Septički artritis (Kingella kingae) naspram juvenilnog idiopatskog artritisa u djece: klinički vodič

Sažetak: Septički artritis i juvenilni idiopatski artritis (JIA) mogu oba uzrokovati oticanje i bol u zglobovima kod djece, ali ključno ih je razlikovati. Septički artritis – osobito uzrokovan bakterijom Kingella kingae kod male djece – hitan je ortopedski slučaj koji zahtijeva hitno drenažu i antibiotike, dok je JIA kronično upalno stanje koje zahtijeva reumatološki tretman. Slijedi detaljno usporedba njihovih kliničkih značajki, dijagnostičkih postupaka, nalaza u sinovijalnoj tekućini, tipičnog tijeka, razlikovnih karakteristika i mogućnosti liječenja, s naglaskom na K. kingae.

Kliničke značajke

●  Tipična dob: septički artritis uzrokovan bakterijom Kingella kingae uglavnom pogađa dojenčad i malu djecu (obično u dobi od 6 do 36 mjeseci, rijetko iznad 4–5 godina). JIA se može pojaviti u bilo kojem razdoblju prije navršene 16. godine života (prema definiciji), ali rano započeta oligoartikularna JIA često započinje oko 1. – 3. godine života, što se preklapa s dobnim rasponom za K. kingae. Kod starije djece (> 6 – 8 godina), septički artritis češće je posljedica stafilokoka ili drugih bakterija, a novo nastali artritis kod starije djece vjerojatnije je JIA ili drugih uzroka.

●  Početak i bol: Septički artritis obično započinje akutno u razdoblju od 1 do 3 dana. Infekcije K. kingae mogu biti donekle neagresivne, ali se i dalje obično razvijaju unutar nekoliko dana. Bol je često jaka i lokalizirana, pri čemu dijete odbija pomicati zahvaćeni zglob (pseudoparaliza); svaki pasivni pokret uzrokuje značajnu bol. Nasuprot tome, JIA obično ima subakutni početak tijekom nekoliko tjedana. Bol u zglobovima kod JIA-e obično je manje intenzivna – zglob je ukočen i otečen, ali nije toliko osjetljiv na pritisak. Djeca s JIA-om mogu nastaviti koristiti zglob (npr. šepaju umjesto da odbijaju stati na njega) i osjećaju jutarnju ukočenost koja se poboljšava tijekom dana, što nije tipično za infekciju.

●  Groznica i sistemske manifestacije: Visoka groznica (≥38,5 °C) i bolesni izgled snažno upućuju na infekciju. Klasični septički artritis (npr. stafilokoki) često se javlja s visokom groznicom i sistemskom bolešću. Septički artritis uzrokovan bakterijom K. kingae, međutim, često je praćen odsutnošću groznice ili niskom temperaturom – u jednoj seriji istraživanja zabilježena je medijalna temperatura od samo 37,1 °C u slučajevima uzrokovanim bakterijom K. kingae. Kod JIA obično nema visoke temperature; niska temperatura ili odsutnost temperature česta su kod oligoartikularne i poliartikularne JIA. Čak i sistemna JIA (Stillova bolest), koja uzrokuje dnevne groznice, pokazuje dnevni obrazac groznice (porast temperature jednom ili dvaput dnevno s povratkom na normalu između) umjesto trajne groznice. Zaključak: dijete s neprekidnom visokom temperaturom, akutnom bolešću i vrućim, crvenim, vrlo bolnim zglobom mnogo je vjerojatnije da ima septički artritis nego JIA.

●  Obilježja zahvaćenosti zglobova: Septički artritis je obično monoartikularan, zahvaća jedan zglob. K. kingae najčešće inficira velike zglobove kao što su koljeno, kuk, gležanj, rame ili lakat. Infekcije više zglobova rijetke su kod septičkog artritisa, osim u rijetkim slučajevima kao što je diseminirana gonokokalna infekcija, osobito kod Staphylococcus aureus ili K. kingae. Nasuprot tome, JIA se pri pojavljivanju može manifestirati kao oligoartikularna (zahvaća 1–4 zgloba, često koljena ili gležnjeve) ili poliartikularna (zahvaća 5 ili više zglobova). Simetrični poliartритиš je karakterističniji za JIA nego za infekciju. Osim toga, određeni zglobovi, poput kuka, često su zahvaćeni septičkim artritisom i mogu zahtijevati hitnu procjenu. Primarni artritis kuka kod JIA, iako moguć, rjeđi je u ranim fazama bolesti.

●  Povezane značajke: Djeca sa septičkim artritisom mogu pokazivati znakove prethodne infekcije, poput nedavne infekcije gornjih dišnih putova, što je uobičajeno kod artritisa uzrokovanog K. kingae, te mogu djelovati sistemski bolesno, pokazujući razdražljivost i slab apetit. Juvenilni idiopatski artritis (JIA) često se javlja s drugim kroničnim znacima, uključujući trajanje dulje od 6 tjedana (prema definiciji), moguću osip poput prolaznog ružičasto-lososnog osipa kod sistemskog JIA ili druge autoimune značajke. JIA, osobito oligoartikularni tip, može pokazivati minimalne sistemske simptome, a dijete često izgleda dobro osim problema sa zglobovima. Uveitis je česta tiha komplikacija kod JIA, osobito kod ANA-pozitivne oligoartikularne JIA, ali se ne javlja kod septičke artritisa.

Dijagnostička obrada

Brza i temeljita dijagnostička obrada je ključna. Kod neizvjesnosti, uvijek je potrebno posumnjati na septički artritis – to je medicinski hitan slučaj. Ključne komponente procjene uključuju laboratorijske upalne markere, kulture, uključujući specijalizirane testove za K. kingae, te slikovnu dijagnostiku za procjenu izljeva u zglobovima:

●  Laboratorijski markeri: Kod septičke artritisa upalni su markeri obično povišeni. Uobičajeni pragovi koji se koriste za razlikovanje septičke artritisa (od benignih uzroka poput prolazne sinovitisa) uključuju: WBC >12.000/μL, ESR >40 mm/h, CRP >20 mg/L. Infekcije K. kingae često pokazuju samo blago do umjereno upalno stanje: Broj bijelih krvnih stanica može biti normalan ili blago povišen (medijan oko 12,4×10^9/L), a CRP/ESR umjereno povišeni (medijan CRP-a oko 24 mg/L, ESR oko 55 mm/h). Nasuprot tome, stafilokokni artritis često podiže CRP iznad 100 mg/L i broj bijelih krvnih stanica iznad 15–20 000. JIA također može povećati upalne markere, osobito tijekom pogoršanja, ali obično ne toliko dramatično. Mnogi djeca s JIA imaju normalan ili blago povišen broj bijelih krvnih stanica i CRP. Na primjer, jedna je studija utvrdila medijan broja bijelih krvnih stanica od oko 11×10^9/L kod JIA u usporedbi s 13×10^9/L kod septičkog artritisa. Visoke vrijednosti trombocita (trombocitoza) mogu ukazivati na kroničnu upalu poput JIA. Važno je napomenuti da normalni upalni markeri isključuju septički artritis – ako dijete ima otečani zglob, a CRP, ESR i WBC su normalni, treba razmotriti neinfektivne uzroke ili manje virulentne infekcije poput K. kingae. Prokalcitonin se rutinski ne preporučuje za procjenu septičkog artritisa.

●  Krvne kulture: Uzmite krvne kulture prije početka primjene antibiotika u svim slučajevima sumnje na septički artritis. Krvna kultura otkriva uzročnika u manjini slučajeva (često manje od 50 %), ali je i dalje važno pokušati. Kod infekcija K. kingae bakteremija može biti prolazna i krvne kulture često su negativne jer je organizam zahtjevan. Međutim, pozitivna krvna kultura (na primjer, na Kingellu, Staphylococcus aureus itd.) može potvrditi dijagnozu i pomoći u vođenju terapije.

●  Analiza sinovijalne tekućine: Artroskopija (aspiracija zgloba) ključan je dijagnostički korak kod svakog nepojašnjenog artritisa s izljevom. Tekućinu treba poslati na Gramovu boju, kulturu, prebrojavanje stanica s diferencijalnom računicom i eventualno na određivanje glukoze i proteina. Kod djece aspiracija često zahtijeva sedaciju ili anesteziju (posebno kod kuka). Ključni nalazi:

○  Broj stanica: Broj bijelih krvnih stanica (WBC) u sinovijalnoj tekućini veći od 50.000/mm³ vrlo je indikativan za septički artritis, osobito ako prelazi 100.000. Juvenilni idiopatski artritis (JIA) i drugi upalni artritisi obično imaju niže brojeve, često u rasponu od 5.000 do 20.000, iako postoji određeno preklapanje. Valja napomenuti da se septički artritis uzrokovan bakterijom K. kingae ponekad javlja s nižim brojem bijelih krvnih stanica koji se može preklapati s vrijednostima kod JIA. Primjerice, u jednoj seriji istraživanja izviještena je medijana od približno 22.000 bijelih krvnih stanica/mm³ u artritisu uzrokovanom bakterijom K. kingae. Stoga, iako vrlo visok broj snažno upućuje na sepsu, umjeren broj je ne isključuje ako klinička sumnja ostaje visoka.

○  Diferencijalna dijagnoza: Septička tekućina obično ima prevlast neutrofila (>80–90 % polimorfonuklearnih stanica). Sinovijalna tekućina kod JIA-e ima tendenciju miješane populacije stanica (uglavnom limfociti ili monociti, iako razina neutrofila može biti povišena kod akutne upale).

○  Gramova boja: Pozitivna Gramova boja potvrđuje septički artritis, ali Gramova boja je često negativna (samo oko 30 % slučajeva pokazuje organizme). K. kingae je, posebice, mali gram-negativni kokobacil koji možda nije vidljiv na Gramovoj boji i često ne pokazuje organizme na rutinskom razmazu. Stoga negativna Gramova boja ne isključuje infekciju.

○  Kultura: Tradicionalne metode zlatni su standard za dijagnosticiranje bakterijskog artritisa. Međutim, K. kingae je notorno teško uzgojiti rutinskim tehnikama. Standardne kulture na čvrstim podlogama često ne uspijevaju uzgojiti K. kingae. Prinos se poboljšava inokuliranjem sinovijalne tekućine u aerobnu bočnicu za krvnu kulturu uz krevet pacijenta (što poboljšava izolaciju K. kingae kod djece mlađe od 5 godina). Čak i s ovim pristupom, mnogi slučajevi K. kingae i dalje će biti negativni na kulturu.

○  PCR i molekularni testovi: Zbog ograničenja kultivacijskih metoda, preporučuju se PCR-testovi za Kingellu kingae kada se sumnja na ovaj organizam. PCR može otkriti DNK K. kingae u gotovo 100 % slučajeva, znatno nadmašujući kultivaciju. Neke ustanove koriste PCR širokog spektra za 16S rRNA ili specifični PCR za K. kingae na sinovijalnoj tekućini. Pozitivan PCR na K. kingae potvrđuje dijagnozu čak i ako su kulture sterilne. Ako PCR nije lako dostupan, kod djeteta predškolske dobi s neobjašnjenim upalnim artritisom i “kulturno-negativnom” tekućinom treba pretpostaviti da je uzrok Kingella ako klinički tijek to podupire, budući da su mnogi povijesni slučajevi septičkog artritisa koji su bili “kulturno-negativni” vjerojatno bili uzrokovani K. kingae.

●  Slikovna dijagnostika: Slikovna dijagnostika potvrđuje dijagnozu i usmjerava liječenje:

○  Obični rendgenski snimak: Napraviti rendgenske snimke zahvaćenog zgloba radi isključivanja prijeloma, osteomijelitisa ili druge koštane patologije. U ranoj fazi septičke artritisa ili JIA-e rendgenski snimci mogu biti normalni ili pokazivati samo oticanje mekih tkiva. Kod kronične JIA-e rendgenski snimak može otkriti suženje zglobnog prostora ili poremećaje rasta; kod neliječenog septičkog artritisa može se uočiti brzo uništavanje zgloba kao kasni nalaz. Rendgenski snimak je također važan u procjeni boli u kuku kako bi se isključila stanja poput Perthesove bolesti ili proklizavanja epifize.

○  Ultrazvuk: Ultrazvuk je vrlo koristan za otkrivanje izljeva u zglobovima, osobito u dubokim zglobovima poput kuka, gdje izljevi možda nisu vidljivi pri pregledu. Može potvrditi prisutnost tekućine i usmjeriti proces aspiracije. Ultrazvuk je preferirana početna slikovna metoda za potvrdu izljeva (npr. za razlikovanje septičke artritisa od prolazne sinovitisa kuka).

○  MRI: Ako je dijagnoza nejasna ili se procjenjuju komplikacije, može se obaviti magnetska rezonancija. MRI je osjetljiva metoda za otkrivanje zglobne tekućine i sinovijalne pojačane vaskularizacije te može identificirati susjedni osteomijelitis ili apsces kod septičkog artritisa. Na primjer, u slučajevima odgođenog javljanja ili vrlo visoke upale (kao što je naznačeno CRP-om), MRI može pomoći u procjeni kontiguitetne infekcije kosti ili apscesa mekih tkiva, što bi moglo promijeniti liječenje. MRI kod JIA-e može otkriti stvaranje panusa ili erozije u kroničnim slučajevima, ali nije rutinski potreban za dijagnozu. Može pomoći u isključivanju drugih stanja ako je početni pregled neodređen.

Ukratko: Kod djeteta s akutnom monoartritisom uvijek provedite laboratorijske pretrage i snimanje, aspirirajte zglob radi analize i pošaljite uzorke na kulturu (uključujući PCR za K. kingae ako je dostupan). Nemojte odgađati artrosentezu i odgovarajuće liječenje – ako postoji i umjerena sumnja na septičku artritis, djelujte brzo jer propuštanje infekcije može dovesti do nepovratnog oštećenja zgloba. JIA je dijagnoza isključenja koju je moguće sa sigurnošću postaviti tek nakon isključivanja infekcije.

Nalazi sinovijalne tekućine

Analiza sinovijalne tekućine ključna je za razlikovanje septičke artritisa od JIA:

●  Izgled: Septička tekućina je često mutna, gnojna i može biti žućkasto-zelena. Sinovijalna tekućina kod JIA-e također može biti mutna (upalna), ali je obično manje gnojna na izgled. Bistra, slamnato žuta tekućina vjerojatnije je neinfektivna ili uzrokovana prolaznom sinovitisom.

●  Broj bijelih krvnih stanica: Kao što je navedeno, septički artritis obično proizvodi vrlo visoke razine bijelih krvnih stanica u sinovijalnoj tekućini, često iznad 50.000 i često prelazeći 100.000 stanica/µL, uglavnom neutrofila. Infekcije K. kingae mogu biti iznimka; mogu imati srednje vrijednosti stanica. Na primjer, kod septičkog artritisa uzrokovanog K. kingae u jednoj je studiji medijan iznosio oko 22.000 bijelih krvnih stanica/µL (raspon otprilike 17.000–45.000), što se preklapa s vrijednostima kod upalnog artritisa. Ipak, mnogi slučajevi uzrokovani K. kingae pokazuju visoke vrijednosti – u drugoj seriji istraživanja zabilježen je medijan od oko 108.000. Kod JIA-e sinovijalni broj bijelih krvnih stanica obično je povišen (tipično 5.000–30.000, rijetko viši), a često manji od 50.000. Postoji preklapanje: umjerena brojnost stanica (npr. 20–40.000) može ukazivati na bilo koju od tih stanja, ali vrlo visoke brojke snažno upućuju na infekciju, dok su vrijednosti u rasponu od normalnih do niskih do umjerenih više karakteristične za JIA ili privremenu sinovitis.

●  Diferencijalna dijagnoza: U tekućini kod septičkog artritisa prevladavaju neutrofili (često više od 90 % polimorfonuklearnih neutrofila). Tekućina kod JIA-e obično ima niži postotak neutrofila (npr. 50–70 % PMN-a) uz viši udio limfocita i monocita. Ako je broj neutrofila manji od 50 %, septički artritis je malo vjerojatan; ako je veći od 90 %, infekcija je vrlo vjerojatna.

●  Gramova boja i kultura: Kao što je gore navedeno, Gramova boja je pozitivna samo u otprilike trećini svih slučajeva septičkog artritisa; na primjer, prisutnost gram-pozitivnih kokusa snažno bi upućivala na stafilokoke. Organizmi vrste K. kingae su male gram-negativne bacile i često se pojavljuju u malom broju; Gramove boje su obično negativne u artritisu uzrokovanom Kingellom, pri čemu je odsutnost organizama na razmazu uobičajena. Kultura će pouzdano uzgojiti uobičajene organizme poput S. aureus ili Streptococcus, ali K. kingae zahtijeva posebnu obradu, poput inokulacije u bočice za krvne kulture, i možda se i dalje neće uzgojiti. Ako su standardne kulture negativne, a klinička sumnja ostaje, inzistirajte na molekularnom testiranju na K. kingae ili PCR-u širokog spektra bakterija ako je dostupan. Kod JIA-e, Gramova boja i kulture su, naravno, negativni, što ukazuje na odsutnost infekcije, dok pozitivna kultura učinkovito isključuje JIA-u i potvrđuje sepsu.

●  Ostali testovi: Glukoza u sinovijalnoj tekućini često je niska kod bakterijskog artritisa (glukoza u sinoviji <50 % glukoze u serumu) zbog bakterijskog metabolizma i aktivnosti neutrofila, dok je kod JIA glukoza vjerojatnije normalna. Ovaj test nije specifičan i ne provodi se uvijek. Protein u sinovijalnoj tekućini obično je povišen u oba stanja kada je prisutna upala. Analiza kristala obično nije relevantna kod male djece (giht je izuzetno rijedak u pedijatriji, iako se taloženje hidroksiapatita može dogoditi kod kroničnog artritičkog oštećenja).

Ukratko, sinovijska tekućina iz septičkog zgloba obično pokazuje povišen broj bijelih krvnih stanica s prevladavanjem neutrofila, moguće organizme na Gramovu bojenju i pozitivnu kulturu/PCR. Tekućina iz JIA pokazuje upalu, ali niži broj bijelih krvnih stanica, manje neutrofila i nema zaraznih uzročnika. Uvijek tumačiti u kontekstu: sinovijalna analiza “sive zone” (npr. 30.000 leukocita, negativna Gramova boja) kod malog djeteta i dalje bi mogla ukazivati na K. kingae – ključna je korelacija s kliničkom slikom i naknadnim rezultatima kulture/PCR-a.

Tipičan tijek i odgovor na liječenje

●  Septički artritis (Kingella): Ako se ne liječi, napredovanje septičkog artritisa dovodi do brzog uništenja zgloba — bakterije mogu uništiti hrskavicu u roku od nekoliko dana. Međutim, uz pravovremeno liječenje, klinički odgovor je obično brz. Nakon pravilne drenaže zgloba i primjene odgovarajućih antibiotika, simptomi i groznica obično se poboljšaju u roku od 48–72 sata. Razina CRP-a počinje opadati unutar nekoliko dana, što ukazuje na pozitivan odgovor na liječenje. Septički artritis uzrokovan bakterijom K. kingae često ima izvrstan prognozni ishod: djeca se općenito u potpunosti oporave ako se liječenje započne na vrijeme. Dugoročne komplikacije, kao što su oštećenje rastačkih ploča ili osteonekroza, manje su razumljive u vezi s artritisom uzrokovanim bakterijom K. kingae ili streptokokom u usporedbi sa S. aureusom. K. kingae sada se prepoznaje kao najčešći uzrok septičkog artritisa kod male djece, iako je obično manje virulentna; infekcije S. aureusom nose najveći rizik od komplikacija i oštećenja zglobova. Obično će dijete s septičkim artritisom uzrokovanim K. kingae, nakon liječenja, osjetiti olakšanje boli i povratak normalne temperature unutar nekoliko dana. Zatim će dovršiti tečaj antibiotika (vidi dolje) i oporaviti se te će mu se vratiti normalna funkcija zglobova. Važno je napomenuti da K. kingae ponekad može imati suptilniji početak, što u početku može dovesti do pogrešne dijagnoze ne-bakterijskog artritisa; međutim, čak i ti slučajevi brzo reagiraju na primjenu odgovarajućih antibiotika.

●  Juvenilni idiopatski artritis: JIA je, prema definiciji, perzistentni (>6 tjedana) artritis. Tijek je kroničan, često s povremenim pogoršanjima. Za razliku od septičkog artritisa, JIA se ne poboljšava antibioticima; umjesto toga, reagira na protuupalnu ili imunosupresivnu terapiju. U neizliječenom stanju, zglob oboljeli od JIA-e može ostati natečen i ukočen mjesecima. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID-ovi) sami po sebi mogu djelomično ublažiti bol i ukočenost tijekom nekoliko tjedana u blagim slučajevima, ali mnogi slučajevi zahtijevaju tjedne do mjesece liječenja modificirajućim lijekovima kako bi se postigla remisija. JIA se ne “riješi za nekoliko dana” – ako se dječja artritis u potpunosti povuče unutar tjedan ili dva, vjerojatno je uzrokovana nečim drugim (infekcijom ili privremenom sinovitidom). Uz odgovarajuću terapiju (NSAID-ovi, intraartikularne steroidne injekcije, metotreksat ili biološki lijekovi za teže oblike bolesti), simptomi JIA-e povlače se tijekom nekoliko tjedana. Praćenje tijeka: Kod JIA-e upalni markeri (ESR, CRP) mogu ostati blago povišeni dok liječenje ne stavi bolest pod kontrolu; ne normaliziraju se u roku od nekoliko dana, kao što je slučaj kod septičkog artritisa koji se učinkovito liječi. Dugoročno, ako se ne liječi ispravno, JIA može dovesti do erozija zglobova ili abnormalnosti u rastu, dok septički artritis, kada se liječi, ne bi trebao uzrokovati trajnu upalu.

●  Klinički odgovor: Praktična napomena tijekom početnog liječenja: ako se dijete liječi od septičkog artritisa, a ne dođe do očekivanog poboljšanja unutar 2–3 dana (uporan vrućica, bol ili povišen CRP), potrebno je preispitati dijagnozu (može li se raditi o JIA-i ili nekom drugom ne-bakterijskom uzroku?) ili potražiti komplikacije (neadekvatno drenažiranje, neobičan organizam, susjedni osteomijelitis). Suprotno tome, ako dijete kod kojeg je u početku bila sumnja na JIA ima atipično akutni tijek ili ne reagira na protuupalnu terapiju, potrebno je ponovno procijeniti infekciju ili druge dijagnoze. Ponekad mogu postojati i infekcija i JIA (infekcija može prethoditi nastanku JIA ili je pokrenuti), iako je to rijetko.

Ključne razlikovne značajke

Ukratko, nekoliko kliničkih tragova pomaže u razlikovanju septičkog artritisa (posebno septičkog artritisa uzrokovanog Kingellom) od JIA.

●  Brzi početak naspram postupnog: Infekcija se pojavljuje tijekom nekoliko dana s naglim pogoršanjem, dok se JIA razvija tijekom tjedana s postupnijim tijekom.

●  Intenzitet boli: Kod septičke artritisa bol je intenzivna i dijete često odbija koristiti ud. Kod JIA-e dijete može osjećati nelagodu, ali često podnosi određeno kretanje; zglobovi u ranoj fazi JIA-e nisu toliko osjetljivi na pritisak. Noćna buđenja zbog boli ili bol pri bilo kakvom pokretu češće su karakteristična za infekciju.

●  Obrazac povišene temperature: Visoke temperature, osobito stalne, ukazuju na infekciju. JIA se obično ne očituje visokom temperaturom, osim kod sistemne JIA, koja se odlikuje karakterističnim dnevnim ciklusom povišene temperature s osipom. Blaga temperatura ili njena odsutnost mogu se javiti kod infekcije K. kingae; stoga sama odsutnost temperature ne isključuje septički artritis – potrebno je uzeti u obzir laboratorijske nalaze i nalaze fizikalnog pregleda.

●  Sistemski poremećaj: Bolestan izgled, razdražljivost, tahikardija i drugi znakovi toksičnosti upućuju na infekciju. Dijete s JIA-om često izgleda dobro osim ortopedskih simptoma. Parametri rasta i gubitak težine: kronična JIA može dovesti do zaostajanja u rastu ili slabog dobivanja na težini s vremenom, dok akutna infekcija može u kratkom roku uzrokovati samo dehidraciju ili loše hranjenje.

●  Pregled zglobova: Crvenilo i toplina su izraženiji kod infekcija, iako ne uvijek. Zglobovi kod JIA su često topli i otečeni, ali izraženo eritem je rijedak. Teško ograničenje pokreta (pseudo-paraliza) česta je kod septičkog artritisa; pacijenti s JIA-om mogu imati ograničenu pokretljivost zbog boli i ukočenosti, ali obično ne toliko teško ograničenu u početku. Oligoartikularni JIA obično se očituje otečenim koljenom koje nije jako bolno niti osjetljivo na dodir – što se uvelike razlikuje od djeteta sa septičkim koljenom, koje neće dopustiti da mu se dotakne koljeno.

●  Broj zglobova: Monoartikularno oštećenje učešće je u oba slučaja, ali ako su istovremeno zahvaćeni viši zglobovi, vjerojatnija je JIA (ili moguće diseminirana infekcija, što je rijetko kod male djece). Septički artritis obično zahvaća jedan zglob; K. kingae vrlo rijetko može zahvatiti više od jednog zgloba istovremeno.

●  Laboratorijski nalazi: Vrlo visoki upalni markeri (CRP, ESR, WBC) upućuju na bakterijsku infekciju, osobito stafilokoku. Blago povišene vrijednosti ili normalne vrijednosti su nekonkretne, ali ako su potpuno normalne, septički uzroci su malo vjerojatni. Trombocitoza (trombociti >500 tisuća) često ukazuje na kronični upalni proces poput JIA. Povišena feritin može se javiti kod sustavne JIA (marker aktivacije makrofaga), ali se obično ne uočava kod infekcija, osim u slučajevima sindroma aktivacije makrofaga ili sepse.

●  Sinovijalna tekućina: Kao što je navedeno, tekućina bogata neutrofilima s brojem bijelih krvnih stanica (>50 000) snažno ukazuje na septički artritis. Niži broj bijelih krvnih stanica s prevladavanjem limfocita sugerira JIA, ali postoje preklapanja, stoga je klinički kontekst važan. Rezultati kulture/PCR-a su konačni: pozitivan nalaz kulture ili PCR-a na patogen potvrđuje septički artritis; negativne kulture kod kroničnog tijeka mogu upućivati na JIA. Imajte na umu da je za pouzdano otkrivanje K. kingae potreban PCR.

●  Odgovor na terapiju: Ključna praktična razlika je u tome što septički artritis brzo reagira na drenažu i antibiotike – groznica nestaje, a djetetovo stanje se poboljšava unutar 2–3 dana. Nasuprot tome, JIA se ne poboljšava antibioticima; umjesto toga, simptomi reagiraju na nesteroidne protuupalne lijekove (NSAIL) ili steroide tijekom dužeg razdoblja. Ako empirijska primjena antibiotika i drenaža ne dovedu do poboljšanja, razmotrite mogućnost da je dijagnoza JIA ili neki drugi ne-bakterijski uzrok.

Tablica u nastavku sažima ključne razlike i sličnosti između septičkog artritisa uzrokovanog Kingellom i JIA:

Tablica za usporedbu:

Kingella

Septički artritis naspram JIA

Značajka	Septički artritis – Kingella kingae	Juvenilni idiopatski artritis (JIA)
Tipična dob	Dojenčad/mala djeca (vrhunac ~6–36 mjeseci; rijetko >5 godina).	Bilo koja dob u djetinjstvu (<16 godina); rano djetinjstvo je tipično za oligo-JIA.
Početak simptoma	Akutni ili subakutni (u razdoblju od 1–3 dana). Početak može biti neagresivan, ali obično traje kraće od tjedan dana.	Postupno (često tjednima). Simptomi se mogu pojaviti suptilno i postupno se pogoršavati.
Bol i kretanje	Jaka bol; dijete često odbija pokretati zahvaćeni zglob ili podnositi težinu na njega. Svaki pokret uzrokuje izraženu bol.	Bolna ukočenost; dijete obično ima šepanje ili ograničenu pokretljivost, ali često i dalje može podnijeti dio težine. Bol je manje intenzivna, popraćena ukočenošću (posebno ujutro) koja se poboljšava tijekom dana.
Groznica	Niska ili odsutna u mnogim slučajevima K. kingae (medijan ~37 °C). Visoka temperatura (>38,5 °C) rjeđa je, ali se može javiti ako je prisutna druga bakterija (ili istovremena infekcija).	Obično nema groznice ili je niske razine. Visoka, nagla groznica javlja se samo kod sistemskog JIA (quotidian obrazac s osipom). Kontinuirana visoka groznica rijetka je kod JIA i može upućivati na infekciju.
Uključenost zglobova	Obično monoartikularno (jedan zglob). Česta mjesta uključuju koljeno, kuk, gležanj i rame. Istovremeno je zahvaćeno više zglobova rijetko.	Može biti monoartikularna ili poliartrikularna. Oligoartikularni JIA (1–4 zgloba) često zahvaća koljena ili gležnjeve; poliartrikularni JIA zahvaća 5 ili više zglobova (obično manje zglobove ili simetrične obrasce). Zahvaćanje više zglobova tijekom vremena uobičajeno je kod JIA.
Pregled zgloba	Zglob je često vruć, otečen i vrlo osjetljiv na pritisak. Moguće je crvenilo. Dijete drži zglob nepomičnim (npr. kuk savijen/u ekstenziji) zbog boli.	Zglob je otečen i topao, ponekad blago bolan. Obično je minimalno crvenilo. Pokretljivost zgloba je ograničena, ali je bol podnošljivija nego kod septičkog artritisa. Kronične promjene (zaostajanje u rastu, mišićna atrofija) su dugotrajne.
Upalni laboratorijski nalazi	Povišeni CRP, ESR, WBC, ali često blagi kod K. kingae (npr. CRP 20–50 mg/L, WBC ~10–15k). Može biti uredan u nekim slučajevima. Prokalcitonin je obično uredan.	Može biti normalan ili blago povišen. ESR/CRP mogu biti povišeni kod aktivne sistemne JIA, ali su općenito niži nego kod bakterijskih infekcija. Broj bijelih krvnih stanica obično je normalan ili blago povišen (može biti vrlo povišen kod sistemne JIA zbog upale). Broj trombocita često je povišen kod kronične JIA (zbog upale).
Bijela krvna zrnca u sinovijalnoj tekućini	Često se vrlo visok broj leukocita (>50.000/mm³, neutrofili >90%) uočava kod septičkog artritisa. K. kingae može biti umjeren (~10–50.000), ali u mnogim slučajevima broj i dalje prelazi 50.000. Izlučaj je često očito gnojan.	Tipično povišen upalni raspon (5.000–20.000/mm³). Neutrofili <80 %. Rijetko prelazi 50.000 kod JIA. Tekućina je upalna, ali ne i očito gnojna.
Gramova boja i kultura	Gramova boja je pozitivna u ~30 % slučajeva (često negativna kod K. kingae). Kultura sinovijalne tekućine često je negativna za K. kingae (fadidna) – zahtijeva posebne metode kultivacije (bočice za krvne kulture). Za detekciju obično je potreban PCR za K. kingae. Krvne kulture su pozitivne u manje od 50 %.	Gramova boja i kulture su negativne (nema infekcije). Ako je neka kultura pozitivna, prema definiciji se ne radi o JIA.
Tijek (neizliječena)	Brzo razaranje zglobova u roku od nekoliko dana do tjedana; rizik od oštećenja hrskavice, ozljede rastne ploče, sepse. K. kingae je manje razorno od S. aureus, ali nelečena infekcija i dalje može naštetiti.	Perzistentni artritis koji traje mjesecima do godina ako se ne liječi; uzrokuje oštećenje zglobova (erozije, kontrakture) tijekom vremena zbog kronične upale, ne tako akutno kao infekcija.
Odgovor na liječenje	Dramatično poboljšanje unutar nekoliko dana nakon drenaže i antibiotika – groznica i bol nestaju u roku od 48–72 sata. Markeri upale brzo opadaju. Očekuje se potpuni oporavak uz odgovarajuću terapiju (neki pacijenti trebaju rehabilitaciju za opseg pokreta).	Postupno poboljšanje tijekom tjedana uz protuupalnu ili imunomodulatornu terapiju. Nesteroidnim protuupalnim lijekovima može trebati nekoliko tjedana da smanje oteknuće; mogu biti potrebne steroidne injekcije ili sistemska terapija. Artritis se može ponovno javiti. Nema odgovora na antibiotike.
Potrebna terapija	Hitna ortopedska intervencija (aspiracija zgloba ili kirurška drenaža). Empirijska intravenska antibiotska terapija usmjerena na vjerojatne uzročnike (uključiti pokrivanje na Kingellu kod male djece), nakon čega slijedi oralni tijek terapije (ukupno ~3-4 tjedna). Antibiotike prilagoditi ako kultura/PCR identificira uzročnika.	Rheumatološko liječenje: započeti s NSAID-ovima; dodati intraartikularne injekcije kortikosteroida kod oligoartikularne JIA; DMARD-ove (npr. metotreksat) ili biološke lijekove kod poliartikularne ili sistemne JIA. Fizikalna terapija za održavanje funkcije. Antibiotici nemaju ulogu.
Specijalističke konzultacije	Ortopedija – hitno kod septičkog artritisa kuka (za drenažu); ortopedski zahvat kod drenaže bilo kojeg zgloba. Razmotriti konzultaciju s infektologom kod složenih slučajeva ili neuobičajenih uzročnika.	Pedijatrijska reumatologija – za potvrdu dijagnoze JIA i dugoročno liječenje. Oftalmologija za pregled na uveitis (ANA-pozitivna JIA). Ortopedija ili rehabilitacija ako su prisutne deformacije/kontrakture.

Tablica:* Usporedba septičkog artritisa uzrokovanog bakterijom Kingella kingae i juvenilnog idiopatskog artritisa kod djece.

Razmatranja liječenja

Strategije liječenja septičke artritisa i JIA temeljno se razlikuju:

●  Septički artritis (posebno uzrokovan K. kingae): To je medicinsko/kirurško hitno stanje. Temeljni tretmani su:

○  Drenaža zgloba: Brzo uklanjanje gnojne tekućine ključno je za ublažavanje pritiska i sprječavanje oštećenja hrskavice. Ovisno o zglobu i raspoloživim resursima, dreniranje se može izvesti aspiracijom iglom (što je često dovoljno za koljena) ili kirurškom artroskopijom za veće zglobove poput kuka ili ako aspiracija nije potpuna. Možda će biti potrebne višestruke aspiracije ili kirurško ispiranje dok se tekućina ne očisti. Rana ortopedska konzultacija je ključna – septički artritis kuka zahtijeva hitnu procjenu i drenažu kako bi se izbjegla avaskularna nekroza glave bedrene kosti.

○  Empirijski antibiotici: Nakon uzimanja uzoraka za kulturu, započnite s intravenoznim antibioticima širokog spektra. Terapija bi trebala pokriti *Staphylococcus aureus* (najčešći uzročnik) i *Kingella kingae* kod male djece. Na primjer, kod djeteta mlađeg od 5 godina, prikladna empirijska kombinacija mogla bi biti IV vankomicin (za pokriće MRSA) plus cefalosporin treće generacije poput ceftriakson ili cefotaksim za pokriće *K. kingae* i streptokoka. Ako je prevalencija MRSA-e niska, za pokrivanje stafilokoka mogu se koristiti oksacilin/nafcilin ili cefazolin; neki centri zatim dodaju penicilin ili ampicilin-sulbaktam za *K. kingae* (budući da je *K. kingae* obično osjetljiva na beta-laktame). Lokalne smjernice za primjenu antibiotika razlikuju se, ali ključno je osigurati pokrivanje *Kingelle* u djece mlađe od 4–5 godina (jer samo klindamicin, na primjer, ne bi pouzdano pokrio *K. kingae*). Nakon što stignu rezultati kulture/PCR-a, prilagodite terapiju: npr. ako je *Kingella* potvrđena, prikladna je intravenska ceftriakson (ili amoksicilin u visokoj dozi ako se prelazi na oralnu terapiju), budući da je *K. kingae* obično osjetljiva na beta-laktame.

○  Trajanje: Tipičan tijek nekompliciranog septičkog artritisa traje oko 3–4 tjedna antibiotske terapije. Često uključuje otprilike 2 tjedna intravenskih antibiotika, nakon čega slijedi 1–2 tjedna oralnih lijekova, pod uvjetom da je uzročnik identificiran i da se stanje djeteta poboljšava. Za K. kingae neki stručnjaci čak preferiraju kraće intravenske terapije (npr. nekoliko dana intravenski, a zatim oralno, ukupno 2–3 tjedna) zbog njezinog općenito blagog tijeka, no konačne smjernice preporučuju najmanje 2 tjedna terapije. CRP treba pratiti kako bi se pomoglo u određivanju trajanja terapije – trebao bi se normalizirati prije prekida antibiotika.

○  Pomoćne mjere: Imobilizacija zgloba odmah nakon ozljede udužkom može pomoći u smanjenju boli. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) mogu se primijeniti za ublažavanje boli i smanjenje upale nakon početka liječenja, ali ne bi smjeli odgoditi konačnu kiruršku drenažu. Neki podaci upućuju na to da NSAID-ovi ili čak kratki tečaj steroida nakon početka primjene antibiotika mogu poboljšati bol i opseg pokreta, ali taj je pristup neobavezan i određuje se za svaki slučaj pojedinačno. Fizikalna terapija ključna je tijekom faze oporavka za povrat pokreta nakon što infekcija nestane.

○  Daljnji nadzor: Bliski nadzor kako bi se osiguralo potpuno izlječenje infekcije. Kod djeteta se prati normalizacija upalnih markera i poboljšanje funkcije. Ortopedski nadzor u trajanju od najmanje 1–2 godine često se preporučuje radi praćenja rasta zahvaćenog zgloba (za otkrivanje komplikacija poput zaustavljanja rasta ili deformiteta). Iako su takve komplikacije rijetke kod Kingelle, standardno ih je potrebno pratiti nakon svake septičke artritisa.

●  Juvenilni idiopatski artritis: Upravljanje naglašava kontrolu upale, ublažavanje boli i sprječavanje oštećenja zglobova.

○  Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID-ovi): NSAID-ovi (npr. ibuprofen, naproksen) prvi su izbor za većinu slučajeva JIA. Često pomažu smanjiti bol i oticanje, osobito kod oligoartikularne JIA. Potpuni učinak može potrajati nekoliko tjedana redovite primjene.

○  Intraartikularni kortikosteroidi: Kod JIA ograničene na nekoliko zglobova, injekcija kortikosteroida (npr. triamcinolon heksacetonid) u zahvaćeni zglob može inducirati remisiju artritisa u tom zglobu, često na mjesece. To je čest i učinkovit tretman za oligoartikularni JIA i pomaže izbjeći sustavne nuspojave.

○  Droge koje mijenjaju tijek bolesti (DMARD-ovi): Kada je artritis rašireniji ili ne reagira na NSAID-ove, propisuju se DMARD-ovi. Metotreksat (kemoterapijski lijek u niskim dozama koji se uzima jednom tjedno) čest je DMARD za JIA koji pomaže u kontroli sinovitisa tijekom nekoliko tjedana do mjeseci.

○  Biološke terapije: Za umjerenu do tešku JIA, osobito za poliartikularne ili sistemske oblike, preporučuju se biološki pripravci (npr. inhibitori TNF-a poput etanercepta ili adalimumaba, inhibitori IL-1/IL-6 za sistemska JIA). Ove ciljane terapije značajno su poboljšale ishode liječenja JIA-e postizanjem visokih stopa remisije.

○  Sistemski kortikosteroidi: Dugotrajna primjena oralnih steroida se obično izbjegava zbog nuspojava, no kratkotrajna primjena prednizona ili visokodozne pulsne terapije steroidima može se koristiti kod teškog sistemskog JIA-a ili kao most terapije dok sporije djelujuće terapije ne postanu učinkovite.

○  Praćenje terapije: Redoviti pregledi kod pedijatrijskog reumatologa nužni su za prilagodbu lijekova i praćenje nuspojava. Fizikalna i radna terapija pomažu u održavanju funkcije zglobova i snage mišića. Budući da je JIA, osobito oligoartikularni oblik, povezan s asimptomatskim uveitisom, oftalmološki pregled sa sluz-lampom neophodan je svakih 3–12 mjeseci ovisno o čimbenicima rizika, pri čemu su djevojčice pozitivne na ANA u najvećem riziku.

○  Prognoza: Mnogi djeca s JIA-om postižu remisiju ili imaju blagu bolest uz pravilnu terapiju. Za razliku od septičkog artritisa, koji se izliječi nakon jednog tijeka liječenja, JIA je kronično stanje – terapija može biti potrebna godinama. Cilj je kontrolirati upalu kako bi se spriječilo oštećenje zglobova. Uz moderne tretmane, dugoročni invaliditet uzrokovan JIA-om znatno je smanjen, iako neka djeca tijekom bolesti mogu imati preostala ograničenja pokreta u zglobovima ili zahtijevati ortopedske zahvate (kao što su injekcije u zglobove ili operacije zbog kontraktura ili razlika u duljini nogu).

●  Kod sumnje: U slučajevima kada nije jasno ima li dijete septički artritis ili JIA, uobičajen je pristup liječenje septičkog artritisa dok se ne dokaže suprotno. To uključuje izvođenje dijagnostičke artroskopije i često započinjanje primjene antibiotika dok se čekaju rezultati kulture. Mnogi djeca s ranom JIA u početku primaju antibiotike dok rezultati kulture ne postanu negativni i dok klinička slika ne postane jasnija. Obično kratkotrajna primjena antibiotika ne uzrokuje veliku štetu, dok propuštanje septičkog artritisa može biti katastrofalno. Nakon što se infekcija s razumnom sigurnošću isključi, putem negativnih kultura/PCR nalaza, i ako nema akutnog napredovanja, skrb se može prebaciti na reumatologiju. Pogrešna dijagnoza u suprotnom smjeru, poput drenaže zgloba kod JIA ili nepotrebne operacije, može uzrokovati morbiditet (bol, anestezija itd.) i odgoditi pravilno liječenje, ali je to ipak poželjnije od propuštanja infekcije. Multidisciplinarna suradnja je idealna: pedijatri, specijalisti za zarazne bolesti, ortopedi i reumatolozi trebali bi komunicirati u dijagnostički izazovnim slučajevima.

Zaključak

Septički artritis kod djece i JIA mogu izgledati slično s oticanjem i boli u zglobovima, ali ključne razlike u dobi, početku, kliničkoj težini, laboratorijskim nalazima i sinovijalnoj tekućini pomažu u njihovoj razlikovanju. Kingella kingae značajan je uzrok septičkog artritisa kod male djece. Često pokazuje suptilnije znakove, stoga kliničari moraju biti oprezni kod djeteta predškolske dobi s čak i blagim upalnim nalazima. Ulog je velik: septički artritis zahtijeva hitno liječenje kako bi se spriječila trajna oštećenja, dok JIA zahtijeva rano protuupalno liječenje kako bi se izbjeglo kronično invalidstvo. Brzim prepoznavanjem ključnih značajki i provođenjem odgovarajućih pretraga (uključujući specijalizirane pretrage za K. kingae), zdravstveni djelatnici mogu započeti s ispravnim liječenjem – antibioticima i kirurškim zahvatom za septički artritis ili antireumatskom terapijom za JIA – i postići najbolji ishod za dijete.