Кровохаркання

Визначення

–    Відхаркування крові з нижніх дихальних шляхів

–    Рідкісний, але серйозний симптом у педіатричних пацієнтів

–    Може варіюватися від легких, самообмежених епізодів до небезпечної для життя легеневої кровотечі, що вимагає невідкладного втручання.

–    Набагато рідше, ніж у дорослих

–    Часто є ознакою серйозного основного захворювання, включаючи інфекції, вроджені аномалії, вади розвитку судин або аутоімунні захворювання

Кровохаркання в дитячій ревматології

Гостра та хронічна кровохаркання

Гостра кровохаркання

–    Раптовий початок, зазвичай триває від кількох годин до кількох днів

–    Часто пов’язана з гострим запаленням або раптовим загостренням основного захворювання

–    Більш ймовірно, що буде важким і швидко прогресуватиме у дітей, особливо при легенево-ниркових синдромах

–    Причини

o   Дифузна альвеолярна геморагія (ДАГ): важке прояв системного червоного вовчака (СЧВ), ANCA-асоційованого васкуліту (ААВ) та синдрому Гудпастура (GPS)

o   IgA-васкуліт (раніше — пурпура Геноха-Шенлейна): надзвичайно рідкісна причина легеневої кровотечі, але може бути пов’язана з тяжким ураженням нирок

o   Гострі загострення ANCA-асоційованого васкуліту (AAV) або вовчакового пневмоніту.

Хронічна кровохаркання

–    Постійне або періодичне виділення мокротиння з домішками крові протягом тижнів або місяців

–    Більш ймовірно, що це спричинено хронічним запальним захворюванням легенів, рецидивуючим альвеолярним крововиливом або генетичним розладом

–    Діти не завжди повідомляють про легку кровохаркання, що затримує діагностику

–    Причини:

o   Синдром COPA: моногенне аутоімунне захворювання, що супроводжується рецидивуючими альвеолярними кровотечами та інтерстиціальною хворобою легень у дітей.

o   Ідіопатична легенева гемосидероз (IPH): хронічна причина рецидивуючої альвеолярної кровотечі, що призводить до відкладення заліза, анемії та легеневого фіброзу

o   Рецидивуючі альвеолярні кровотечі, пов’язані з васкулітом, особливо при рецидивуючому ААВ.

Ідіопатичний легеневий гемосидероз (ІПЛ)

–   Рідкісне педіатричне захворювання, що характеризується рецидивуючими дифузними альвеолярними кровотечами

–   Етіологія залишається невідомою, але деякі випадки пов’язані з аутоімунними процесами

–   Клінічна тріада: рецидивуюча кровохаркання, залізодефіцитна анемія, дифузні легеневі інфільтрати

–   Діагностика

o   КТ високої роздільної здатності (HRCT): виявляє дифузні матові затінення та відкладення гемосидерину

o   Бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ): наявність макрофагів, насичених гемосидерином

o   Біопсія легенів: корисна в атипових випадках

–   Лікування

o   Перша лінія: кортикостероїди для зменшення запалення

o   Імуносупресанти: ритуксимаб або азатіоприн у рефрактерних випадках

o   Підтримуюча терапія

Синдром COPA

–   Моногенне аутоімунне захворювання, спричинене мутаціями в гені COPA (аутосомно-домінантне)

–   Клінічна картина: рецидивуючі альвеолярні кровотечі, інтерстиціальна хвороба легень, артрит та ураження нирок

–   Часто зустрічається у дітей, симптоми з’являються вже в дитинстві

–   Діагностика

o   Генетичне тестування на мутації COPA.

o   ВРКТ: виявляє інтерстиціальну хворобу легень та матові затінення

o   БАЛ: макрофаги, насичені гемосидерином

–   Лікування

o   Перша лінія: кортикостероїди для зменшення запалення

o   Імуносупресанти (ритуксимаб, циклофосфамід)

o   Біологічні агенти, що діють на IL-6 або TNF-α

IgA-васкуліт (див. окремий розділ)

–   Найпоширеніший педіатричний васкуліт, але рідко викликає легеневу кровотечу

Системний червоний вовчак і дифузна альвеолярна кровотеча (див. окремий розділ)

–   Дитячий СЧВ часто супроводжується більш тяжким ураженням органів, ніж СЧВ у дорослих.

–   Дифузна альвеолярна кровотеча (ДАК) є рідкісним, але небезпечним для життя станом.

–   Фактори ризику:

o   Висока активність захворювання (оцінка за шкалою SLEDAI).

o   Вовчаковий нефрит.

o   Наявність антифосфоліпідних антитіл.

–   Діагноз СЧВ:

o   ANA (титр ≥1:80) – обов’язково

o   Клінічні критерії (конституційні, гематологічні, нейропсихіатричні, шкірно-слизові, серозні, опорно-рухові, ниркові)

o   Імунологічні критерії

–    Діагностика ДАГ:

o   HRCT: дифузні матові затінення та альвеолярна консолідація.

o   БАЛ: геморагічна рідина з макрофагами, насиченими гемосидерином

–    Лікування

o   Високі дози кортикостероїдів

o   Циклофосфамід або ритуксимаб

o   Плазмаферез у важких випадках

АНКА-асоційований васкуліт у дітей (див. окремий розділ)

–   Включає гранулематоз з поліангіїтом (GPA), мікроскопічний поліангіїт (MPA) та еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом (EGPA)

–   Педіатричний AAV є агресивним, часто проявляється швидко прогресуючим гломерулонефритом (RPGN) та альвеолярною кровотечею

–   Діагностика:

o   Серологія ANCA (антитіла PR3/MPO).

o   Біопсія нирки: виявляє пауціімунний некротичний гломерулонефрит

o   Біопсія легенів, якщо необхідно

–   Лікування

o   Індукційна терапія: кортикостероїди + циклофосфамід або ритуксимаб.

o   Підтримуюча терапія: азатіоприн, мікофенолат мофетил (MMF) або ритуксимаб

o   Плазмаферез у важких випадках

Синдром Гудпасчера (GPS) у дітей

–   Вкрай рідкісний у педіатрії.

–   Викликається антитілами до гломерулярної базальної мембрани (GBM), що призводить до альвеолярної кровотечі та швидко прогресуючого гломерулонефриту

–   Діагностика:

o   Тестування на антитіла до ГБМ.

o   Біопсія нирки

–   Лікування

o   Плазмаферез

o   Кортикостероїди + циклофосфамід.

Висновок

–   Дитяча кровохаркання, спричинена аутоімунними захворюваннями, є рідкісним, але небезпечним для життя явищем.

–   Необхідно виключити більш поширені причини кровохаркання

–   Легочно-ниркові синдроми (ААВ, ГПС, КОПА, СЧВ) слід своєчасно розпізнавати та агресивно лікувати

–   Для поліпшення результатів лікування вирішальне значення мають рання діагностика та імуносупресивна терапія.

–   Майбутні напрямки включають цільові біологічні терапії та генетичний скринінг на моногенні причини, такі як синдром COPA

Диференціальна діагностика кровохаркання у дітей:

–    Інфекційні причини

o   Бактеріальна пневмонія (наприклад, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella)

o   Туберкульоз (ТБ) – первинний або реактивований ТБ

o   Грибкові інфекції (наприклад, аспергільоз, гістоплазмоз, мукомікоз)

o   Вірусна пневмонія (наприклад, грип, РСВ, аденовірус)

o   Паразитарні інфекції (наприклад, гідатидоз, парагонімоз в ендемічних районах)

–    Аутоімунні та васкулітичні причини

o   Первинний системний васкуліт

▪   ANCA-асоційований васкуліт (гранулематоз з поліангіїтом, мікроскопічний поліангіїт)

▪   IgA-васкуліт – рідкісне ураження легень

o   Системний червоний вовчак (СЧВ) – дифузна альвеолярна кровотеча, вовчаковий пневмоніт

o   Синдром Гудпастура (анти-GBM захворювання) – легенева кровотеча та гломерулонефрит

o   Ідіопатичний гемосидероз легень (ІГЛ) – рецидивуюча альвеолярна кровотеча без системного захворювання

o   Синдром COPA – моногенне захворювання, що супроводжується альвеолярною кровотечею, артритом та нирковою недостатністю

–    Серцево-судинні причини

o   Вроджені вади серця, артеріовенозні мальформації (АВМ) легень – спадкова геморагічна телеангіектазія (ГГТ), легенева гіпертензія

–    Аномалії дихальних шляхів та структурні аномалії

o   Аспірація стороннього тіла, бронхоектазія, мальформації трахеобронхіального дерева, новоутворення (рідко)

–    Травми та ятрогенні причини

–    Гематологічні та коагуляційні розлади

o   Тромбоцитопенія, гемофілія, коагулопатія (наприклад, синдроми дисемінованого внутрішньосудинного згортання)

–    Екологічні та токсичні причини

Дифузна альвеолярна кровотеча внаслідок васкуліту

                                                     Джерело: radiopaedia.org

Текст підготовлено Ніколь Хусаковою (nikol.husakova@vfn.cz) на основі таких джерел:

1. Laya BF, Concepcion NF. Hemoptysis in children: Imaging evaluation. Pediatr Radiol. 2007;37(12):1211–1223. doi:10.1007/s00247-007-0609-6
2. Weiss PF. Pediatric vasculitis. Pediatr Clin North Am. 2012;59(2):407–423. doi:10.1016/j.pcl.2012.03.005
3. Kitching AR, Anders HJ, Basu N, Brouwer E, Gordon J, Jayne DR, et al. ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):71. doi:10.1038/s41572-020-0204-y
4. Tanaka C, Benseler SM. Systemic lupus erythematosus in children and adolescents. Pediatr Clin North Am. 2017;64(2):339–361. doi:10.1016/j.pcl.2016.11.008
5. Green RJ, Ruoss SJ, Kraft SA, Berry GJ, Raffin TA. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in children: Diagnostic criteria, management, and outcome. Eur Respir J. 2001;17(3):496–501. doi:10.1183/09031936.01.17304960
6. Griese M, Kabra SK, Tan HL. Pulmonary hemorrhage in children: Diagnostic workup and therapeutic approaches. Paediatr Respir Rev. 2011;12(3):231–238. doi:10.1016/j.prrv.2011.03.005