Gyermekkori stroke: értékelés és differenciáldiagnózis

A gyermekgyógyászati stroke áttekintése

A gyermekeknél előforduló stroke ritka, de súlyos neurológiai problémák és halálesetek oka. Általában artériás ischaemiás stroke-ra (AIS), vérzéses stroke-ra (HS) és agyi sinovenosus (vénás) trombózisra (CSVT) osztják. A gyermekkori AIS előfordulási aránya a korai gyermekkorban körülbelül 2–3/100 000, a későbbi gyermekkorban pedig 8–13/100 000-re emelkedik. Az újszülöttkori stroke, amely az élet első 28 napjában jelentkezik, még gyakoribb – körülbelül 1/4000 élveszületésnél fordul elő. A stroke a gyermekek 10 leggyakoribb halálokai között szerepel, a legmagasabb arány az első életévben figyelhető meg. A kimenetel gyakran súlyos, a halálozási arány körülbelül 5–10%, és a túlélők több mint fele hosszú távú neurológiai problémákkal küzd. A kiújulási arány körülbelül 10–20%. Ezek a számok rávilágítanak arra, hogy bár a gyermekeknél előforduló stroke ritka, gyors felismerést és megfelelő értékelést igényel.

Az ischaemiás stroke artériás elzáródás (AIS) vagy vénás trombózis (CSVT) miatt alakul ki, ami agyi infarktushoz vezet. A vérzéses stroke az agyban vagy az agy körül kialakuló vérzés (intracerebrális vagy subarachnoidális vérzés) miatt alakul ki. Gyermekeknél az AIS az összes stroke több mint felét teszi ki. Érdemes megjegyezni, hogy a felnőtteknél gyakori kockázati tényezők, mint például az érelmeszesedés és a magas vérnyomás, gyermekeknél általában nem fordulnak elő. Ehelyett a gyermekeknél előforduló stroke általában egyedi okok kombinációjának eredménye, és a gyermekek több mint háromnegyedénél legalább egy, gyakran több azonosítható kockázati tényező is fennáll. Az újszülötteknél előforduló stroke gyakran kapcsolódik perinatális és anyai tényezőkhöz – például placenta-trombushoz, szülés közbeni traumához vagy anyai hiperkoagulabilitáshoz –, valamint olyan állapotokhoz, mint a dehidratáció, a szepszis vagy a veleszületett szívbetegség. Ezzel szemben az idősebb csecsemők és gyermekek stroke-ja gyakran agyi arteriopátiákhoz és szívembóliás forrásokhoz kapcsolódik, amelyek a fejlett országokban a gyermekkori AIS esetek körülbelül 20–50%-át teszik ki. Egyéb jelentős kockázati kategóriák közé tartoznak a hematológiai rendellenességek, a fertőzések és a szisztémás állapotok, amint az alábbiakban ismertetjük.

Klinikai tünetek és életkorral kapcsolatos eltérések

A gyermekeknél a stroke klinikai tünetei enyhék lehetnek és életkor szerint eltérőek. A fokális neurológiai deficitek, mint például a hemiparézis vagy az arc lecsúszása, klasszikus tünetek, de legmegbízhatóbban idősebb gyermekeknél és tinédzsereknél figyelhetők meg. Fiatalabb betegeknél a tünetek gyakran nem specifikusak. A stroke kezdetén jelentkező rohamok gyakoriak a gyermekgyógyászatban, a gyermekkori stroke-ok (mind az ischaemiás, mind a vérzéses) mintegy 50%-ában fordulnak elő – ez sokkal magasabb arány, mint a felnőtteknél. Az újszülöttkori stroke-ok jellemzően rohamokkal (fokális vagy generalizált) és encephalopathia tüneteivel, például letargiával, ingerlékenységgel, rossz táplálkozással vagy apnoéval járnak, míg fokális gyengeség az újszülöttek kevesebb mint 25%-ánál figyelhető meg. A csecsemők és kisgyermekek hasonlóan nem specifikus tüneteket mutathatnak, mint például túlzott álmosság, ingerlékenység, hányás, vagy akár szepszishez hasonló tünetek. A korai kézpreferencia vagy a fejlődési késés lehet az első jel, amely később perinatális stroke diagnózisához vezet. Ezzel szemben az idősebb gyermekeknél nagyobb valószínűséggel jelentkeznek hirtelen, felnőttekhez hasonló tünetek, például hirtelen hemiparézis, arclecsúszás, beszéd- vagy látászavarok, ataxia vagy egyéb fokális deficitek. Fejfájás, különösen vérzéses stroke vagy agyi sinus vénás trombózis (CSVT) esetén, valamint megváltozott mentális állapot bármely életkorban előfordulhat, gyakran fokális tünetekkel együtt. Fontos megjegyezni, hogy a gyermekek – különösen az arteriopátiában szenvedők – ingadozó vagy átmeneti deficiteket tapasztalhatnak, hasonlóan a néhány órán belül megszűnő átmeneti ischaemiás rohamokhoz (TIA), ami alapvető érrendszeri ok gyanúját keltheti.

A stroke felismerése gyermekeknél nehéz, mert ritkán fordul elő és más állapotokra is hasonlíthat. Figyelembe kell venni a stroke-ot utánozó állapotokat, mint például a komplex migrén, az epilepsziás posztiktális paralízis (Todd-paralízis), az encephalitis/meningitis, az agydaganatok, a metabolikus encephalopathiák (pl. MELAS) vagy akár a konverziós zavarok. Azonban a gyermekeknél hirtelen jelentkező fokális neurológiai deficit esetén stroke-ként kell kezelni, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik. Az egészségügyi szolgáltatóknak nagyon ébereknek kell lenniük, és gyorsan diagnosztikai vizsgálatokhoz kell folyamodniuk, ha gyermekeknél akut neurológiai tünetekkel találkoznak.

A gyermekek stroke-jának átfogó differenciáldiagnózisa

A gyermekgyógyászati stroke-nak számos lehetséges oka lehet, köztük sok olyan, amely felnőtteknél ritkán fordul elő. Ezek az okok főbb kategóriákba sorolhatók, amelyek gyakran átfedik egymást. Az AIS-ben szenvedő gyermekek körülbelül 50–80%-a rendelkezik legalább egy kockázati tényezővel, 20–25%-uknál pedig egyszerre több ok is fennáll. Az alábbiakban áttekintjük a legfontosabb etiológiai csoportokat és állapotokat.

●  Agyi arteriopátiák: Az arteriopátiák a gyermekkori AIS vezető okai, az esetek felében azonosíthatók. Ez a csoport minden szerkezeti vagy gyulladásos artériás rendellenességet magában foglal. Gyakori altípusok:

○  A gyermekkori fokális agyi arteriopathia (FCA) egy akut, gyakran átmeneti, egyoldali agyi artéria szűkület, amely általában fertőzés után jelentkezik. Különösen a varicella utáni arteriopathia egy jól ismert kiváltó ok: a varicella zoster vírus fertőzés összefüggésbe hozható az FCA-val, és a varicellával kapcsolatos vaszkulopathia a gyermekkori artériás ischaemiás stroke (AIS) körülbelül 30%-áért felelős. A stroke-ot elszenvedett gyermekeknél körülbelül 18-szor nagyobb a valószínűsége annak, hogy az előző kilenc hónapban bárányhimlőben szenvedtek, mint a kontrollcsoportban. Az FCA a gyermekkori AIS egyik leggyakoribb oka, valószínűleg a VZV és az enterovírusokhoz hasonló fertőzések utáni artériás fal gyulladása miatt.

○  A moyamoya-betegség egy krónikus, idiopátiás arteriopátia, amelyet progresszív kétoldali intracranialis artériás elzáródások és kollaterális „moyamoya” erek kialakulása jellemez. A moyamoya lehet primer vagy társulhat olyan állapotokkal, mint a Down-szindróma vagy korábbi koponya sugárkezelés (moyamoya-szindróma néven). Ez a stroke egyik fő oka bizonyos etnikai csoportokban, például a kelet-ázsiai gyermekeknél.

○  Vasculitis: Mind az elsődleges központi idegrendszeri vasculitis (amely az agyi erekre korlátozódik), mind a szisztémás gyulladásos betegségek által okozott másodlagos vasculitis gyermekeknél stroke-hoz vezethet. Az elsődleges központi idegrendszeri angiitis (PACNS) gyermekeknél ritka, de visszatérő vagy progresszív neurológiai deficitekkel jár, és speciális vizsgálatot igényel. A másodlagos vasculitis szindrómák közé tartozik a gyermekkori polyarteritis nodosa, a Takayasu-arteritis (nagy erek és agyi artériák érintettségével járó nagyér-arteritis) és az agyi vasculitis olyan állapotokban, mint a granulomatosis polyangiitis (Wegener-kór) vagy a juvenilis temporális (óriássejtes) arteritis (gyermekeknél rendkívül ritka). Ezek gyakran multifokális stroke-okkal és szisztémás gyulladásos tünetekkel járnak. Például a szisztémás lupus erythematosus (SLE) vagy az antineutrofil citoplazmatikus antitest (ANCA) társult vasculitisben szenvedő gyermekeknél központi idegrendszeri vasculitis és stroke alakulhat ki, amely néha több infarktust is magában foglalhat különböző stádiumokban.

○  Artériás diszekció: A cervico-cerebralis artériás diszekció (az artéria falának szakadása, gyakran traumás eredetű) a gyermekeknél aluldiagnosztizált stroke-ok oka, különösen a carotis vagy a vertebralis artériákban. Még kisebb traumák (például sportbalesetek vagy hirtelen nyakmozgások) is kiválthatnak diszekciót. Diszekciót kell gyanítani, ha nyaki fájdalom vagy trauma előzménye van; ez AIS-hez vezethet, különösen a hátsó keringésben (például laterális medulláris/Wallenberg-szindróma a vertebralis artéria diszekciójában).

○  A nem gyulladásos arteriopátiák közé tartozik a fibromuscularis dysplasia (FMD), amely az artériás szűkületek ritka oka, főként a vese- és nyaki artériákat érinti, valamint az idiopátiás fokális szűkület. Vannak genetikai arteriopátiás szindrómák is: például az ACTA2 gén mutációi (amelyek simaizom-alfa-aktin betegséget okoznak) korai megjelenésű agyi arteriopátiához vezethetnek; a PHACE-szindróma (amelyet csecsemőkorban jelentkező hemangioma és cerebrovascularis anomáliák jellemeznek) artériás dysplasia-val jár; az ADA2-hiány (amelyet CECR1-mutáció okoz) pedig visszatérő stroke-okkal és szisztémás tünetekkel járó vasculopathiát eredményez. Bár ritkák, ezeket az állapotokat figyelembe kell venni, ha a stroke-ok szisztémás tünetekkel, például PHACE-jellemzőkkel vagy ADA2-hiány tüneteivel, például livedo reticularis-szal járnak együtt.

Következtetés: Ha artériás infarktus igazolódik, elengedhetetlen az arteriopátiák értékelése vaszkuláris képalkotással. Az arteriopátiák nemcsak a kezdeti stroke-ot okozzák, hanem jelentősen növelik a kiújulás kockázatát is.

●  Kardioembóliás források: A szívbetegségek a gyermekek stroke-jainak jelentős részét teszik ki. A kardioembóliás AIS különösen gyakori újszülötteknél és kisgyermekeknél, akiknél már szívbetegség áll fenn. Egyes tanulmányok szerint a szívbetegségek a gyermekek stroke-jainak mintegy 30%-át teszik ki. Fontos szempontok:

○  Veleszületett szívbetegség (CHD): A komplex CHD-ben szenvedő gyermekek – különösen a cianotikus szívbetegségben, jobb-bal shuntban szenvedők, vagy szívműtéten átesett betegek – nagy kockázatnak vannak kitéve a stroke kialakulását illetően. A turbulens áramlás vagy a shunt trombózishoz vagy paradox embóliához vezethet. Például az egykamrás fiziológia vagy a Fontan-keringés jelentős stroke-kockázatot jelent.

○  Szívtrombusok vagy embóliák: Az alacsony ejekciós frakciójú cardiomyopathiák, kamrai aneurizmák, akinetikus szegmensek és protézis szelepek mind olyan állapotok, amelyek vérrögképződéshez vezethetnek, amely embóliát okozhat az agy artériáiban. Az olyan aritmiák, mint a pitvarfibrilláció vagy pitvarremegés, amelyek műtét utáni eseteken kívül ritkák gyermekeknél, valamint a myocarditis szintén embóliás kockázatot jelenthetnek.

○  Fertőző endokarditis: A bakteriális endokarditisből származó szeptikus embólia ischaemiás stroke-hoz vagy mikotikus aneurizmákhoz vezethet, amelyek vérzéses stroke-ot okozhatnak. Minden stroke-ot és lázat vagy veleszületett szívbetegséget mutató gyermeket endokarditis szempontjából kell vizsgálni (pl. echokardiográfiával és vértenyésztéssel).

○  Egyéb kardiális okok: Szívdaganatok, például pitvari myxoma (gyermekgyógyászatban nagyon ritka) is okozhatnak embóliás stroke-ot. Ezenkívül paradox embólia is előfordulhat a nyitott ovális nyíláson (PFO) keresztül (különösen serdülőknél), bár gyermekeknél a PFO gyakran véletlenszerűen fedezik fel.

Minden ismeretlen eredetű AIS-ben szenvedő gyermeknél átfogó kardiológiai vizsgálat szükséges, mivel ismeretlen szívbetegség nélkül is létezhetnek rejtett kardioembóliás okok.

●  Hematológiai rendellenességek: A vér rendellenességei a véralvadási képességet vagy a vér viszkozitását befolyásolva stroke-hoz vezethetnek. A legjelentősebb a sarlósejtes vérszegénység (SCD), egy hemoglobinopátia, amely jelentősen növeli a stroke kockázatát. Az SCD az afrikai és egyes mediterrán gyermekpopulációkban az AIS egyik fő oka. A sarló alakú vörösvérsejtek érszűkületet és a belső érfal károsodását okozzák; az SCD-betegeknél a stroke gyakran nagy koponyaűri artériákat érint (ami néha Moyamoya-vaszkulopátiához vezet). Az SCD-ben szenvedő gyermekeknél speciális stroke-szűrésre van szükség transzkraniális Dopplerrel és megelőző transzfúziókkal a kockázat csökkentése érdekében. Egyéb hematológiai tényezők:

○  Trombofília (protrombotikus állapotok): Az örökletes vagy szerzett véralvadási rendellenességek növelhetik az artériás és vénás stroke kockázatát. Az örökletes trombofíliák, mint például a V Leiden faktor mutáció, a protrombin G20210A mutáció, a C- vagy S-protein hiány, az antitrombin III hiány, a hiperhomociszteinémia (pl. MTHFR mutáció miatt) és a megemelkedett lipoprotein(a) szint mind összefüggésbe hozhatók a gyermekeknél előforduló stroke-kal. A szerzett protrombotikus állapotok, mint például az antiphospholipid szindróma (APS), amely gyakran fordul elő lupusos betegeknél, szintén artériás és vénás trombózisokhoz vezetnek. Fontos megjegyezni, hogy ezek a trombofíliák ritkán okoznak közvetlenül stroke-ot, de más tényezőkkel kombinálva növelhetik a kockázatot. Mindazonáltal a trombofília kivizsgálása általában része a gyermekek stroke-jának értékelésének, kivéve, ha egyértelmű alternatív okot azonosítanak.

○  Policitémia vagy súlyos vérszegénység: A policitémia (például cukorbeteg anyák csecsemői) újszülötteknél lassú az agyi véráramlás és megnövekedett a sinovenosus trombózis kockázata. A vashiányos vérszegénységet összefüggésbe hozták a gyermekeknél a CSVT magasabb kockázatával, valószínűleg a reaktív thrombocytosis miatt. Bármely okból kialakuló thrombocytosis elméletileg növelheti a stroke kockázatát. Ezzel szemben a thrombocytopenia vagy a coagulopathiák (például a hemofília) nagyobb valószínűséggel vezetnek vérzéses stroke-hoz.

○  Onkológiai állapotok: A leukémiában, különösen az akut limfoblasztos leukémiában szenvedő gyermekeknél a betegség és a kemoterápia okozta hiperkoagulabilitás miatt stroke alakulhat ki (például az L-asparagináz antitrombinhiányt okoz). A csontvelő-átültetés és más rákkezelések szintén trombózis kockázatával járnak. Ezenkívül a hemofagocitikus limfohisztiozis (HLH), a trombózisos mikroangiopátiák (HUS/TTP) és más hematológiai rendellenességek is stroke okaként azonosítottak néhány gyermekgyógyászati sorozatban. Ezek az esetek általában nagyon súlyos állapotú gyermekeket érintik, akiknél a stroke a számos szövődmény egyike.

●  Fertőző és fertőzés utáni okok: A fertőzés különböző mechanizmusok, például vasculitis, embólia vagy hiperkoagulábilis állapot révén válthat ki stroke-ot. Mint már említettük, a varicella (bárányhimlő) az arteriopathia és az AIS egyik fő fertőzés utáni oka. A bakteriális meningitis (pl. pneumococcusos meningitis) gyakran agyi infarktushoz vezet az agyi artériák, különösen a bazális agyi artériák gyulladása és szűkülete révén. Például a tuberkulózisos meningitisben előforduló okkluzív vasculitis híres arról, hogy stroke-ot okoz a bazális ganglionokban. A vírusos encephalitidek (pl. enterovírus és herpeszvírus) szintén indukálhatnak stroke-ot immunmediált vasculopathia révén. A fej és a nyak fertőzései jól ismert kockázati tényezők a CSVT esetében: súlyos középfülgyulladás vagy mastoiditis laterális sinus thrombosishoz vezethet.

●  Ezzel szemben a sinusitis vagy a mély nyaki tályog a cavernous vagy sagittalis sinusok trombózisához vezethet. Szeptikus trombózisok előfordulhatnak bakterémiával, például Lemierre-szindrómával, amelyet fusobakteriális fertőzés okoz, és jugularis vénás trombózishoz és szeptikus embóliához vezet. Az endokarditis, mint már említettük, szeptikus embóliás stroke-ot okozhat. Ezenkívül a szisztémás vírusok, mint a HIV vagy a COVID-19, vasculitis vagy koagulopátiás mechanizmusok révén összefüggésbe hozhatók a gyermekek stroke-jával. Például a COVID-19 utáni multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) (gyermekek multisystem gyulladásos szindróma) hiperinflammatorikus állapotok trombotikus komplikációkhoz, többek között stroke-hoz vezethetnek, bár ez ritka. A streptococcus utáni immunszindrómák (pl. A csoportba tartozó streptococcus utáni agyi vasculitis) és a macskakarmolásos betegség (Bartonella) ritka okai a központi idegrendszer vasculitisének vagy stroke-jának. Bármely stroke-ot szenvedő gyermek esetében a közelmúltbeli fertőzés – különösen varicella vagy jelentős fej- vagy nyakfertőzés – esetén azonnal meg kell vizsgálni a fertőzés utáni arteriopathia vagy szeptikus trombózis lehetőségét.

●  Autoimmun és szisztémás gyulladásos állapotok: Különböző autoimmun betegségek hatással lehetnek a központi idegrendszer véredényeire, vagy stroke-ot okozó protrombotikus állapotokhoz vezethetnek. Korábban már említettük a lupuszt és az elsődleges szisztémás vasculitiseket; egyéb figyelemre méltó állapotok:

○  Antifoszfolipid szindróma (APS): Az APS lehet primer vagy szekunder (jellemzően SLE-vel társul), és a foszfolipid-fehérje komplexek ellen irányuló antitestek által okozott artériás és vénás trombózisok jellemzik. Az APS-ben szenvedő gyermekeknél gyakran többszörös vagy visszatérő stroke jelentkezhet. Az antiphospholipid antitestek (lupus antikoaguláns, antikardiolipin, β2-glikoprotein) vizsgálata különösen ajánlott tizenéves stroke-os betegeknél vagy más autoimmun tüneteket mutató betegeknél.

○  Szisztémás lupus erythematosus (SLE): Az APS mellett a lupus is stroke-ot okozhat immunkomplex vasculitis vagy kardiogén okok (Libman-Sacks endocarditis) révén. A lupusban szenvedő és akut neurológiai változásokat mutató gyermekeket stroke szempontjából kell vizsgálni, más neuropszichiátriai lupus tünetekkel együtt. A lupushoz kapcsolódó központi idegrendszeri vasculitis kezelésére gyakran alkalmaznak nagy dózisú szteroidokat és immunszuppresszánsokat.

○  Egyéb kollagén érrendszeri betegségek: A juvenilis dermatomyositis, a sarcoidosis vagy a Sjögren-szindróma néha központi idegrendszeri érrendszeri rendellenességeket okoz. A Behçet-kór, egy érgyulladásos rendellenesség, durális sinus trombózishoz vagy artériás aneurizmához vezethet, és különösen figyelembe kell venni a közel-keleti vagy ázsiai származású gyermekek esetében, akiknél CSVT és száj-/nemiszervi fekélyek vagy uveitis előfordulása figyelhető meg.

○  A gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás) egy másik szisztémás állapot, amely hiperkoagulabilitással és stroke-kal társul serdülőknél.

Összességében bármely szisztémás gyulladásos állapot aggodalomra ad okot a stroke tekintetében, ha neurológiai tünetek jelentkeznek. Az olyan jelek, mint a szisztémás bőrkiütés, ízületi gyulladás vagy szervi érintettség, reumatológiai vizsgálatot tesznek szükségessé.

●  Anyagcsere- és genetikai rendellenességek: A gyermekeknél előforduló stroke-ok egy kis, de fontos részét veleszületett anyagcsere-rendellenességek vagy genetikai szindrómák okozzák, amelyek az agy ereit vagy energiaellátását érintik. Ezek gyakran „stroke-szerű” epizódok formájában jelentkeznek, és nem feltétlenül követik a tipikus érrendszeri területeket. A mitokondriális rendellenességek, mint például a MELAS (mitokondriális encephalopathia tejsavas acidózissal és stroke-szerű epizódokkal), gyakran metabolikus stressz által kiváltott, visszatérő stroke-szerű eseményeket okoznak; általában más tünetekkel is járnak, mint például alacsony testmagasság, tejsavas acidózis, myopathia és rohamok. Fontolja meg az örökletes anyagcsere-betegségeket, mint például a karbamidciklus-rendellenességek, az organikus acidémiák (propionikus, metilmalonikus aciduria stb.), a homocisztinuria (amely növeli az artériás és vénás vérrögök kockázatát, és gyakran lencseelmozdulással és marfanoid habitussal jár) és a Fabry-kór (X-hez kötött lizoszomális rendellenesség, amely stroke-ot, vesebetegséget és angiokeratómákat okoz serdülőkorban). Ezek közül néhány állapot diffúz vagy bilaterális infarktusokkal jár, amelyek nem felelnek meg az artériás területnek – például a metabolikus stroke egyszerre érintheti mindkét agyfélteke szürkeállományát, vagy gyakrabban a hátsó keringést, ami felveti a metabolikus ok gyanúját. Ha metabolikus rendellenesség gyanúja merül fel – különösen, ha olyan tünetek jelentkeznek, mint a fejlődési késés, hypotonia, dysmorphikus jellemzők vagy több szerv érintettsége –, akkor megfelelő metabolikus kivizsgálást kell végezni. Ez magában foglalhatja a szérum laktát, ammónia, aminosavak, vizelet szerves savak, acilkaritin profil és genetikai vizsgálatokat. Genetikai szindrómák, mint a 21-es triszómia (Down-szindróma) és az 1-es típusú neurofibromatózis szintén összefüggésbe hozhatók a Moyamoya-szindrómával és a stroke-kal. A COL4A1 mutációk örökletes kisér-stroke-ot okozhatnak csecsemőkorban fellépő hemiparézissel, a CADASIL (NOTCH3 mutáció) pedig fiatal felnőtteknél stroke-ot okoz, amely rendkívül ritkán jelentkezik serdülőkorban. Ezek a betegségek ritkák, de a stroke családi előfordulása vagy a vérrokonság genetikai konzultációt indokolhat.

Megjegyzés: Fontos megjegyezni, hogy sok gyermeknél több kockázati tényező is együttesen hat. Például egy enyhe fejsérüléssel rendelkező gyermek csak akkor szenvedhet stroke-ot, ha alapvetően enyhe hiperkoagulabilitással vagy artériás rendellenességgel is rendelkezik. Egy nemzetközi tanulmányban a stroke-ot szenvedő gyermekek 77–79%-a rendelkezett felismerhető hajlamosító állapotokkal, és körülbelül egynegyedüknél két vagy több kockázati tényező is fennállt egyszerre. Ezért a legtöbb gyermekgyógyászati stroke esetében ajánlott az összes releváns kategória alapos értékelése, kivéve, ha egyértelműen egyetlen ok áll fenn.

Gyermekkori stroke diagnosztikai kivizsgálása

A stroke gyanúja esetén a gyermek értékelését sürgősen és a kezdeti stabilizálás mellett kell elvégezni. A vizsgálat legfontosabb elemei közé tartozik a stroke megerősítésére és osztályozására szolgáló neuroimaging, valamint az alapbetegség(ek) meghatározására szolgáló átfogó vizsgálatok. A legújabb gyermekgyógyászati stroke-irányelvek kiemelik a gyors képalkotás és a szakemberek korai bevonásának fontosságát. Az alábbiakban egy strukturált megközelítést mutatunk be:

Neuroimaging

Az agyi képalkotás minden stroke-értékelés során elsődleges fontosságú az ischaemiás és a vérzéses stroke megkülönböztetéséhez, valamint a további kezelés irányának meghatározásához. A képalkotási módszer megválasztása a rendelkezésre állástól és a gyermek állapotától függhet.

●  Kontrasztanyag nélküli CT (számítógépes tomográfia): A fej CT-vizsgálata a leggyorsabb módszer a koponyaűri vérzés kimutatására, és gyakran ez az első képalkotó vizsgálat, amelyet sürgősségi esetekben alkalmaznak. Traumatikus sérülés nélküli akut fokális deficitekkel rendelkező gyermekeknél a CT gyorsan megerősítheti a hiperdenzívnek tűnő vérzéses stroke-ot, vagy utalhat ischaemiás stroke-ra, amely normálisnak tűnhet, vagy az első néhány órában enyhe korai tüneteket mutathat. Irányelv: Ha vérzéses stroke gyanúja merül fel, sürgősen végezzen kontrasztanyag nélküli CT-vizsgálatot. A CT-vizsgálat segítségével azonosíthatók a nagy infarktus korai jelei vagy más, stroke-ot utánozó állapotok, például daganatok vagy tályogok. A CT azonban kevésbé érzékeny az akut ischaemia kimutatására gyermekeknél; a normális fej CT-vizsgálat nem zárja ki az AIS-t.

●  MRI (mágneses rezonancia képalkotás): Az MRI kiváló érzékenysége miatt a gyermekeknél előforduló ischaemiás stroke diagnosztizálásának arany standardja. A diffúziós súlyozott MRI a kezdetétől számított percek alatt képes kimutatni az agyi infarktust. Irányelv: Arteriális ischaemiás stroke gyanúja esetén sürgősen végezzen agyi MRI-t DWI-vel (diffúziós súlyozott képalkotás), ha rendelkezésre áll. Az MRI megerősítheti az ischaemiás léziót, és gyakran meghatározhatja az infarktus korát (akut vagy krónikus) a DWI és az ADC változások alapján. Felbecsülhetetlen értékű a stroke-ot utánozó állapotok azonosításában is; például, ha az MRI vaszkuláris mintázat helyett demielinizáló léziókat mutat, akkor ADEM-et vagy hasonló diagnózist lehet felállítani. Az MRI-szekvenciák, mint a FLAIR és a GRE/SWI, emellett korábbi stroke-okat vagy mikrovérzéseket is kimutathatnak. Hátránya, hogy az MRI kisgyermekeknél szedációt igényelhet, és nem minden központban áll azonnal rendelkezésre, mint a CT. Ha az MRI késik, akkor helyénvaló először CT-t végezni. Számos protokoll CT-t (CT-angiográfiával) javasol, ha akut stroke-tünetekkel rendelkező gyermeknél 30 percen belül nem lehet MRI-t végezni.

●  Érrendszeri képalkotás (MRA/CTA/DSA): Mivel az arteriopátia nagyon gyakori a gyermekgyógyászati stroke-ban, az agyi érrendszer képalkotása elengedhetetlen.

○  MRA (mágneses rezonancia angiográfia): A fej és a nyak MRA-ját általában az MRI-vel együtt végzik el a stroke protokollokban. Ez nem invazív eljárás, és gyakran képes kimutatni a nagy és közepes méretű erek rendellenességeit, mint például az elzáródás, a szűkület, a Moyamoya-kollaterálisok és a nyakban előforduló diszekciós lebenyek. Valójában az MRA sok gyermekgyógyászati érrendszeri betegség esetében hasonló pontossággal rendelkezik, mint a hagyományos angiográfia, kivéve esetleg a nagyon kis erek betegségeit. Minden AIS-ben szenvedő gyermeknek érrendszeri képalkotáson kell átesnie, akár MRA, akár CTA segítségével, hogy felmérjék a kezelhető okokat, mint például a nagy erek elzáródása vagy diszekciója. Nyaki MRA ajánlott, ha nyaki diszekció vagy ív anomáliák gyanúja merül fel.

○  CTA (CT angiográfia): A CTA gyorsan elvégezhető a kezdeti CT során az erek, beleértve az aortaív, a nyak és az agyi artériák vizualizálására. Hasznos, ha az MRI/MRA nem azonnal elérhető. Néha a CTA a véráramlásból származó artefaktumok miatt a hátsó keringés artériás elzáródásait világosabban mutatja, mint az MRA. Ugyanakkor sugárterheléssel és kontrasztanyaggal jár. Általában a stroke kódú CT magában foglalja a fej és a nyak CTA-ját, hogy ne maradjon ki olyan nagyér-elzáródás, amely trombektómiával kezelhető (idősebb gyermekeknél).

○  DSA (digitális szubtraktív angiográfia): A hagyományos katéteres angiográfia továbbra is az arany standard a részletes cerebrovascularis képalkotás terén, különösen kisér-vaszkulitisz esetén, vagy ha a nem invazív vizsgálatok nem adnak egyértelmű eredményt. A DSA képes azonosítani az MRA/CTA-n nem egyértelmű, finom vaszkulitisz változásokat, aneurizmákat vagy diszekciókat. Szükség esetén beavatkozásokat (pl. revaszkularizáció, angioplasztika) is lehetővé tesz. Hátrányai közé tartozik invazív jellege és a szedáció szükségessége; általában olyan esetekre tartják fenn, amikor az MRA/CTA nem egyértelmű, de a klinikai gyanú az arteriopathia iránt továbbra is nagy, vagy ha endovaszkuláris terápiát terveznek.

○  MRV/CTV (venográfia): Ha vénás trombózis (CSVT) gyanúja merül fel, például fejfájással, papilledemával vagy a fokális tünetekhez képest aránytalan mentális állapotváltozásokkal járó gyermekek esetében, akkor az agyi vénás sinusok képalkotó vizsgálata szükséges. Az MR venográfia (MRV) a CSVT megerősítésére előnyben részesített módszer, amelyet általában az MRI stroke protokollal végeznek. Az MRV képes kimutatni a vénás sinusban vagy a kortikális vénában a véráramlás hiányát. Ha MRI nem áll rendelkezésre, alternatívaként CT venográfia is alkalmazható. Újszülötteknél a fontanellán keresztül végzett koponya ultrahang néha vénás sinus trombózist jelezhet, ha sűrű echogén trombus látható a sinusban, de a megerősítéshez továbbra is elengedhetetlen az MRI/MRV. Irányelv: A gyermekgyógyászati CSVT esetén az agy MRI-je agyi és nyaki MRV-vel (beleértve a nyaki vénákat) az ajánlott képalkotó módszer.

●  Egyéb képalkotási szempontok: Újszülöttek esetében a fontanella nyitott volta miatt a kezdeti koponya ultrahang hasznos szűrőeszköz lehet (pl. vérzés vagy súlyos infarktusok kimutatására), de a sérülés pontos meghatározásához általában szükséges egy követő MRI. Ha arteriovenosus malformáció (AVM) vagy aneurizma gyanúja merül fel vérzéses stroke okaként, gyakran CTA vagy DSA szükséges a lézió lokalizálásához és a kezelés megtervezéséhez (az MRI/MRA nem mindig mutatja ki a kis AVM-eket vagy bizonyos aneurizmákat). Ha egy gyermeknél stroke gyanúja merül fel, de a kezdeti MRI normális, akkor néhány nap múlva az MRI megismétlése változásokat mutathat (különösen vasculitis gyanúja esetén). A transzkraniális Doppler (TCD) ultrahangot általában nem használják akut diagnózishoz, de fontos szerepet játszik az SCD szűrésében, és szükség esetén az ágy mellett is képes kimutatni a főbb koponyaűri artériák elzáródását.

Kezdeti laboratóriumi vizsgálatok

A képalkotás elvégzése közben (vagy közvetlenül utána) meg kell kezdeni a laboratóriumi vizsgálatokat az okok azonosítása és a sürgős kezelés irányítása érdekében. A sürgősségi ellátás során elvégzendő alapvető laboratóriumi vizsgálatok a következők:

●  Teljes vérkép (CBC) – vérszegénység (pl. sarlósejtes krízis, vashiány) vagy policitémia, valamint vérlemezkeszám ellenőrzésére (a thrombocytopenia vérzéses kockázatot jelezhet, míg a szélsőséges thrombocytosis myeloproliferatív rendellenességre utalhat).

●  Szérum glükóz és elektrolitok – a hipoglikémia vagy az elektrolit-egyensúlyhiány kizárása érdekében, amelyek stroke tüneteit utánozhatják, valamint az anyagcsere állapotának kezelése érdekében.

●  Koagulációs vizsgálatok (PT, aPTT) – felismeretlen koagulopátiák (pl. hemofília, DIC) azonosítására, különösen vérzéses stroke esetén, valamint bármilyen trombolitikus terápia megkezdése előtti alapértékek meghatározására. Vérzéses stroke esetén mérje meg a fibrinogénszintet is, és a körülményektől függően esetleg a K-vitamin szintet is.

●  A gyulladásos markerek, mint például az ESR és a CRP, gyakran korán kerülnek rendelésre. Bár nem specifikusak, az emelkedett ESR/CRP gyulladásos vagy fertőzéses okot jelezhet. (Ne feledje, hogy az ESR/CRP aktív központi idegrendszeri vasculitis esetén is normális lehet.

●  Terhességi teszt (serdülő lányoknál) – sugárzásos képalkotás vagy bizonyos kezelések előtt.

●  Toxikológiai szűrés serdülőknél – a kábítószer-használat kizárása érdekében, mivel a kokainhoz vagy a metamfetaminhoz hasonló stimulánsok stroke-ot vagy diszekciót okozhatnak.

Tegyük fel, hogy a gyermek olyan időintervallumban kerül be a kórházba, amikor trombolízis vagy trombektómia jöhet szóba (általában >~2 éves kor és a tünetek megjelenésétől számított néhány óra). Ebben az esetben további sürgős laboratóriumi vizsgálatokra van szükség, beleértve a vércsoportot és a keresztpróbát (ha transzfúzióra van szükség), valamint gyakori ismételt neurológiai vizsgálatokat. A gyermekgyógyászati akut stroke protokollok szerint a CBC, a koagulációs profil, a metabolikus panel és a vércukorszint laboratóriumi vizsgálatait percek alatt el kell végezni, mivel ezek szükségesek a reperfúziós terápia alkalmasságának értékeléséhez.

Célzott diagnosztikai vizsgálatok

Miután a stroke diagnózisa megerősítést nyert (vagy erősen gyanús), és a kezdeti stabilizálás folyamatban van, alapos etiológiai kivizsgálást kell végezni. Ezen vizsgálatok közül sok a kórtörténet, a vizsgálat és a kezdeti eredmények alapján történik.

●  Kiterjedt vérvizsgálat: Általában átfogó vérvizsgálati panel ajánlott a kezelhető okok azonosításához.

●  Trombofília panel: A gyermekgyógyászati stroke-irányelvek szerint még az akut fázisban is célszerű a gyakori protrombotikus markerek vizsgálata. Ez általában magában foglalja a C- és S-protein szintjét, az antitrombin III-at, a V Leiden mutációt, a protrombin G20210A mutációt, valamint a lupus antikoaguláns és az antikardiolipin antitestek szűrését. Egyes központok a homocisztein szintjét (amely MTHFR variánsok esetén emelkedett) és a VIII. faktor aktivitását is ellenőrzik, mivel a magas VIII. faktor vagy más véralvadási faktorok egyensúlyhiánya növelheti a kockázatot. Megjegyzés: Ha a gyermek akut antikoaguláns (heparin) kezelést kap, a C-protein és az antitrombin szintje ideiglenesen alacsony lehet. Sok protokoll még ebben az időszakban is elvégzi a kezdeti vizsgálatokat, de a rendellenes eredményeket a követő vizsgálatok során meg kell erősíteni.

●  Gyulladásos és autoimmun markerek: Ha gyulladásos ok gyanúja merül fel, rendeljen ANA (antinukleáris antitest) és esetleg dsDNA antitestek (SLE esetén), ENA (specifikus reumás betegségekhez kapcsolódó kivonható nukleáris antigének), ANCA (vasculitisek, például granulomatosis polyangiitis esetén), reumatoid faktor stb. vizsgálatokat a klinikai gyanú alapján. Az antiphospholipid antitesteket (lupus antikoaguláns, anticardiolipin IgG/M, β2-glikoprotein) minden tizenéves artériás stroke esetén vagy trombózis jeleinek jelenléte esetén meg kell vizsgálni, tekintettel az APS lehetőségére. A vasculitis kivizsgálása magában foglalhatja a komplement szintjeinek (C3, C4), ESR/CRP (ha még nem történt meg) és citokin profilok vizsgálatát is, de ezek csak kiegészítő vizsgálatok. Sok ilyen vizsgálat eredménye napokig is eltarthat, de előnyös, ha minél hamarabb megkapjuk őket. Ha az ANA kezdeti eredménye pozitív, vagy ha erős klinikai gyanú merül fel reumatológiai betegségre, akkor ajánlott a gyermekreumatológus korai bevonása.

●  Fertőző betegségek kivizsgálása: Az anamnézis és a vizsgálat alapján célzott fertőző betegségek vizsgálatát kell elvégezni. Például VZV szerológia vagy PCR (szérum), ha a stroke nemrégiben átesett bárányhimlő után jelentkezett, HIV-teszt minden nem diagnosztizált serdülőkori stroke esetén, szifilisz szerológia (RPR/VDRL) újszülöttek vagy veszélyeztetett serdülők esetén, valamint tenyésztés, ha endokarditisz lehetősége fennáll. Ha a CSVT vagy az artériás stroke sinus- vagy fülfertőzéssel társul, végezzenek megfelelő tenyésztéseket (vér, fülváladék) és fontolják meg az ENT vizsgálatot. A tuberkulózis endémiás régióiban vagy kockázati tényezőkkel rendelkező régiókban végezzenek tuberkulózis-vizsgálatot (PPD vagy IGRA) és, ha indokolt, PCR-t tuberkulózisra vagy más kórokozókra a CSF-ben (ha LP-t végeznek). Kevésbé gyakori, de figyelemre méltó vizsgálatok: Lyme-titerek (endemikus területeken, mivel a neuroborreliosis ritkán okozhat vasculitist és stroke-ot), echovírus/enterovírus PCR, valamint különböző hiperkoagulábilis fertőzéses vizsgálatok (pl. COVID-19 PCR/antitestek, ha releváns). A fertőzéses vizsgálatokat a klinikai kontextus alapján módosítsa.

●  Anyagcsere/genetikai vizsgálatok: Ha a tünetek anyagcsere-stroke-ra utalnak, rendeljen el a megfelelő laboratóriumi vizsgálatokat. Példák: plazma aminosavak és vizelet szerves savak (karbamidciklus-rendellenességek vagy szerves acidémiák esetén), plazma laktát és piruvát (mitokondriális rendellenességek esetén), szérum ceruloplasmin (ha Wilson-kór gyanúja merül fel bazális ganglionok stroke esetén), nagyon hosszú láncú zsírsavak (ALD esetén fiúknál, akiknek mellékvese problémáik vannak), stb. Ha homocisztinuria gyanúja merül fel, ellenőrizni kell a szérum és a vizelet homocisztein szintjét. Sok metabolikus vizsgálat elvégezhető az akut fázis után, de a minták korai gyűjtése (akár későbbi elemzés céljából történő fagyasztással) időt takaríthat meg. Végül, bizonyos gyanított állapotok esetén (pl. MELAS m.3243A>G teszt, ACTA2 génpanel) genetikai vizsgálat lehet indokolt, gyakran genetikai szakorvos konzultációja mellett.

●  Egyéb: toxikológiai (kábítószer-fogyasztás) szűrés serdülőknél, vitaminok szintje (B12, folsav, ha a homocisztein szintje emelkedett) és véralvadási faktorok szintje, ha véralvadási rendellenesség gyanúja merül fel (pl. VIII. és IX. faktor hemofília esetén vérzéses stroke esetén). Ezenkívül vegye figyelembe a szérum ferritin, triglicerid és fibrinogén szintjét, ha HLH-t vagy más hiperkoagulábilis állapotot, például hiperviszkozitást értékel.

●  Lumbálpunkció (CSF-elemzés): Az LP nem minden gyermekkorú stroke esetén szükséges, de elengedhetetlen, ha központi idegrendszeri fertőzés vagy primer központi idegrendszeri vasculitis gyanúja merül fel. Ha a tünetek meningitisre vagy encephalitisre utalnak (láz, meningismus, tudatváltozás), akkor végezzen LP-t, miután a képalkotó vizsgálat kizárta a tömeghatást. A CSF segítségével azonosíthatók a fertőzések (PCR vírusok, például VZV, enterovírusok esetében; tenyésztés baktériumok/gombák esetében; antigén tesztek) és feltárhatók a gyulladásos változások. Vasculitis gyanúja esetén az LP nagyon informatív lehet, mivel a pleocytosis és/vagy a megemelkedett fehérje szint CNS vasculitisre utalhat. Ezek a leletek azonban enyhék vagy akár normálisak is lehetnek a központi idegrendszer izolált angiitiszében. A gyermekgyógyászati stroke-irányelvek szerint LP-t kell végezni (nyitási nyomásméréssel) a központi idegrendszer vasculitiszének vagy fertőzésének értékelésekor, és VZV PCR, EBV PCR és Mycoplasma PCR vizsgálatokat kell elvégezni (ha ezek a fertőzések gyanúja merül fel). Például egy sorozatban a fiatal stroke-betegeknél az LP elvégzésének okai között szerepelt a fertőzés gyanúja (pl. HIV, szifilisz, endokarditis) vagy a központi idegrendszeri vasculitis gyanúja (pozitív autoimmun markerek). Ha a koponyaűri nyomás aggodalomra ad okot (pl. CSVT vagy hydrocephalusos vérzéses stroke esetén), mérje meg a nyitási nyomást az LP során, és a CSF eltávolítása terápiás hatású lehet. Figyelem: Az LP ellenjavallt, ha nagy tömegű elváltozás vagy tömeghatású vérzés van jelen; ezért mindig először végezzen neuroimaging vizsgálatot. Ha erős gyanú merül fel vasculitisre, és a nem invazív vizsgálatok nem adnak egyértelmű eredményt, egyes esetekben akár agybiopszia is szükséges lehet a végleges diagnózis felállításához, de ez csak végső megoldásként jöhet szóba.

●  Kardiológiai vizsgálat (EKG és echokardiográfia): A kardiális okok hozzájárulása miatt minden ischaemiás stroke-ot szenvedő gyermeknél el kell végezni a szívbetegségek vizsgálatát. Az elektrokardiogramot (EKG) azonnal el kell végezni az aritmiák (pl. pitvarremegés újszülötteknél, pitvarfibrilláció bizonyos állapotú serdülőknél) kimutatására. A legfontosabb vizsgálat az echokardiográfia: a transthoracalis echokardiográfia (TTE) segítségével azonosíthatók a szerkezeti szívproblémák, a szívbelüli trombusok, a shuntok, a szívbillentyű-vegetációk vagy a cardiomyopathia. Ideális esetben az idősebb, látható ok nélkül stroke-ot szenvedett gyermekeknél buborékvizsgálatot (agitált sóoldat) is elvégezhetnek a PFO vagy a jobb-bal shuntot okozó septumdefektus kimutatására. Tegyük fel, hogy a TTE eredményei várhatóak, és a gyanú továbbra is nagy. Ebben az esetben egyes esetekben transzözofageális echokardiográfia (TEE) lehet szükséges a pitvarok, a pitvari nyúlvány és az aortaív jobb láthatósága érdekében (megjegyzendő, hogy a TEE kisgyermekeknél gyakran általános érzéstelenítést igényel). Irányelv: A gyermekgyógyászati stroke protokollok az EKG és az echokardiogram elvégzését javasolják a szubakut fázisban a kardioembóliás források azonosítása érdekében. Ha ritmuszavar gyanúja merül fel, Holter-monitorozás vagy fekvőbeteg-telemetria alkalmazása jöhet szóba. Szoros együttműködés szükséges a gyermekgyógyászati kardiológiával, ha bármilyen rendellenességet észlelnek, vagy ha a gyermekről ismert, hogy szívbetegségben szenved.

●  Fej és nyak érrendszeri vizsgálatok: Az intracranialis érrendszer képalkotásán (MRA/CTA) túlmenően fontolóra kell venni a nyaki artériák képalkotását is, különösen, ha trauma vagy diszekció gyanúja áll fenn. Az artériás stroke esetén az agyi képalkotással együtt gyakran végzik el a nyak (beleértve a nyaki és a csigolya artériákat) MRA vagy CTA vizsgálatát is, hogy felmérjék a diszekció, az aortaív rendellenességei vagy a nyaki fibromuszkuláris diszplázia lehetőségét. Néha a karotisz ultrahanggal a beteg ágyánál szűrni lehet a karotisz diszekciót vagy arteriopátiát; azonban érzékenysége gyermekgyógyászatban korlátozott. A transzkraniális Doppler (TCD) ultrahangot széles körben használják a sarlósejtes vérszegénységben a stroke kockázatának szűrésére. Akut stroke esetén a TCD képes észlelni az elzáródást vagy a kollaterális áramlási mintákat; azonban pontossága a kezelőtől függ. Ha arteriopátiát, például Moyamoya-szindrómát azonosítanak, a műtéti terv elkészítéséhez később formális angiográfiát lehet végezni. Vénás trombózis esetén a végtagok érrendszeri ultrahangvizsgálatával is meg lehet vizsgálni a mélyvénás trombózis (DVT) vagy egy mögöttes trombofil forrás jelenlétét, és ha a portális vénás trombózis vagy más problémák gyanúja merül fel a neonatális trombózis kivizsgálása során, akkor hasi képalkotó vizsgálat is fontolóra vehető.

●  Egyéb konzultációk a kivizsgáláshoz: A szubszpecialisták korai bevonása jelentősen segíthet a diagnosztikai megközelítés személyre szabásában.

○  Neurológia: Ha stroke gyanúja merül fel, azonnal be kell vonni egy gyermekneurológust vagy stroke-specialistát. Ők segíthetnek az akut kezelés koordinálásában, beleértve a trombolízis vagy antikoagulációval kapcsolatos döntéseket, és irányíthatják az etiológiai kivizsgálási folyamatot. A neurológusok értékelik az EEG-t is, ha rohamok jelentkeztek, és megtervezik a rehabilitációt. A legtöbb kórházban van egy azonnali „Code Stroke” protokoll, amely magában foglalja a neurológiai konzultációt.

○  Hematológia: Nyilvánvaló vagy potenciális koagulopátia esetén (pl. stroke ismert trombofíliás gyermeknél vagy bármely CSVT-esetben) gyermekhematológus konzultációra van szükség. Ők irányítják az antikoaguláns kezelést és a további trombofília-vizsgálatokat. Például CSVT vagy AIS esetén, ha vérrög van jelen, a hematológia tanácsot ad a heparin adagolásával és a terápia időtartamával kapcsolatban, valamint értelmezi a véralvadási vizsgálatokban fellelhető finom rendellenességeket. Sarlósejtes stroke esetén a hematológia döntő fontosságú a csere transzfúzió és a krónikus transzfúzió tervezése szempontjából.

○  Reumatológia: Gyermekreumatológiai konzultációra van szükség, ha vasculitis vagy autoimmun ok gyanúja merül fel. Ha a gyermek stroke-vizsgálata pozitív ANA-t vagy más reumatológiai markereket mutat, vagy ha szisztémás gyulladás klinikai tünetei (bőrkiütés, ízületi gyulladás stb.) jelentkeznek, akkor korán be kell vonni a reumatológust. Irányelv: A szakértői ajánlások szerint a központi idegrendszer vasculitisének értékelésekor haladéktalanul konzultálni kell a reumatológussal. A reumatológusok segítenek az autoimmun laboreredmények értelmezésében, és immunológiai vizsgálatokat (pl. komplement, antifoszfolipid panel) javasolhatnak annak megállapításához, hogy biopsziára vagy empirikus immunszuppresszív kezelésre van-e szükség. Emellett olyan állapotokat is kezelnek, mint az APS vagy a lupus, amelyek hosszú távú terápiát igényelnek.

○  Fertőző betegségek: Ha fertőző ok gyanúja merül fel (pl. endokarditis, meningitis, varicella, tuberkulózis), a fertőző betegségek szakorvosa tanácsot adhat a megfelelő tenyésztésekkel, képalkotó vizsgálatokkal (a fertőzés forrásának azonosítására) és sürgős antimikrobiális kezeléssel kapcsolatban. Például endokarditis okozta stroke esetén a fertőző betegségek szakorvosa felügyeli az antibiotikum-terápiát; tuberkulózisos meningitishez kapcsolódó stroke esetén a fertőző betegségek szakorvosa irányítja a tuberkulózis elleni kezelést.

○  Idegsebészet/intervenciós radiológia: Ezek a szakemberek elsősorban vérzéses stroke-ok kezelésében vesznek részt, beleértve a hematómák sebészi eltávolítását, a hydrocephalus enyhítését, valamint az aneurizmák és arteriovenosus malformációk (AVM-ek) kezelését. Emellett kezelik a jelentős duzzanattal járó nagy ischaemiás stroke-okat is, amelyeknél a halálos kimenetelű herniáció megelőzése érdekében hemikraniektómia lehet szükséges. Egyes AIS-esetekben az intervenciós radiológusok segíthetnek a proximális nagy artéria elzáródások mechanikus trombektómiájában, ha a gyermek alkalmas rá – ez egy fejlődő terület, és egyes esetsorozatok azt mutatják, hogy a trombektómia gyermekeknél is azonnal elvégezhető. A koponyaűri magas vérnyomást okozó CSVT esetén az idegsebészet ritka esetekben ICP-monitorokat helyezhet el vagy vénás sinus trombolízist végezhet. Bár nem minden gyermekgyógyászati központ képes ezeket a beavatkozásokat elvégezni, ajánlott, hogy vérzéses stroke vagy nagy infarktus esetén idegsebészet álljon rendelkezésre.

○  Anyagcsere/genetika: Ha anyagcsere-stroke gyanúja merül fel, a metabolikus genetikus konzultációja felgyorsíthatja a specifikus vizsgálatokat (enzimvizsgálatok, genetikai panelek) és a kezelést (pl. kofaktorok, mint vitaminok vagy speciális étrend bevezetése). A Texas Children’s stroke irányelve például hivatalos genetikai/anyagcsere konzultációt javasol, ha anyagcsere-betegséggel kapcsolatos stroke gyanúja merül fel.

○  Egyéb: A fizikális medicina és rehabilitáció szakembereit korán be kell vonni a posztakut rehabilitáció tervezésébe. Az akut fázis után a hiányosságok kezelésében foglalkozási és fizikoterapeuták, logopédusok és neuropszichológusok is csatlakoznak a csapathoz.

Az értékelési megközelítés különbségei: ischaemiás vs. vérzéses vs. CSVT

Bár a kivizsgálás bizonyos mértékben átfedéseket tartalmaz, az értékelés konkrét aspektusai a stroke altípusától függően változnak.

Arteriális ischaemiás stroke (AIS): A prioritás a gyors agyi képalkotás, hogy megerősítsék az infarktust és kizárják a vérzést. Idősebb gyermekeknél, akiknél a tünetek nagyon akutak (órák alatt jelentkeznek), óvatosan alkalmazzák a felnőttekre vonatkozó stroke protokollokat – IV tPA (alteplase) alkalmazása fontolóra vehető 2 évesnél idősebb gyermekeknél, akiknél megerősített arteriális elzáródás jelentős deficiteket okoz, nincs ellenjavallat, és a tünetek megjelenése óta nem telt el 4,5 óra. Ezt a döntést neurológiai konzultációt követően hozzák meg, és gyakran megköveteli az intézményi protokollok betartását, mivel a gyermekeknél a bizonyítékok korlátozottak. Hasonlóképpen, nagy ér elzáródás esetén mechanikus trombektómia (6 órán belül, néha akár 24 órán belül, ha a képalkotás menthető szövetet mutat) is alkalmazható gyermekeknél, de ezt esetenként kell eldönteni. Így az AIS esetében az időérzékeny lépések közé tartozik a képalkotás (lehetőleg MRI/MRA vagy CT/CTA, ha MRI nem áll rendelkezésre) és laboratóriumi vizsgálatok elvégzése a trombolízis alkalmasságának értékelése érdekében (koagulációs panel, vérlemezkeszám stb.). Ha artériás elzáródást azonosítanak, különösen ha reperfúziós terápiát alkalmaznak, akkor a vérnyomás, az oxigénellátás, a vércukorszint és a testhőmérséklet szabályozása döntő fontosságú (a felnőttkori stroke-kezeléshez hasonló neuroprotektív intézkedések). A kezdeti kezelés után az AIS esetében a hangsúly a kockázati tényezők azonosítására helyeződik. Szinte minden AIS-esetben indokolt átfogó vizsgálatok elvégzése, beleértve az arteriopátiát (MRA/angiográfia), a szív eredetét (echokardiográfia) és a protrombotikus állapotokat (laboratóriumi vizsgálatok), mivel az ok gyakran nem azonnal nyilvánvaló. Ha arteriopátiát, például fokális cerebrális arteriopátiát találnak, egyes központok akut immunmoduláló kezelést (pl. szteroidok) fontolnak meg, bár a bizonyítékok még nem egyértelműek. Összefoglalva: az AIS kivizsgálása széles körű, és több lehetséges egyidejű etiológiát kell figyelembe venni.

Vérzéses stroke: A vérzéses stroke kezdeti értékelése a beteg stabilizálására és a vérzés forrásának azonosítására összpontosít. CT-n vagy MRI-n elengedhetetlenül fontos megkülönböztetni az intracerebrális vérzést (ICH) és a szubarachnoidális vérzést (SAH), mivel ezek okai eltérőek lehetnek (pl. gyermekeknél a SAH aneurizmát vagy arteriovenosus malformációt (AVM) jelezhet). A gyermekeknél előforduló nem traumás vérzéses stroke elsődleges okai között szerepelnek a vaszkuláris anomáliák (pl. AVM és agyi aneurizma), vérképzési rendellenességek és agydaganatok. Ezért, ha a CT vérzést igazol:

●  A lehető leghamarabb végezni kell érrendszeri képalkotást (CTA/MRA/DSA) az AVM, aneurizma vagy vénás sinus trombózis (ez utóbbi vérzéses infarktushoz vezethet) kizárására. Lobáris vérzéssel rendelkező gyermekeknél az AVM a legvalószínűbb diagnózis, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik. Mély vérzések (a bazális ganglionokban vagy a thalamusban) esetén mérlegelni kell az aneurizma (beleértve a moyamoya vagy fertőzés utáni esetekben előforduló pszeudoaneurizmát) vagy a kavernózus malformáció lehetőségét. Az AVM vagy aneurizma teljes körű kezelésének értékeléséhez gyakran végső soron hagyományos angiográfia szükséges.

●  A koagulációs vizsgálatok és a vérlemezkeszám sürgősek – ha a gyermek koagulopátiás (pl. hemofília, fel nem ismert vagy bármilyen okból warfarinnal kezelt), akkor a koagulopátiát faktor koncentrátumokkal, K-vitaminnal vagy FFP-vel kell megfelelően kezelni. Ha a vérlemezkeszám nagyon alacsony (< 20 000) vagy diszfunkcionális, akkor ezt transzfúzióval kell kezelni.
 

●  A vérnyomás szabályozása elengedhetetlen; tartsa biztonságos tartományban, hogy megakadályozza a vérzés terjedését (gyakran alacsonyabb vérnyomás-célértékekkel, mint az ischaemiás stroke esetén, de kerülje a hipotenziót, amely csökkentheti az agyi perfúziót a megnövekedett nyomású területeken).

●  Idegsebészeti értékelés: Korán vonja be az idegsebészetet. A tömeghatást vagy hydrocephalust okozó kiterjedt vérzések (pl. intraventrikuláris vérzés) sürgős sebészi evakuálást vagy külső ventrikuláris drént igényelhetnek. Még ha nem is, idegsebészeket kell bevonni, ha aneurizmát kell klipezni, vagy AVM-et kell reszekálni vagy embolizálni.

●  A vérzéses stroke etiológiai kivizsgálása a strukturális lézió azonosítására összpontosít. Ha az első angiográfián nem találnak ilyet, később követő angiográfiát lehet végezni, mivel a mikro-AVM-ek néha csak a vérrög eltűnése után válnak láthatóvá. Szisztémás okokat is vegyenek figyelembe: például a gyermek magas vérnyomásban szenvedett-e? (A súlyos magas vérnyomás vérzést okozhat, bár a krónikus magas vérnyomás gyermekeknél ritka; vegyék figyelembe a mellékvese-daganatból vagy gyógyszerekből származó katekolamin-túltengést). Van-e jele agyi vasculitisnek? (A PAN-hoz hasonló vasculitis mikroaneurizmákhoz és vérzéshez vezethet). Van vérzési rendellenesség? (Ha még nem diagnosztizálták, vérzékenység, von Willebrand-betegség, vérlemezke-funkció stb. vizsgálatát kell elvégezni megmagyarázhatatlan vérzés esetén). A családban előforduló betegségek és a bőrvizsgálat (Osler-Weber-Rendu-szindrómában vagy neurokután szindrómákban megfigyelhető telangiectasia jeleinek keresése) nyomra vezethet.

●  Összefoglalva, a vérzéses stroke értékelése nagyobb mértékben támaszkodik a vaszkuláris képalkotásra és a hematológiai vizsgálatokra. A differenciáldiagnózis magában foglalja az AVM-et, az aneurizmát, a tumort, a koagulopátiát és a magas vérnyomást/vaszkulopátiát. Érdemes megjegyezni, hogy egy gyermekgyógyászati sorozatban az ICH okai között szerepelt az AVM, a moyamoya-betegség, az aneurizma (beleértve az endokarditisből származó mikotikus aneurizmát), az artériás diszekciók és a vérképzőszervi rendellenességek (egy gyermeknél MTHFR-mutációt, egy másiknál Evans-szindrómát és az abból eredő vérzést diagnosztizáltak). Ez aláhúzza a vérzéses stroke sokféle okát, amelyeket meg kell vizsgálni.

Agyi sinovenosus trombózis (CSVT): A CSVT értékelése átfedésben van az AIS-szel, mivel az eredmény agyi infarktus, gyakran vérzéses, de különös figyelmet kell fordítani a kiváltó tényezőkre és a hiperkoagulabilitásra.

●  Képalkotás: Az MRI/MRV diagnosztikai értékű. Gyakran az MRV feltárja a vénás sinusban vagy vénában a véráramlás hiányát; az MR agyi felvételen vénás infarktusok figyelhetők meg, amelyek vérzésesek lehetnek (pl. parasagittális frontális lebeny vérzések a felső sagittális sinus trombózisban). Néha a CT hiperdenz sinusokat vagy vérzéses elváltozásokat mutat, ami CSVT-re utal, de az MRI megerősíti a diagnózist.

●  Kockázati tényezők vizsgálata: A CSVT általában több tényező kombinációjának eredménye. A gyermekeknél gyakori kockázati tényezők közé tartoznak az akut szisztémás betegségek (pl. dehidratáció és súlyos fertőzések, különösen újszülötteknél), a fej- és nyakfertőzések (pl. középfülgyulladás, mastoiditis és sinusitis, amelyek helyi szeptikus trombózishoz vezetnek), a hematológiai vagy genetikai protrombotikus állapotok, valamint a mechanikai tényezők, beleértve a központi vénás katétereket. Például egy gyermek, aki műtét után központi katéterrel immobilizált és fertőzést kap, nagyon magas kockázatnak van kitéve a CSVT kialakulására. Egy gyermekgyógyászati CSVT-vizsgálatban a betegek körülbelül 43%-a fej- vagy nyakfertőzéssel (otitis, sinusitis) küzdött, körülbelül 12%-uk örökletes trombofíliával, a többiek pedig anémiával, Behçet-kórral, leukémiával stb. küzdöttek, és sok esetben több tényező is szerepet játszott. Ezért a kivizsgálásnak átfogónak kell lennie: minden CSVT-ben szenvedő gyermeket meg kell vizsgálni fertőzés szempontjából (pl. fül-orr-gégészeti vizsgálat és tenyésztés, valamint koponya képalkotás a mastoiditisz ellenőrzésére); trombofília panel (a fent leírtak szerint) is elrendelendő. Ezenkívül értékelni kell a vérszegénységet, a dehidratációt (a magas nátrium- vagy BUN-szint dehidratációra utalhat csecsemőknél) és bármilyen gyulladásos betegséget (a megemelkedett ESR és CRP olyan alapbetegségekre utalhat, mint a Behçet-kór vagy az IBD).

●  A diagnózishoz általában nincs szükség lumbálpunkcióra, mivel a képalkotás elegendő. Ha azonban papilledema van jelen, az nyitási nyomás mérése megerősítheti az intracranialis hypertoniát. LP-t is el lehet végezni a meningitis kizárására, ha a tünetek átfedik egymást.

●  A CSVT akut kezelése (a vizsgálaton túl) a legtöbb esetben elsősorban antikoagulációt jelent, még akkor is, ha vérzés is jelen van, a sinus újbóli megnyitása érdekében. Ezért tanácsos a hematológus korai bevonása a biztonságos antikoaguláció elősegítése érdekében. Kezelje az alapbetegséget is (pl. antibiotikumokkal a fertőzés, rehidratációval a dehidratáció stb. esetén).

●  Összefoglalva, a CSVT értékelése az alapvető okok azonosítására összpontosít: gyakran előfordul, hogy a CSVT-ben szenvedő gyermekeknél legalább egy vagy két kockázati tényező, például fertőzés, protrombotikus állapot vagy szisztémás betegség áll fenn. Ez kissé eltér az artériás AIS-től, ahol az arteriopátia dominál; a CSVT esetében olyan tényezőket kell keresni, mint a középfülgyulladás, a mastoideusgyulladás, a közelmúltbeli fül-orr-gégészeti fertőzések, a vashiány, az akut leukémia, a lupus/Behçet-szindróma, a nefrotikus szindróma és mások, mivel ezek gyakran szerepet játszanak. A jó hír az, hogy a CSVT számos oka, például a fertőzés és a dehidratáció, kezelhető vagy átmeneti jellegű. Mindazonáltal elengedhetetlen, hogy ne hagyjuk figyelmen kívül a krónikus alapbetegségeket, mint például a rejtett malignitás vagy a trombofília.

Multidiszciplináris kezelés és konzultáció

A gyermekgyógyászati stroke értékelése és kezelése alapvetően csapatmunka. A kórházi gyermekorvosok több szakterületen koordinálják az ellátást:

●  Neurológia: Bármilyen stroke gyanúja esetén azonnal vonják be a gyermekneurológust. A neurológusok irányítják az akut neurológiai ellátást (rohamok kezelése, koponyaűri nyomás szabályozása, vérnyomás célértékek) és döntéseket hoznak a reperfúziós terápiákról. Emellett koordinálják a neuroimaging protokollokat és a sorozatos vizsgálatokat. A neurológia hosszú távon figyelemmel kíséri a gyermeket a másodlagos stroke megelőzése (pl. szükség esetén aszpirin) és a rehabilitáció érdekében. Bebizonyosodott, hogy a korai neurológiai beavatkozás javítja a gyermekgyógyászati stroke diagnózisának gyorsaságát és pontosságát.

●  Hematológia: A hematológus szakértelme elengedhetetlen, különösen az antikoagulációt igénylő ischaemiás stroke vagy koagulopátia esetén. Ők kezelik a heparin vagy alacsony molekulatömegű heparin adagolását CSVT vagy kardioembóliás stroke esetén, és javaslatot tesznek a terápia időtartamára. Emellett értelmezik a komplex trombofíliai vizsgálatokat és megszervezik a követő vizsgálatokat, mivel egyes trombofíliák csak az akut fázis után vagy az antikoaguláció leállítása után igazolhatók. Sarlósejtes stroke esetén a hematológia vezeti az akut csereátömlesztést és a krónikus transzfúziós programokat a visszaesések megelőzése érdekében. Ha a gyermeknek stroke-ot okozó alapbetegsége van, például onkológiai vagy csontvelő rendellenesség, akkor a hematológia/onkológia azt is kezeli. Lényegében minden AIS vagy CSVT esetén hematológiai konzultáció ajánlott a hiperkoagulabilitás értékelésének és kezelésének segítésére.

●  Reumatológia: Gyermekreumatológusok bevonása elengedhetetlen, ha autoimmun vagy gyulladásos ok gyanúja merül fel. Amint vészjelek jelentkeznek, például pozitív ANA, fertőzés nélküli emelkedett gyulladásos markerek vagy vasculitist sejtető multifokális stroke, reumatológiai konzultációt kell szervezni. A reumatológusok segíthetnek megkülönböztetni a primer CNS-vasculitist és a szisztémás reumatológiai betegséget, és szükség esetén iránymutatást adhatnak az immunszuppresszív kezeléshez. Például a gyermekeknél előforduló elsődleges központi idegrendszeri angiitisz kezelése nagy dózisú kortikoszteroidok és ciklofoszfamid alkalmazásával történik, amelyet általában a diagnózis után a reumatológus indít el, és amelyhez gyakran biopsziára van szükség. A reumatológusok az APS kezelésében is részt vesznek (antikoagulánsokkal és immunmodulációval, ha a lupus másodlagos tünete), és figyelemmel kísérik az esetlegesen kialakuló egyéb szisztémás tüneteket. Irányelv: Ha vasculitis gyanúja merül fel, a stroke kivizsgálása során ajánlott a reumatológusok azonnali bevonása, hogy biztosítsák a megfelelő vizsgálatok (például speciális antitestpanelek) elvégzését, és hogy a gyulladásos állapot megerősítése esetén a terápia ne késlekedjen.

●  Kardiológia: Ismert vagy feltételezett kardiális eredetű esetekben gyermekgyógyászati kardiológus konzultációja ajánlott. Ők végzik el és értelmezik az echokardiográfiát (szükség esetén kiterjesztett képalkotással, például transzözofageális echokardiográfiával), és kezelik az azonosított szívbetegségeket (például antikoaguláns kezelés megkezdése cardiomyopathiás és intracardialis thrombusos gyermekeknél, vagy jelentős pitvari septumdefektus/PFO zárásának megszervezése, ha azt oknak ítélik). Ha aritmiát észlelnek, akkor iránymutatást adnak az antiaritmiás terápia vagy eszköz beültetésére vonatkozóan. Lényegében minden stroke-os beteg, akinél rendellenes szívtani leletei vannak vagy veleszületett szívbetegségben szenved, kardiológiai konzultációt igényel. Még ha az echokardiográfia normális is, és más okot nem találnak, a kardiológia segíthet érzékenyebb vizsgálatokkal, például kardiális MRI-vel vagy hosszabb ritmusmonitorozással a finomabb kardioembóliás források kimutatásában.

●  Idegsebészet: Bár a kérdés nem kifejezetten erre vonatkozik, fontos tudni, mikor kell bevonni az idegsebészetet. A vérzéses stroke-ok gyakran idegsebészeti értékelést igényelnek a lehetséges beavatkozások, például a hematoma eltávolítása, az aneurizma klipezése, vagy az AVM reszekciója vagy embolizációja intervenciós radiológiával együtt. Nagy malignus ischaemiás infarktusok, például jelentős duzzanattal járó nagy MCA-területi stroke esetén idegsebészetet kell konzultálni a lehetséges dekompresszív craniectomia miatt, amely életmentő lehet. Súlyos intracranialis hypertoniával járó CSVT esetén az idegsebészet kamrai drént helyezhet be. Ha vaszkulopátiát, például moyamoyát diagnosztizálnak, az idegsebészek vagy érrendszeri ideggyógyászok revaszkularizációs műtétet (pl. STA-MCA bypass vagy encephaloduroarteriosynangiosis) végeznek, hogy megelőzzék a jövőbeli stroke-okat. Ezért, bár az idegsebészet nem minden esetben szükséges, számos stroke-típusban elengedhetetlen a bevonása.

●  Rehabilitációs szolgáltatások: A fizikoterapeuták (rehabilitációs orvosok) és terapeuták korai bevonása elengedhetetlen a sikeres gyógyuláshoz. Bár ez az akut fázis után történik, a kórházi csapatnak a gyermek stabilizálódása után hamarosan el kell intéznie a fizikoterápiás, foglalkozási terápiás és logopédiai értékeléseket. A nyelés értékelése elengedhetetlen a stroke utáni biztonságos tápláláshoz. Hasznos lehet egy neuropszichológiai alapszint megállapítása, mivel sok gyermeknek kognitív és pszichológiai támogatásra lesz szüksége a stroke iskolai teljesítményre vagy viselkedésre gyakorolt hatása miatt.

Összefoglalva: a gyermekek stroke-kezelése multidiszciplináris feladat. A kórházi gyermekorvos vagy kórházi szakorvos gyakran koordinátorként működik, biztosítva, hogy a neurológia, a hematológia, a reumatológia és a kardiológia szükség szerint bevonásra kerüljön. A rendszeres csapatértekezletek vagy stroke-körök segítenek a kivizsgálási terv koordinálásában, például a vizsgálatok sorrendjének meghatározásában vagy a leletek közös értelmezésében. Ezt a csapatalapú megközelítést alátámasztják a bizonyítékok és a legújabb irányelvek, amelyek kiemelik a gyors képalkotó vizsgálatok fontosságát, a gyermek stroke-csapat bevonását és a kiváltó ok megtalálásához szükséges személyre szabott értékelések elvégzését. Az etiológia meghatározásával nemcsak a közvetlen stroke-ot kezeljük, hanem specifikus terápiákat is megkezdünk a jövőbeli epizódok megelőzése érdekében (pl. antikoaguláció CSVT esetén, immunszuppresszió vasculitis esetén, transzfúziók sarlósejtes vérszegénység esetén vagy műtét AVM esetén), ami végső soron javítja a gyermek hosszú távú kilátásait.

Hivatkozások: A gyermekek stroke-jának értékelése során be kell tartani a megállapított irányelveket és konszenzusos nyilatkozatokat, beleértve az American Heart Association tudományos nyilatkozatát a csecsemők és gyermekek stroke-jának kezeléséről, valamint az intézmény-specifikus protokollokat, mint például a Royal Children’s Hospital Melbourne irányelveit és a Texas Children’s Hospital útmutatóját, amelyek a legfrissebb bizonyítékokat tükrözik. Ezek egy átfogó, bizonyítékokon alapuló megközelítést hangsúlyoznak: a diagnózis sürgős neuroimaginggel történő megerősítése, a szakemberek korai bevonása, a kockázati tényezők (arteriopátiás, kardiális, hematológiai, fertőző, autoimmun, metabolikus) széles körű vizsgálata és a közös kezelés. Ez biztosítja, hogy az orvosok ne hagyjanak figyelmen kívül semmilyen szempontot a gyermek stroke-jának etiológiájában, és hogy célzott, első vonalbeli beavatkozásokat alkalmazzanak mind az akut ellátásban, mind a másodlagos megelőzésben.