Bolni zglob – pregled, upalne i neupalne simptome/znakove uključujući bol u zglobovima povezanu s rakom

Mišićno-koštana bol čest je simptom u pedijatrijskoj praksi. Procjenjuje se da je u jednoj od svakih 6–10 posjeta pedijatrijskoj ambulanti mišićno-koštana bol jedna od pritužbi.

Artralgija je subjektivan doživljaj boli u zglobu, dok je artritis upala zglobova, koju karakteriziraju oteklina, osjetljivost, toplina ili crvenilo, te bol pri pokretu, a često se uočavaju i ukočenost zglobova te smanjen opseg pokreta.

Bol u zglobovima (artralgija) česta je pritužba u pedijatrijskim ambulantama. Razlikovanje upalnih i neupalnih uzroka ključno je za pravilnu dijagnozu i liječenje. Iako je u mnogim slučajevima riječ o benignim stanjima poput prolaznog sinovitisa ili hipermobilnosti, bol u zglobovima kod djece može biti i znak sistemskih upalnih bolesti ili malignih oboljenja. Ovaj pregled pruža osnovne smjernice za kliničku procjenu, diferencijalnu dijagnozu i inicijalnu obradu boli u zglobovima kod djece, posebno za liječnike koji nisu specijalisti reumatologije.

Najčešći uzrok boli u zglobovima kod djece svih dobnih skupina je trauma. Međutim, mnogi ali i ozbiljna stanja mogu se manifestirati bolnim ili otečenim zglobovima, uključujući infekcije, tumore i sistemske bolesti. Anamneza pacijenta i fizikalni pregled imaju ključnu ulogu u postavljanju dijagnoze i određivanju opsega daljnje dijagnostičke obrade. 

U anamnezi pacijenta potrebno je obratiti pozornost na dob (Tablica 1) i spol djeteta, jer se učestalost pojedinih uzroka značajno razlikuje ovisno o tim čimbenicima (primjerice, nećemo očekivati bol zbog rasta kod adolescenta ili sindrom prenaprezanja kod dojenčeta ili malog djeteta). 

Tablica 1. Diferencijalna dijagnoza boli u zglobovima kod djece različitih dobnih skupina

Dojenče (dob 1–3 godine)	Dijete (dob 4–10 godina)	Adolescenti
Prolazni sinovitis	Prolazni sinovitis	Kliznuće epifize glave femura
Prijelom	Juvenilni idiopatski artritis	Sindromi prenaprezanja
Zlostavljanje	Perthesova bolest	Osteohondritis dissecans
Razvojna displazija kuka	Reumatska groznica
Juvenilni idiopatski artritis	Hemofilija
Neuromišićna bolest	IgA vaskulitis
Hemofilija
IgA vaskulitis
Uobičajeni uzroci u svim dobnim skupinama:• trauma (prijelom, hemartroza, meka tkiva)• infekcija (septički artritis, osteomijelitis, diskitis)• kao dio različitih virusnih bolesti• tumor• anemija srpastih stanica• serumska bolest

Treba utvrditi je li se bol pojavila iznenada, što je uobičajeno kod traume ili infekcije, ili postupno, što više ukazuje na kronični proces. Prethodne epizode bolova u zglobovima također više ukazuju na kronični proces nego na traumu ili infekciju. Nadalje, treba utvrditi je li početku boli prethodila trauma (iako podaci o traumi ne isključuju netraumatsku etiologiju boli), infekcija (grlobolja, crijevna infekcija), što može ukazivati na reaktivni artritis, ili cijepljenje, što može ukazivati na serumski sindrom. Također treba provjeriti podatke o nedavnim putovanjima, ugrizima krpelja i kontaktu s infekcijama. Treba se raspitati o vremenskom obrascu boli i njezinu trajanju. Bol koja se pogoršava pri aktivnosti, pojačava prema kraju dana i smanjuje s odmorom ukazuje na mehanički poremećaj, dok bol koja je najizraženija ujutro i poboljšava se s aktivnošću, npr. istezanjem, upućuje na upalni poremećaj. Bol koja traje nekoliko minuta ili sati i spontano nestaje više govori u prilog benignom poremećaju, za razliku od dugotrajne, trajne boli. Pacijenta treba pitati o prisutnosti ukočenosti zglobova: informacija o jutarnjoj ukočenosti koja traje dulje od 15 minuta posebno je važna. Bol prisutna noću, otporna na uporabu analgetika i koja traje do jutra trebala bi pobuditi sumnju na ozbiljno osnovno stanje.

Klinički pristup bolovima u zglobovima

Strukturirana procjena, koja uključuje anamnezu, fizikalni pregled te ciljane laboratorijske i radiološke pretrage, može pomoći u razlikovanju upalnih i neupalnih bolova u zglobovima. Ključna pitanja koja treba razmotriti uključuju:

– Je li bol upalna ili neupalna?

– Je li bol akutna ili kronična?

– Je li bol lokalizirana na jedan zglob ili više njih?

– Postoje li pridruženi sistemski simptomi (npr. vrućica, gubitak tjelesne težine, umor, osip)?

– Postoje li alarmantni znakovi koji upućuju na malignitet?

A) Upalna bol u zglobovima

Upalna bol u zglobovima karakterizira se sljedećim:

• Jutarnja ukočenost koja traje dulje od 30–60 minuta
• Bol koja se poboljšava s aktivnošću
• Toplina, otok i eritem zahvaćenih zglobova
• Prisutnost sistemskih simptoma (npr. vrućica, gubitak težine, osip)

Najčešći uzroci:

1. Autoimune / upalne bolesti

• Juvenilni idiopatski artritis (JIA): Najčešći kronični upalni artritis u djece; može se javiti kao oligoartritis, poliartritis ili sistemski JIA s vrućicom i osipom.
• Sistemski eritemski lupus (SLE) s početkom u djetinjstvu: Poliartritis sa sistemskim značajkama poput osipa, bubrežnog zahvaćanja i citopenije; pozitivan ANA test.
• Juvenilni dermatomiozitis: Artritis s karakterističnim heliotropnim osipom i Gottronovim papulama, uz proksimalnu mišićnu slabost.
• Vaskulitisi (npr. IgA vaskulitis, Kawasaki bolest): Zahvaćenost zglobova uz sistemske simptome poput purpure ili produljene vrućice.

2. Infektivni artritis

• Septički artritis: Akutni monoartritis s vrućicom, izljevom u zglobu i povišenim upalnim markerima; zahtijeva hitnu punkciju zgloba.
• Lajmski artritis: Mono- ili oligoartritis uz povijest izloženosti krpeljima, često zahvaća koljeno.
• Postvirusni artritis: Samoograničavajući artritis nakon virusnih infekcija poput parvovirusa B19.

3. Reaktivni artritis

• Nastaje nakon gastrointestinalne ili uroinfekcije, obično zahvaća donje ekstremitete i povlači se u roku od nekoliko tjedana do mjeseci.

4. Prolazni sinovitis:

• Najčešći uzrok akutne boli u kuku u djece od 3 do 8 godina
• Obično slijedi nakon virusne infekcije i prolazi unutar 1–2 tjedna
• Blago ograničen opseg pokreta bez sistemskih simptoma

B) Neupalna bol u zglobovima

Neupalna bol karakterizira se sljedećim:

• Jutarnja ukočenost kraća od 30 minuta
• Bol koja se pogoršava s aktivnošću i poboljšava u mirovanju
• Odsutnost sistemskih simptoma
• Minimalan ili nikakav otok

Najčešći uzroci:

1. Benigne noćne boli udova („bolovi rasta“):

• Česte u djece od 3 do 12 godina
• Obostrana bol u donjim ekstremitetima, obično noću, nestaje ujutro
• Bez pridruženog otoka ili sistemskih simptoma

2. Sindrom hipermobilnosti:

• Bolovi u zglobovima bez upale kod djece s povećanom fleksibilnošću
• Pozitivan Beightonov test koji ukazuje na hipermobilnost zglobova

3. Mehanički / traumatski uzroci:

• Oštećenja ligamenata, prijelomi i sindromi prenaprezanja
• Povijest traume ili ponavljanog opterećenja

C) Bol u zglobovima povezana s malignitetom

Bol u zglobovima povezana s malignim bolestima može nastati zbog izravne invazije tumora, paraneoplastičnih sindroma ili metastatske bolesti. Na malignitet upućuju sljedeći znakovi:

• Trajna bol koja ne reagira na konzervativno liječenje
• Noćna bol ili bol u mirovanju
• Sistemski simptomi (gubitak težine, vrućica, noćno znojenje, bljedilo, lako nastajanje modrica)
• Povijest bolova u kostima, bolova u leđima ili šepanja

Najčešće maligne bolesti:

1. Leukemija: Može se manifestirati bolovima u kostima, šepanjem i sistemskim znakovima poput bljedila, modrica i hepatosplenomegalije.
2. Neuroblastom: Može uzrokovati bolove u kostima i paraneoplastične sindrome s razdražljivošću i hipertenzijom.
3. Osteosarkom i Ewingov sarkom: Lokalizirana bol u kostima, najčešće u metafizama dugih kostiju; na radiološkim snimkama mogu se vidjeti litične ili periostalne reakcije.

Pregled mišićno-koštanog sustava kod djece

Strukturirani pregled mišićno-koštanog sustava ključan je za prepoznavanje patologije zglobova (Slike 1–10). Procjena pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, and Spine), koju su razvili pedijatrijski reumatolozi, brza je i validirana metoda probira.

pGALS – probna pitanja:

1. Imate li vi (ili vaše dijete) bilo kakvu bol ili ukočenost u mišićima, zglobovima ili leđima?
2. Možete li se vi (ili vaše dijete) potpuno obući bez poteškoća?
3. Možete li vi (ili vaše dijete) hodati gore i dolje po stepenicama bez poteškoća?

pGALS – fizikalni pregled:

• Hod: Promatra se simetrija, glatkoća hoda i prisutnost šepanja.
• Ruke: Procjenjuje se abdukcija ramena, ekstenzija u laktu, pokreti zapešća i prstiju te snaga stiska šake.
• Noge: Procjenjuje se fleksija u kuku i koljenu, unutarnja rotacija te dorzifleksija gležnja.
• Kralježnica: Promatra se poravnanje i provodi se pretklon radi procjene skolioze.

Tijekom kliničkog pregleda, koji uključuje inspekciju, palpaciju te ispitivanje aktivne i pasivne pokretljivosti zglobova, potrebno je obratiti pozornost na prisutnost otoka zglobova, osjetljivost na palpaciju, kožne promjene (npr. psorijaza, sistemski eritemski lupus), sistemske znakove (vrućica, proljev, gubitak tjelesne težine, opća slabost, zaostatak u rastu) te mišićnu slabost. Svi ovi znakovi mogu biti povezani s ozbiljnim bolestima koje se manifestiraju bolovima u zglobovima.

Slika 1. Pregled interfalangealnih i metakarpofalangealnih zglobova.

Slika 2. Očekivani opseg pokreta u pojedinim zglobovima šake (radiokarpalni, metakarpofalangealni i interfalangealni).

Slika 3. Očekivani opseg pokreta u laktu te normalan opseg pokreta tijekom pronacije i supinacije.

Slika 4. Očekivani opseg pokreta u ramenu.

Slika 5. Test s tri prsta.

Slika 6. Testiranje fleksije u torakolumbalnoj kralježnici.

Slika 7. Očekivani opseg pokreta u zglobu kuka.

Slika 8. Očekivani opseg pokreta u zglobu koljena.

Slika 9. Očekivani opseg pokreta u stopalu, subtalarnom zglobu te metatarzofalangealnim i interfalangealnim zglobovima stopala.

Slika 10. Najčešće zahvaćena mjesta entezitisom, odnosno mjesta palpacije entezalnih hvatišta.

Početna dijagnostika i razmatranje upućivanja

Daljnja dijagnostička obrada ovisi o radnoj dijagnozi. Ako se sumnja na traumu, potrebno je učiniti slikovne pretrage (prije svega RTG, a po potrebi i CT). Ako se sumnja na infekciju ili sistemsku bolest, treba provesti laboratorijsku obradu koja u početku uključuje barem kompletnu krvnu sliku, C-reaktivni protein (CRP), brzinu sedimentacije eritrocita (SE), analizu urina te bakteriološku kulturu brisa ždrijela. Kada je artritis produljen, dijagnostičku obradu treba proširiti na testove za reumatoidni faktor (RF), anti-CCP, antinuklearna antitijela (ANA) i serumske imunoglobuline. Ovisno o radnoj dijagnozi, obrada se može dodatno proširiti uključivanjem razmaza periferne krvi, LDH i kompletnih biokemijskih pretraga. Ako se sumnja na osteomijelitis ili septički artritis, potrebno je uzeti hemokulturu, a ako je moguće, i aspirat zglobne tekućine za mikrobiološku i citološku analizu. Ipak, laboratorijski nalazi mogu biti normalni čak i u prisutnosti infekcije, tumora ili sistemske upalne bolesti (osobito u ranim fazama bolesti). Stoga se ne treba oslanjati isključivo na laboratorijske rezultate, već treba uzeti u obzir anamnezu pacijenta, klinički status te pažljivo pratiti tijek bolesti.

Bol u donjem dijelu leđa

Bol u donjem dijelu leđa relativno je čest simptom u djece i adolescenata. Prema nekim procjenama, oko 80% djece do 20. godine života doživi barem jednu epizodu boli u donjem dijelu leđa. Najčešći oblik boli u donjem dijelu leđa u djece je nespecifična bol u donjem dijelu leđa, koja je vjerojatno uzrokovana istegnućem mišića, lošim držanjem (skolioza, Scheuermannova bolest), spondilolistezom ili hernijacijom intervertebralnog diska. Međutim, treba uzeti u obzir i sistemske upalne bolesti (juvenilni idiopatski artritis), tumorske procese, infekcije, prijelome i druge, rjeđe uzroke. Tijekom uzimanja anamneze i pregleda djeteta mogu se uočiti upozoravajući znakovi koji upućuju na ozbiljnu bolest koja leži u pozadini boli u leđima. Ti znakovi uključuju bol u donjem dijelu leđa kod djeteta mlađeg od 10 godina, a osobito mlađeg od 4 godine, prisutnost sistemskih znakova (vrućica, umor, gubitak apetita, gubitak tjelesne težine, proljev), lokalnu osjetljivost u području kralježnice, bol u mirovanju ili noću, prisutnost neuroloških simptoma, uključujući radikulopatiju, gubitak osjeta, mišićnu slabost, inkontinenciju urina i stolice, prisutnost jutarnje ukočenosti, podatke o nedavnoj traumi ili infekciji, trenutnu imunosupresivnu terapiju i poznatu malignu bolest. Djeca s jednim ili više tih znakova trebaju biti dodatno dijagnostički obrađena ili hospitalizirana. Psihosocijalne okolnosti u obitelji i školi također treba provjeriti. Kod sve djece treba provesti klinički pregled, uključujući test pretklona, Lasegueov test, Patrickov test i Trendelenburgov test. Ako se simptomi pogoršavaju ili traju dulje od 4–6 tjedana, potrebna je daljnja dijagnostička obrada.

Reference:

1. Naveed A, Heinz P. Joint pain in children. J Paediatr Child Health. 2013;24:45-50.

2. Kordi R, Rostami M. Low back pain in children and adolescents: an algorithmic clinical approach. Iran J Pediatr. 2011;21:259-70.

3. Versus Arthritis. Musculoskeletal clinical assessment in children and young people: pGALS questions and examination [Internet]. Versus Arthritis; [cited 2025 Mar 6]. Available from: https://versusarthritis.org.

4. Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. Chapter on Pediatric Rheumatology and Joint Disorders. 

5. Jelušić M, Malčić I, editors. Pedijatrijska reumatologija, 1st ed. Zagreb: Medicinska naklada, 2014.