokaze. One naglašavaju sveobuhvatan, na dokazima utemeljen pristup: potvrdu dijagnoze hitnom neuroimagingom, rano uključivanje specijalista, sveobuhvatno istraživanje čimbenika rizika (arteriopatskih, srčanih, hematoloških, infektivnih, autoimunih, metaboličkih) i kolaborativno liječenje. Time se osigurava da kliničari ne zanemare nijedan aspekt etiologije moždanog udara djeteta te da se primijene ciljane intervencije prve linije kako za akutnu skrb, tako i za sekundarnu prevenciju.