Haemoptysis

Definicja

–    Odkrztuszanie krwi z dolnych dróg oddechowych

–    Rzadki, ale poważny objaw u pacjentów pediatrycznych

–    Może mieć postać łagodnych, samoograniczających się epizodów lub zagrażającego życiu krwotoku płucnego wymagającego pilnej interwencji.

–    Znacznie rzadszy niż u dorosłych

–    Często wskazuje na poważne schorzenie podstawowe, w tym infekcje, wady wrodzone, malformacje naczyniowe lub choroby autoimmunologiczne

Krwioplucie w reumatologii dziecięcej

Ostra vs. przewlekła krwioplucie

Ostra krwioplucie

–    Nagły początek, trwający zazwyczaj od kilku godzin do kilku dni

–    Często związane z ostrym stanem zapalnym lub nagłym zaostrzeniem choroby podstawowej

–    Częściej ma ciężki przebieg i szybko postępuje u dzieci, szczególnie w przypadku zespołów płucno-nerkowych

–    Przyczyny:

o   Rozlane krwawienie pęcherzykowe (DAH): ciężka postać tocznia rumieniowatego układowego (SLE), zapalenia naczyń związanego z ANCA (AAV) i zespołu Goodpasture’a (GPS)

o   Zapalenie naczyń IgA (dawniej plamica Henocha-Schönleina): niezwykle rzadka przyczyna krwotoku płucnego, ale może być związana z ciężkim zajęciem nerek

o   Ostre zaostrzenia zapalenia naczyń związanego z ANCA (AAV) lub zapalenia płuc wywołanego toczniem.

Przewlekła krwioplucie

–    Utrzymująca się lub nawracająca plwocina z domieszką krwi trwająca od tygodni do miesięcy

–    Najprawdopodobniej spowodowane przewlekłą chorobą zapalną płuc, nawracającym krwotokiem pęcherzykowym lub zaburzeniem genetycznym

–    Pacjenci pediatryczni nie zawsze zgłaszają łagodną krwioplucie, co opóźnia diagnozę.

–    Przyczyny:

o   Zespół COPA: monogeniczne zaburzenie autoimmunologiczne objawiające się nawracającym krwotokiem pęcherzykowym i śródmiąższową chorobą płuc u dzieci.

o   Idiopatyczna hemosyderoza płucna (IPH): przewlekła przyczyna nawracającego krwawienia pęcherzykowego, prowadząca do odkładania się żelaza, niedokrwistości i zwłóknienia płuc

o   Nawracające krwawienia pęcherzykowe związane z zapaleniem naczyń, szczególnie w nawracającym AAV.

Idiopatyczna hemosyderoza płucna (IPH)

–   Rzadka choroba pediatryczna charakteryzująca się nawracającym rozlanym krwotokiem pęcherzykowym

–   Etiologia pozostaje nieznana, ale niektóre przypadki są związane z procesami autoimmunologicznymi

–   Trójca kliniczna: nawracające krwioplucie, niedokrwistość z niedoboru żelaza, rozlane nacieki płucne

–   Diagnoza:

o   Tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (HRCT): wykazuje rozlane zmętnienia szkliste i złogi hemosyderyny

o   Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL): obecność makrofagów zawierających hemosyderynę

o   Biopsja płuc: pomocna w przypadkach nietypowych

–   Leczenie

o   Pierwsza linia: kortykosteroidy w celu zmniejszenia stanu zapalnego

o   Leki immunosupresyjne: rytuksymab lub azatiopryna w przypadkach opornych na leczenie

o   Leczenie wspomagające

Zespół COPA

–   Monogeniczne zaburzenie autoimmunologiczne spowodowane mutacjami w genie COPA (autosomalne dominujące)

–   Objawy kliniczne: nawracające krwawienia pęcherzykowe, śródmiąższowa choroba płuc, zapalenie stawów i zajęcie nerek

–   Często występuje u dzieci, objawy pojawiają się już w okresie niemowlęcym

–   Diagnoza:

o   Badania genetyczne pod kątem mutacji COPA.

o   HRCT: wykazuje śródmiąższową chorobę płuc i zmętnienia szklisto-matowe

o   BAL: makrofagi wypełnione hemosyderyną

–   Leczenie

o   Pierwsza linia: kortykosteroidy w celu zmniejszenia stanu zapalnego

o   Leki immunosupresyjne (rytuximab, cyklofosfamid)

o   Środki biologiczne ukierunkowane na IL-6 lub TNF-α

Zapalenie naczyń IgA (patrz oddzielny rozdział)

–   Najczęstsze zapalenie naczyń u dzieci, ale rzadko powoduje krwotok płucny

Toczeń rumieniowaty układowy i rozlane krwawienie pęcherzykowe (patrz oddzielny rozdział)

–   Pediatryczny SLE często objawia się poważniejszym zajęciem narządów niż SLE u dorosłych.

–   Rozlane krwawienie pęcherzykowe (DAH) występuje rzadko, ale stanowi zagrożenie dla życia.

–   Czynniki ryzyka:

o   Wysoka aktywność choroby (wynik SLEDAI).

o   Toczeńowe zapalenie nerek.

o   Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.

–   Rozpoznanie SLE:

o   ANA (miano ≥1:80) – wymagane

o   Kryteria kliniczne (konstytucjonalne, hematologiczne, neuropsychiatryczne, śluzówkowo-skórne, surowicze, mięśniowo-szkieletowe, nerkowe)

o   Kryteria immunologiczne

–    Rozpoznanie DAH:

o   HRCT: rozlane zmętnienia szklisto-matowe i konsolidacja pęcherzyków płucnych.

o   BAL: płyn krwotoczny z makrofagami zawierającymi hemosyderynę

–    Leczenie

o   Wysokie dawki kortykosteroidów

o   Cyklofosfamid lub rytuksymab

o   Plazmafereza w ciężkich przypadkach

Zapalenie naczyń związane z ANCA u dzieci (patrz oddzielny rozdział)

–   Obejmuje ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA), mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA) oraz eozynofilowe ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA)

–   Pediatryczne AAV ma przebieg agresywny, często objawiający się szybko postępującym zapaleniem kłębuszków nerkowych (RPGN) i krwotokiem pęcherzykowym

–   Diagnoza:

o   Serologia ANCA (przeciwciała PR3/MPO).

o   Biopsja nerki: wykazuje martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych o niewielkiej aktywności immunologicznej

o   W razie potrzeby biopsja płuc.

–   Leczenie

o   Leczenie indukcyjne: kortykosteroidy + cyklofosfamid lub rytuksymab.

o   Leczenie podtrzymujące: azatiopryna, mykofenolan mofetylu (MMF) lub rytuksymab

o   Plazmafereza w ciężkich przypadkach

Zespół Goodpasture’a (GPS) u dzieci

–   Niezwykle rzadki w pediatrii.

–   Wywoływany przez przeciwciała przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych (GBM), prowadzący do krwotoku pęcherzykowego i szybko postępującego zapalenia kłębuszków nerkowych

–   Diagnoza:

o   Badanie przeciwciał anty-GBM.

o   Biopsja nerki

–   Leczenie

o   Plazmafereza

o   Kortykosteroidy + cyklofosfamid.

Wnioski

–   Krwioplucie u dzieci spowodowane chorobami autoimmunologicznymi występuje rzadko, ale stanowi zagrożenie dla życia.

–   Należy wykluczyć bardziej powszechne przyczyny krwioplucia.

–   Należy niezwłocznie rozpoznać zespoły płucno-nerkowe (AAV, GPS, COPA, SLE) i podjąć agresywne leczenie.

–   Wczesna diagnoza i terapia immunosupresyjna mają kluczowe znaczenie dla poprawy wyników leczenia.

–   Kierunki dalszych działań obejmują ukierunkowane terapie biologiczne i badania genetyczne w kierunku przyczyn monogenicznych, takich jak zespół COPA.

Diagnostyka różnicowa krwioplucia u dzieci:

–    Przyczyny zakaźne

o   Bakteryjne zapalenie płuc (np. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella)

o   Gruźlica (TB) – gruźlica pierwotna lub reaktywacyjna

o   Zakażenia grzybicze (np. aspergiloza, histoplazmoza, mukormykoza)

o   Wirusowe zapalenie płuc (np. grypa, RSV, adenowirus)

o   Zakażenia pasożytnicze (np. bąblowica, paragonimoza w obszarach endemicznych)

–    Przyczyny autoimmunologiczne i zapalne naczyń

o   Pierwotne układowe zapalenie naczyń

▪   Zapalenie naczyń związane z ANCA (ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, mikroskopowe zapalenie naczyń)

▪   Zapalenie naczyń IgA – rzadkie zajęcie płuc

o   Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) – rozlane krwawienie pęcherzykowe, toczniowe zapalenie płuc

o   Zespół Goodpasture’a (choroba anty-GBM) – krwotok płucny i kłębuszkowe zapalenie nerek

o   Idiopatyczna hemosyderoza płucna (IPH) – nawracający krwotok pęcherzykowy bez choroby ogólnoustrojowej

o   Zespół COPA – zaburzenie monogeniczne z krwotokiem pęcherzykowym, zapaleniem stawów i chorobą nerek

–    Przyczyny sercowo-naczyniowe

o   Wrodzone wady serca, malformacje tętniczo-żylne płuc (AVM) – dziedziczna teleangiektazja krwotoczna (HHT), nadciśnienie płucne

–    Nieprawidłowości dróg oddechowych i strukturalne

o   Aspiracja ciała obcego, rozstrzenie oskrzeli, wady rozwojowe tchawicy i oskrzeli, nowotwory (rzadko)

–    Urazy i przyczyny jatrogenne

–    Zaburzenia hematologiczne i krzepnięcia

o   Trombocytopenia, hemofilia, koagulopatia (np. rozproszone zespoły krzepnięcia wewnątrznaczyniowego)

–    Przyczyny środowiskowe i toksyczne

Rozlane krwawienie pęcherzykowe spowodowane zapaleniem naczyń

                                                    Źródło: radiopaedia.org

Tekst przygotowany przez Nikol Husáková (nikol.husakova@vfn.cz) na podstawie następujących źródeł:

1. Laya BF, Concepcion NF. Krwioplucie u dzieci: ocena obrazowa. Pediatr Radiol. 2007;37(12):1211–1223. doi:10.1007/s00247-007-0609-6
2. Weiss PF. Pediatryczne zapalenie naczyń. Pediatr Clin North Am. 2012;59(2):407–423. doi:10.1016/j.pcl.2012.03.005
3. Kitching AR, Anders HJ, Basu N, Brouwer E, Gordon J, Jayne DR, et al. Zapalenie naczyń związane z ANCA. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):71. doi:10.1038/s41572-020-0204-y
4. Tanaka C, Benseler SM. Toczeń rumieniowaty układowy u dzieci i młodzieży. Pediatr Clin North Am. 2017;64(2):339–361. doi:10.1016/j.pcl.2016.11.008
5. Green RJ, Ruoss SJ, Kraft SA, Berry GJ, Raffin TA. Idiopatyczna hemosyderoza płuc u dzieci: kryteria diagnostyczne, postępowanie i wyniki. Eur Respir J. 2001;17(3):496–501. doi:10.1183/09031936.01.17304960
6. Griese M, Kabra SK, Tan HL. Krwotok płucny u dzieci: diagnostyka i podejście terapeutyczne. Paediatr Respir Rev. 2011;12(3):231–238. doi:10.1016/j.prrv.2011.03.005