Cijepljenja kod pedijatrijskih reumatskih bolesti: Smjernice za liječnike opće prakse

Djeca s reumatskim bolestima, poput juvenilnog idiopatskog artritisa ili pedijatrijskog lupusa, često imaju oslabljen imunološki sustav zbog same bolesti ili zbog lijekova koje uzimaju, uključujući kortikosteroide, metotreksat i biološke lijekove. Ova povećana ranjivost čini ih osjetljivijima na teške infekcije uzrokovane bolestima koje se mogu spriječiti cijepljenjem. Stoga su redovita cijepljenja od ključne važnosti za zdravlje ovih pacijenata.

Globalni stručnjaci za reumatologiju i imunizaciju snažno preporučuju da djeca s autoimunim reumatskim bolestima prime sva preporučena cjepiva prema standardnom rasporedu. Samo se u rijetkim slučajevima, kada je to nužno, izuzimaju živa cjepiva. Istraživanja su pokazala da su ta cjepiva sigurna i da u pravilu ne izazivaju pogoršanja bolesti.

Kao liječnik opće prakse, imate ključnu ulogu u zaštiti ove djece kroz suradnju sa specijalistima u vezi s pravovremenim cijepljenjem i svim potrebnim mjerama opreza. U nastavku se nalazi sveobuhvatan pregled prilagođen liječnicima opće prakse, s naglaskom na ključne informacije o sigurnosti cjepiva, rasporedu cijepljenja i posebnim situacijama, za brzu i jednostavnu referencu.

Sigurnost cjepiva tijekom imunosupresivne terapije

Inaktivirana (neživa) cjepiva vrlo su sigurna za djecu s oslabljenim imunološkim sustavom. Ta cjepiva sadrže ubijene patogene ili njihove dijelove, što znači da ne mogu izazvati infekciju kod pacijenta. Istraživanja pokazuju da neživa cjepiva ne pogoršavaju aktivnost reumatskih bolesti. Na primjer, inaktivirana cjepiva protiv gripe, pneumokoka i hepatitisa uspješno su primijenjena djeci s juvenilnim artritisom bez povećanja učestalosti pogoršanja bolesti. Koristi cijepljenja uvelike nadmašuju bilo kakve teoretske rizike; sprječavanje bolesti poput ospica, vodenih kozica ili gripe izuzetno je važno za dijete čiji je imunološki sustav oslabljen. Osim toga, imunizacija značajno smanjuje rizik od teških infekcija tijekom imunosupresivne terapije, što može biti ključno za djetetovo zdravlje.

• Razmatranja o učinkovitosti: Važno je napomenuti da, iako se inaktivirana cjepiva smatraju sigurnima, pacijenti koji uzimaju imunosupresivne lijekove mogu imati smanjen imunološki odgovor. Visoke doze steroida ili bioloških lijekova mogu smanjiti učinkovitost cjepiva, što znači da dijete možda neće razviti snažan imunitet. Unatoč tome, izuzetno je važno da se inaktivirana cjepiva primjenjuju prema rasporedu, jer je i djelomična zaštita bolja nego nikakva. U nekim slučajevima mogu se preporučiti dodatne doze ili docjepljivanja kako bi se osigurala odgovarajuća zaštita. Na primjer, nakon rutinske serije konjugiranog cjepiva, djetetu sa značajnom imunosupresijom može se preporučiti dodatno cijepljenje pneumokoknim polisaharidnim cjepivom (PPSV23). Također, ponovna provjera titra protutijela za hepatitis B može pomoći u utvrđivanju je li potrebna dodatna doza cjepiva.
• Cijepljenje protiv gripe snažno se preporučuje za imunokompromitiranu djecu stariju od 6 mjeseci. Djeca bi trebala primiti cijeli niz cjepiva PCV13 (konjugirano pneumokokno cjepivo) te cjepivo PPSV23 (polisaharidno pneumokokno cjepivo) u odgovarajućoj dobi, osobito ako imaju aspleniju (odsutnost slezene) ili druge čimbenike rizika. Ove preporuke temelje se na činjenici da imunosupresija značajno povećava rizik od teških posljedica gripe i invazivne pneumokokne bolesti. Također, ostala cjepiva poput onih protiv Haemophilus influenzae tipa b (Hib), meningokoka te hepatitisa A i B trebala bi biti redovito ažurirana, jer su ta djeca osjetljivija na komplikacije. Nema dokaza da ova cjepiva izazivaju recidive reumatskih bolesti kod klinički stabilnih pacijenata.

Zaključno, inaktivirana cjepiva ne treba uskraćivati zbog straha od pogoršanja bolesti. Trenutni dokazi i smjernice podržavaju pravovremeno cijepljenje djece s reumatskim bolestima. Sprječavanjem infekcija ujedno pomažete izbjeći okidače za pogoršanje bolesti, budući da infekcije mogu izazvati njihovu aktivaciju.

Živa naspram inaktiviranih cjepiva: ključne razlike i mjere opreza

Ključno je razlikovati vrste cjepiva pri liječenju imunokompromitirane pedijatrijske populacije:

• Inaktivirana cjepiva: Sadrže ubijene mikroorganizme ili njihove komponente (proteinske podjedinice, toksoide, mRNA itd.). Budući da se ne mogu replicirati, ne mogu uzrokovati bolest kod primatelja. Primjeri uključuju inaktivirano cjepivo protiv dječje paralize (IPV), cjepivo protiv difterije-tetanusa-hripavca (DTaP/Tdap), injekcijsko cjepivo protiv gripe (IIV), kao i cjepiva protiv hepatitisa A i B, HPV-a, pneumokoka, Hib-a i COVID-19. Sva trenutno dostupna cjepiva protiv COVID-19 su neživa (poput mRNA ili vektorskih cjepiva) i ne nose rizik od infekcije. Ova cjepiva sigurna su za primjenu čak i tijekom imunosupresivne terapije. Važno je upozoriti da imunološki odgovor djeteta može biti slabiji nego uobičajeno te pratiti titar antitijela ili razmotriti docjepljivanje ako je potrebno.
• Živa atenuirana cjepiva sadrže oslabljeni oblik patogena koji se može u ograničenoj mjeri replicirati. Primjeri uključuju cjepiva protiv ospica-zaušnjaka-rubeole (MMR), vodenih kozica (varicella), kombinirano cjepivo MMRV, rotavirus (oralno), intranazalno cjepivo protiv gripe (LAIV sprej za nos), oralno cjepivo protiv dječje paralize (OPV, gdje je primjenjivo), žutu groznicu, BCG i oralno cjepivo protiv tifusa. Ova cjepiva rijetko uzrokuju bolest i pružaju snažan imunitet kod zdrave osobe. Međutim, živa cjepiva mogu predstavljati sigurnosni rizik kod imunokompromitiranog djeteta: oslabljeni virus ili bakterija mogu se nekontrolirano replicirati i dovesti do bolesti. Na primjer, diseminirana infekcija cjepnim sojem varicelle ili ospica predstavlja rizik za dijete koje prima visoke doze steroida ili biološke lijekove. Stoga su živa cjepiva općenito kontraindicirana za pacijente sa značajnom imunosupresijom.

Smjernice za cijepljenje imunokompromitiranih pacijenata (Australski priručnik za imunizaciju). Kod imunokompromitiranih osoba: Primijeniti sva indicirana inaktivirana cjepiva (npr. protiv gripe, pneumokoka) te dodatne doze ako je potrebno; izbjegavati živa cjepiva u slučajevima teške imunosupresije. Živa cjepiva poput MMR-a, varicelle (MMRV), rotavirusa, zoster cjepiva i cjepiva protiv žute groznice mogu se primijeniti ako je imunosupresija blaga (uz konzultaciju sa specijalistom). Živa BCG i oralna cjepiva protiv tifusa se ne primjenjuju. Članovi kućanstva trebaju biti potpuno cijepljeni (uključujući sva živa cjepiva) kako bi zaštitili imunokompromitirano dijete.

Ključna napomena: NE primjenjivati živa atenuirana cjepiva kod teško imunokompromitirane djece. To uključuje djecu koja primaju visoke doze kortikosteroida, biološke lijekove (npr. anti-TNF, rituksimab itd.), citotoksične lijekove ili imaju teški primarni imunodeficit. U takvim slučajevima, živa cjepiva treba odgoditi dok se imunološki status ne poboljša (vidi raspored niže). Primjena živog cjepiva kod značajno imunokompromitiranog domaćina može dovesti do nekontrolirane replikacije cjepnog soja i ozbiljne bolesti. Na primjer, živo intranazalno cjepivo protiv gripe ili cjepivo protiv varicelle može izazvati diseminiranu infekciju kod ovih pacijenata, stoga ih treba izbjegavati.

Djeca s blagom imunosupresijom i dalje mogu primiti određena živa cjepiva pod pažljivim nadzorom. Smjernice prepoznaju da imunizacija može biti korisna ako imunosupresija kod djeteta nije teška. Na primjer, cjepiva protiv ospica-zaušnjaka-rubeole (MMR) i varicelle sigurno su primijenjena kod neke djece koja su na niskim dozama metotreksata ili stabilnoj, niskodoznoj imunosupresivnoj terapiji. Radna skupina EULAR-a iz 2021. godine izričito navodi da se MMR docjepljivanje ili cjepivo protiv varicelle može dati pod određenim uvjetima imunokompromitiranim pedijatrijskim pacijentima s visokim rizikom od infekcija divljim sojem. Isto tako, Australski priručnik navodi da “manje ozbiljno imunokompromitirani pacijenti mogu primiti živa cjepiva, ovisno o stupnju imunosupresije” (npr. MMR, MMRV, rotavirus, zoster, žuta groznica). Odluku o primjeni cjepiva uvijek treba donijeti u suradnji s djetetovim reumatologom ili imunologom. Kao liječnik opće prakse, obavezno se konzultirajte sa specijalistom prije primjene bilo kojeg živog cjepiva kod djeteta koje je na imunosupresivnoj terapiji. Ako je potrebno (npr. tijekom lokalne epidemije ospica ili prije putovanja), specijalist može preporučiti privremenu obustavu lijekova, provjeru broja limfocita ili primjenu cjepiva u kontroliranom bolničkom okruženju.

Kontakti u kućanstvu: Potaknite članove obitelji i bliske kontakte da budu potpuno cijepljeni, uključujući godišnje cjepivo protiv gripe i druga rutinska cjepiva. Ova strategija „kokoniranja” štiti imunokompromitirano dijete smanjujući izloženost infekcijama. Zdravi kontakti mogu sigurno primiti živa cjepiva (MMR, varicella, intranazalno cjepivo protiv gripe itd.), jer ta cjepiva ne izlučuju značajnu količinu virusa koja bi mogla naštetiti pacijentu (uz rijetke iznimke, kao što je izbjegavanje kontakta s promjenom pelena nakon rotavirusnog cjepiva kod dojenčadi tijekom otprilike 1–2 tjedna). Cijepljenje braće, sestara i školskih kolega jedan je od najboljih načina zaštite osjetljivog djeteta. Ako član kućanstva razvije osip nakon živog cjepiva (npr. varicella), potrebno je kontaktirati specijalista; međutim, takvi su osipi obično blagi, neinfektivni ili minimalno zarazni.

Sažetak: Inaktivirana cjepiva treba slobodno primjenjivati – sigurna su i neophodna. Živa cjepiva treba koristiti s oprezom. Općenito ih treba izbjegavati tijekom značajne imunosupresije, ali ih se može razmotriti pojedinačno ako je imunosupresija minimalna. Rizik od bolesti je visok, stoga se obavezno konzultirajte s reumatologom. Ne treba dijete pretjerano izolirati od potencijalnih infekcija, već u slučaju nejasnoća potražiti mišljenje specijalista.

Vremensko usklađivanje cijepljenja u odnosu na aktivnost bolesti i terapiju

Pravovremena primjena cjepiva može znatno povećati njihovu sigurnost i učinkovitost. U nastavku su praktične smjernice za planiranje cijepljenja kod djece s reumatskim bolestima:

• Prije početka imunosupresivne terapije važno je osigurati da je dijete cijepljeno prema važećem rasporedu, osobito kada je riječ o živim cjepivima. Na primjer, ako dijete s novo dijagnosticiranim juvenilnim artritisom treba započeti liječenje biološkim lijekom (npr. etanerceptom), potrebno je primijeniti sva potrebna živa cjepiva (poput docjepljivanja MMR-om ili cjepivom protiv varicelle) barem 4 tjedna prije početka terapije. Inaktivirana cjepiva idealno bi trebala biti dana najmanje 2 tjedna ranije kako bi se omogućilo stvaranje imuniteta. Smjernice CDC-a i IDSA-e preporučuju minimalno 4 tjedna za živa cjepiva i 2 tjedna za neživa cjepiva prije početka imunosupresivne terapije. U praksi se treba prilagoditi situaciji: ako postoji vremenski okvir (npr. dijagnoza je postavljena, a terapija počinje za mjesec dana), to vrijeme treba iskoristiti za ažuriranje cijepljenja. Ne treba nepotrebno odgađati hitno potrebno reumatološko liječenje zbog cjepiva; liječenje osnovne bolesti također je prioritet. Ako terapija mora započeti odmah, planirajte cijepljenje naknadno u skladu s terapijom.
• Tijekom trajanja imunosupresivne terapije: Cijepljenje se može i treba nastaviti dok dijete prima imunosupresivnu terapiju, s posebnim naglaskom na pravovremenu primjenu inaktiviranih cjepiva. Idealna situacija je cijepiti kada je reumatska bolest u fazi mirovanja ili stabilna, odnosno kada nema izraženih pogoršanja. Liječnici primarne zdravstvene zaštite trebaju surađivati s pedijatrijskim reumatologom kako bi odredili optimalno vrijeme za cijepljenje. Kod djece koja su na cikličkoj terapiji, poput mjesečnih intravenskih infuzija bioloških lijekova ili tjednih injekcija metotreksata, cijepljenje se može planirati na sredini ciklusa ili između doza. Na primjer, ako dijete prima biološku infuziju svakih četiri tjedna, primjena inaktiviranog cjepiva dva tjedna nakon infuzije – kada su razine lijeka možda niže – mogla bi blago poboljšati imunološki odgovor. Također je preporučljivo izbjegavati cijepljenje tijekom intenzivnog pogoršanja bolesti ili dok dijete uzima vrlo visoke doze steroida, osim ako nije nužno. Iako nije opasno cijepiti dijete tijekom pogoršanja bolesti, ono se može osjećati lošije ili imati slabiji imunološki odgovor. Ako je bolest izrazito aktivna, a cjepivo nije hitno, razumno je kratko odgoditi cijepljenje dok se stanje ne poboljša ili se doza steroida ne smanji. S druge strane, ako postoji hitna potreba – primjerice tijekom epidemije gripe – ne treba odgađati cijepljenje samo zbog aktivne bolesti; potrebno je poduzeti odgovarajuće mjere opreza, ali nastaviti s cijepljenjem kako bi se dijete zaštitilo.
• Privremeno obustavljanje ili prilagodba terapije u vrijeme cijepljenja: U nekim slučajevima, privremeno obustavljanje imunosupresivnog lijeka može poboljšati učinkovitost cjepiva. Reumatolozi mogu razmotriti ovu mogućnost ako je reumatska bolest djeteta dobro kontrolirana. Metotreksat (MTX) je najčešći primjer: privremeni prekid uzimanja MTX-a tijekom 1–2 tjedna nakon cijepljenja protiv gripe ili COVID-19 pokazao je poboljšanu razinu protutijela bez značajnog povećanja aktivnosti artritisa u studijama na odraslima. Smjernice ACR-a preporučuju prekid terapije metotreksatom tijekom 2 tjedna nakon cjepiva protiv gripe, ako to dopušta kliničko stanje. Kao liječnik opće prakse koji cijepi protiv gripe, možete se uskladiti s reumatologom kako biste odlučili treba li preskočiti jednu ili dvije doze MTX-a. ACR u svojim smjernicama navodi: “Liječnici koji nisu reumatolozi (npr. pedijatri primarne zaštite) potiču se da primjene cjepivo protiv gripe, a zatim se konzultiraju s reumatologom pacijenta o mogućnosti privremenog prekida metotreksata.” Ovo naglašava da je propustiti priliku za cijepljenje rizičnije od kratkotrajnog prekida MTX terapije – pod uvjetom da reumatolog to odobri.
• Ostali lijekovi: Strategija za rituksimab (lijek koji djeluje na smanjenje broja B-stanica) razlikuje se jer značajno utječe na imunološki odgovor na cjepiva. Idealno je tempirati cijepljenje tako da se provede neposredno prije sljedeće doze rituksimaba, a zatim tu infuziju odgoditi otprilike 2 tjedna nakon cijepljenja, ili ako je moguće, cijepiti nekoliko mjeseci nakon posljednje doze rituksimaba. (Rituksimab uzrokuje dugotrajnu supresiju B-stanica – istraživanja sugeriraju čekanje od najmanje 6 mjeseci nakon primjene rituksimaba za optimalan odgovor na cjepivo.) Kod visokih doza sistemskih steroida, kao što je ranije spomenuto, treba odgoditi nehitna cijepljenja dok doza ne padne ispod 20 mg prednizona dnevno (ili ekvivalentne doze), jer vrlo visoke doze mogu ometati imunološki odgovor. Kratkotrajne „burst” terapije steroidima (npr. dvotjedni ciklus) nisu apsolutna kontraindikacija za cijepljenje, ali imunološki odgovor može biti suboptimalan – u tim slučajevima razmotrite ponovnu provjeru titra protutijela ili docjepljivanje. NSAID-i i hidroksiklorokin ne ometaju cijepljenje i njihova obustava nije potrebna. 
• Neprestano individualizirati: Odluke o privremenom prekidu terapije donose se individualno, od slučaja do slučaja. Nikada ne treba samoinicijativno prekinuti terapiju niti preskočiti dozu bez savjeta reumatologa. Specijalist će procijeniti rizik od pogoršanja bolesti u odnosu na moguću korist jačeg imunološkog odgovora na cjepivo. Ako je reumatska bolest aktivna, može odlučiti da se terapija ne prekida i da se cijepljenje (posebno kod ključnih cjepiva poput onog protiv gripe) provede uz nastavak liječenja. U drugim situacijama (kada je bolest stabilna i niske aktivnosti), može planirati kratkotrajni prekid terapije. Vaša komunikacija sa specijalistom ključna je za sigurno donošenje takvih prilagodbi.
• Ako je reumatska bolest djeteta vrlo aktivna: Kada pacijent prolazi kroz pogoršanje bolesti ili intenzivnu imunosupresiju (npr. pulsne doze steroida), može biti opravdano kratkotrajno odgoditi necijepljenja koja nisu hitna. To se prvenstveno radi kako bi se osiguralo da je dijete dovoljno stabilno za podnošenje mogućih nuspojava cjepiva i kako bi se postigao bolji imunološki odgovor. Na primjer, dijete koje uzima 60 mg prednizona zbog teškog pogoršanja lupusa može opravdano odgoditi planirano cjepivo protiv HPV-a ili hepatitisa A za nekoliko tjedana, dok se doza steroida ne smanji. Odgođeno cjepivo treba primijeniti čim stanje djeteta to dopusti – ne dopustite da prođe nezapaženo ili bude zaboravljeno. Međutim, ako postoji hitna potreba iz javnozdravstvenih razloga (npr. izloženost ospicama ili rana s rizikom od tetanusa), potrebno je primijeniti odgovarajuće cjepivo (ili pasivnu imunizaciju) bez obzira na aktivnost bolesti, uz provođenje potrebnih mjera opreza. Reumatološki tim može primijeniti strategije za smanjenje rizika (npr. profilaktička primjena protutijela ili privremeno povećanje imunosupresije kako bi se spriječilo pogoršanje izazvano infekcijom ili cjepivom). Vodeće načelo jest održavati djetetov cjepni status ažurnim, a da se pritom ne ugrozi liječenje reumatske bolesti.
• Redovita provjera i planiranje: Provjeru statusa cijepljenja treba učiniti rutinskim dijelom kliničkih pregleda. Liječnici opće prakse trebaju tijekom svakog pregleda kroničnog pacijenta (ili barem jednom godišnje) pregledati djetetovu evidenciju o cijepljenju i trenutačnu terapiju. Potrebno je usklađivanje s reumatologom u vezi nadolazećih potreba za cijepljenjem. Mnogi pedijatrijski reumatološki timovi provode godišnju reviziju statusa cijepljenja kao dio skrbi (EULAR preporučuje godišnju procjenu statusa cijepljenja od strane specijalista). Ovu praksu možete primijeniti i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Jednostavno pitanje poput: „Treba li uskoro neko cjepivo?“ na svakom pregledu može olakšati planiranje. Ako se, primjerice, sljedeće godine očekuje drugo cjepivo protiv varicelle, a predviđa se da bi dijete moglo započeti terapiju jačim lijekom, rana diskusija može pomoći u pravilnom vremenskom usklađivanju. Potaknite obitelji da vode ažuriranu karticu s evidencijom cijepljenja i da je dijele sa svim pružateljima zdravstvene skrbi.

Razmatranja vezana uz školu i vrtić

Djeca s pedijatrijskim reumatskim bolestima trebaju moći pohađati školu ili vrtić sigurno i bez diskriminacije, a cijepljenje pridonosi ostvarenju tog cilja. Kao liječnik opće prakse, možda ćete trebati pomoći s medicinskom dokumentacijom za potrebe škole:

• Rutinska cjepiva i upis u školu: Većina jurisdikcija zahtijeva dokaz o određenim cijepljenjima (MMR, varicella, dječja paraliza itd.) prilikom upisa. Gotovo sva rutinska cjepiva za djecu mogu se primijeniti i kod djece s reumatskim bolestima, kao što je ranije opisano. Idealno bi bilo da dijete do početka škole primi ta cjepiva ili da postoji plan za eventualno odgođene doze. Potrebno je osigurati da je karton s evidencijom cijepljenja ažuriran te dodatno provjeriti jesu li neke doze izostavljene zbog imunosupresije.
• Medicinska izuzeća za živa cjepiva: Ako dijete ne može primiti obvezno cjepivo prema rasporedu zbog imunosupresivne terapije (na primjer, cjepivo protiv varicelle može se odgoditi zbog visokih doza steroida ili bioloških lijekova), možete izdati liječničku potvrdu o medicinskom izuzeću za školu. Svi obrazovni sustavi imaju odredbe za medicinske kontraindikacije. Obično je dovoljno pismo na službenom memorandumu u kojem stoji: “[Ime djeteta] je pod mojom skrbi zbog [reumatskog stanja]. Zbog imunosupresivne terapije, [cjepivo] je trenutno kontraindicirano.” Škola to može prihvatiti umjesto potvrde o cijepljenju za to cjepivo. Jasno naznačite da je riječ o privremenoj odgodi i da će se cjepivo primijeniti kada to bude sigurno – to pokazuje da se pridržavate smjernica, a ne da jednostavno odbijate cijepljenje. Na primjer: “Cjepivo protiv varicelle bit će primijenjeno kada imunosupresija to dopusti.”
• Isključenje tijekom epidemija: Savjetujte roditelje i školske medicinske sestre da, u slučaju izbijanja bolesti (poput ospica ili vodenih kozica u školi, a dijete nije imuno jer nije primilo živo cjepivo), dijete možda mora ostati kod kuće radi sigurnosti. To je obično kratkoročna mjera opreza. Kao liječnik opće prakse, možda ćete biti upitani o pružanju preventivnih mjera (npr. imunoglobulin protiv varicella-zostera ili ospica). Suradnja s javnozdravstvenim vlastima ključna je za određivanje najboljeg pristupa.
• Učahuriti se u školi: Ovo dodatno potiče primjenu općih dobrih praksi. Suučenici i učitelji djeteta trebaju biti cijepljeni u skladu sa standardnim preporukama, što većina škola ionako provodi. Ovakav kolektivni imunitet štiti sve, a posebno vašeg pacijenta. Srećom, zahtjevi za cijepljenje u školama u mnogim regijama osiguravaju da je većina djece cijepljena, čime se smanjuje rizik od izbijanja bolesti u školskom okruženju.
• Zdrave navike: Potaknite obitelj da dijete u školi redovito primjenjuje mjere za prevenciju infekcija, poput pranja ruku, nošenja maske tijekom sezone gripe kada je potrebno, izbjegavanja bliskog kontakta s bolesnim vršnjacima itd. Ove mjere pružaju dodatni sloj zaštite uz cijepljenje.

U sažetku, djeca na imunosupresivnoj terapiji u pravilu mogu pohađati školu. Važno je dokumentirati sva propuštena cjepiva uz odgovarajuća izuzeća te imati plan za njihovo naknadno provođenje. Održavanje otvorene komunikacije sa školskim zdravstvenim djelatnicima pomoći će osigurati siguran boravak djeteta u školi. Škole treba podsjetiti da se radi o medicinskim, a ne filozofskim izuzećima, te da se dijete liječi u skladu s najboljom medicinskom praksom. To obično osigurava punu suradnju.

Cjepiva za putovanja i posebne situacije

Putovanja mogu predstavljati dodatne izazove za imunokompromitiranu djecu, jer mogu biti izložena bolestima koje nisu uobičajene u njihovom domaćem okruženju te ponekad mogu zahtijevati primjenu živih cjepiva.

• Planiranje prije putovanja: Ako obitelj planira međunarodno putovanje, razgovor o tome treba započeti dovoljno rano (najmanje 4–6 tjedana unaprijed). Kao liječnik opće prakse, provedite osnovnu procjenu putničkog rizika, a po potrebi uključite ambulantu za putničku medicinu ili specijalista za infektivne bolesti. Identificirajte koja bi dodatna cjepiva mogla biti preporučena za odredište, poput hepatitisa A, tifusa, žute groznice, japanskog encefalitisa, meningokoka ACWY i dr. Mnoge od tih vakcina (hepatitis A, injekcijsko cjepivo protiv tifusa, meningokokno cjepivo) su inaktivirane i mogu se sigurno primijeniti. Planirajte njihovu primjenu dovoljno prije polaska. Ako dijete uzima redovitu terapiju, nastojte primijeniti potrebna cjepiva barem 2 tjedna prije povećanja imunosupresije u slučaju inaktiviranih cjepiva ili 4 tjedna unaprijed ako se radi o živim cjepivima, kada god je to moguće. Također, pobrinite se da su djetetova rutinska cjepiva (MMR, dječja paraliza itd.) ažurirana prije putovanja — epidemije ospica, primjerice, češće su u nekim regijama, stoga dijete mora biti zaštićeno prethodnim cijepljenjem ili drugim odgovarajućim mjerama.
• Cjepivo protiv žute groznice (YF) je živo cjepivo i općenito je kontraindicirano kod imunokompromitiranih osoba zbog rizika od ozbiljnih nuspojava. Mnoge zemlje Afrike i Južne Amerike zahtijevaju cijepljenje protiv žute groznice kao uvjet za ulazak. U takvim slučajevima pristup se temelji na izdavanju liječničkog izuzeća. Međunarodni zdravstveni propisi WHO-a dopuštaju putnicima da predoče službenu “Potvrdu o medicinskoj kontraindikaciji za cijepljenje” ako se cjepivo poput onog protiv žute groznice ne može primijeniti iz zdravstvenih razloga. Kao liječnik opće prakse ili u ambulanti za putničku medicinu, vi biste ispunili i potpisali dio o izuzeću u Međunarodnoj potvrdi o cijepljenju (tzv. “žuta knjižica”) ili izdali pismo na memorandumu s objašnjenjem kontraindikacije. Većina zemalja priznaje takva izuzeća, iako putnici trebaju znati da mogu biti podvrgnuti dodatnim ulaznim provjerama. Obitelj treba savjetovati da budu vrlo oprezni u zaštiti od komaraca na područjima gdje je žuta groznica prisutna (npr. upotrebom repelenta i mreža za komarce) umjesto cijepljenja. Drugi primjer je BCG cjepivo (protiv tuberkuloze), koje je također živo; imunokompromitirano dijete ga ne smije primiti ako je ono zahtijevano ili preporučeno. U takvim slučajevima može biti potrebna strategija izbjegavanja izloženosti ili profilaksa protiv tuberkuloze ako postoji visok rizik.
• Dopuštena živa cjepiva za putovanja: Određena živa cjepiva mogu biti preporučena (iako ne zakonski obvezna) za specifična putovanja – poput živog atenuiranog cjepiva protiv japanskog encefalitisa ili oralnog cjepiva protiv tifusa (u pojedinim zemljama). Općenito, ako je dijete teško imunokompromitirano, ova cjepiva treba izbjegavati te primijeniti alternativne mjere prevencije (poput antibiotika za hitne slučajeve kod tifusa ili strogih prehrambenih mjera opreza). Ako je imunosupresija blaga, a rizik od infekcije tijekom putovanja značajan, specijalist može pažljivo razmotriti primjenu živog cjepiva. Na primjer, liječnik može razmotriti davanje oralnog cjepiva protiv tifusa djetetu na niskim dozama metotreksata s dobro kontroliranom bolešću ako putuje u područje visokog rizika za tifus, ali tek nakon rasprave o rizicima i uz osiguranje pažljivog praćenja. Odluke ovog tipa su osjetljive i najbolje ih je donositi u suradnji sa specijalistima infektologije i reumatologije.
• Praćenje nakon putovanja: Potrebno je osigurati da dijete pravodobno primi sva potrebna postekspozicijska cjepiva ili imunoglobuline (npr. cjepivo protiv bjesnoće ako je došlo do ugriza životinje), budući da njihov imunološki odgovor može biti oslabljen.
• Druge mjere opreza: Važno je pružiti upute o sigurnoj konzumaciji hrane i vode (radi prevencije proljeva, koji kod imunokompromitiranih osoba može imati teži tijek), profilaksi protiv malarije ako je potrebna (jer malarija može biti vrlo ozbiljna kod djeteta s oslabljenim imunitetom), kao i savjetovati o zdravstvenom osiguranju za putovanja ili planovima za medicinsku evakuaciju. Pripremite putno pismo koje sažima djetetovo zdravstveno stanje, terapiju (osobito ako dijete sa sobom nosi imunosupresive ili injekcijske biološke lijekove) te sve kontraindikacije ili izuzeća u vezi s cijepljenjem. Ovo može biti iznimno korisno ako tijekom putovanja potraže medicinsku pomoć. Također, podsjetite obitelj da sa sobom ponese ažuriranu evidenciju o cijepljenju.

U sažetku, imunosupresija ne sprječava putovanje, ali zahtijeva pažljivo planiranje. Usko surađujte s obitelji i specijalistima kako biste osigurali da dijete primi potrebna, sigurna cjepiva i odgovarajuću dokumentaciju. Ako je potrebno cjepivo živo i nije sigurno za primjenu, izdajte službene potvrde o izuzeću i maksimalno iskoristite druge zaštitne mjere. Obitelji će cijeniti jasne smjernice koje omogućuju njihovoj djeci sigurno putovanje.

Koordinacija skrbi s reumatologijom i drugim specijalistima

Vođenje cijepljenja kod djeteta s reumatskom bolešću zahtijeva timski pristup. Kao liječnik opće prakse ili pedijatar, vi ste središnja točka preventivne skrbi i možete koordinirati suradnju među različitim pružateljima zdravstvene zaštite.

Komunikacija je ključna: Održavajte otvorenu komunikaciju s pedijatrijskim reumatologom djeteta u vezi s planovima cijepljenja. Ako niste sigurni u sigurnost primjene određenog cjepiva (osobito živih cjepiva), konzultirajte se s reumatologom prije primjene. Kratki telefonski poziv ili poruka putem elektroničkog zdravstvenog sustava često mogu razjasniti nalazi li se dijete u odgovarajućem vremenskom okviru za određeno cjepivo. S druge strane, reumatolozi se mogu oslanjati na vas za primjenu cjepiva jer mnoge specijalističke ambulante ne pružaju tu uslugu na licu mjesta. Pobrinite se da dobijete jasne upute ako reumatolog navede, primjerice: “U redu je dati cjepivo protiv varicelle sljedeći mjesec; privremeno ćemo obustaviti metotreksat.” Potvrdite tko će obavijestiti obitelj o obustavi terapije – često ste upravo vi ti koji dodatno naglašavate te upute.

Redovito ažurirajte status cijepljenja: Kao što je već spomenuto, uključite pregled statusa cijepljenja u redovite kontrole djeteta. Potaknite obitelj da na svaki pregled donese evidenciju o cijepljenju kako biste mogli uočiti eventualno propuštena cjepiva. Ako dijete posjećuje više različitih liječnika, zapisi mogu postati nepovezani – vi ste možda upravo ta osoba koja će primijetiti, primjerice, da druga doza HPV cjepiva nije nikada primijenjena zbog svih ostalih zdravstvenih okolnosti. Suradnja je ključna: reumatolog može imati plan cijepljenja u svojim bilješkama; pokušajte ostvariti pristup tim informacijama ako je moguće. Ako vi primijenite cjepivo, pošaljite bilješku ili ažurirajte specijalista kako bi bio informiran o primjeni – to mu može pomoći u planiranju i eventualnoj prilagodbi terapije.

Jedinstvena poruka: Obitelj mora dobivati dosljedne informacije od svih zdravstvenih djelatnika s naglaskom na to da su cjepiva važna i preporučena. Ponekad se događa da specijalisti prepuštaju odluku liječniku opće prakse, dok liječnici opće prakse čekaju smjernice od specijalista, što može dovesti do zabune kod obitelji, koja može steći dojam da nitko nije siguran što treba učiniti. Kako biste izbjegli proturječne poruke, proaktivno razgovarajte i dogovorite plan s reumatologom. Na primjer, možete reći: „Planiram danas primijeniti inaktivirano cjepivo protiv gripe; imate li kakve primjedbe ili posebne upute?“ Na taj način, kada roditeljima iznesete plan, možete s pouzdanjem reći da je dogovoren u suradnji s reumatologom. Ujednačen nastup zdravstvenog tima ulijeva sigurnost roditeljima, osobito u slučajevima kada su zabrinuti – što je često kod složenih dijagnoza.

Edukacija pacijenta i roditelja: Pružite jasna i empatična objašnjenja obitelji. Mnogi roditelji brinu da bi cjepiva mogla izazvati pogoršanje bolesti ili nuspojave kod njihova djeteta. Možete im objasniti da istraživanja pokazuju kako cjepiva ne pogoršavaju reumatske bolesti te da je veći rizik u necijepljenju – dijete bi moglo dobiti ozbiljnu infekciju dok je na imunosupresivnoj terapiji. Objasnite im i strategiju tempiranja, primjerice: „S ovim cjepivom ćemo pričekati mjesec dana jer je doza steroida trenutno vrlo visoka i cjepivo možda ne bi bilo učinkovito. Postupamo prema stručnim smjernicama.“ Takva pojašnjenja pomažu roditeljima razumjeti da raspored cijepljenja prilagođujete u korist njihova djeteta, a ne da ga zanemarujete. Ohrabrite ih da izraze sve svoje brige i otvoreno ih rasprave s vama i reumatologom. Također je korisno podsjetiti ih da zdravstveni tim djeluje usklađeno – na primjer: „Vaš reumatolog i ja zajedno preporučujemo da se ovo cjepivo sada primi.“

Vodite popis za praćenje: Kod složenih pacijenata može biti korisno u medicinskoj dokumentaciji voditi kontinuirani popis koji prikazuje koja su cjepiva još uvijek neprimijenjena, koja su trenutno kontraindicirana i koji su planovi za nadoknadu. Na primjer: „Varicella #2 — na čekanju, planirana primjena ljeto 2025. ako više neće biti na visokim dozama steroida.” Takav popis pomaže spriječiti da se tijekom godina skrbi i liječenja nešto ne previdi ili zaboravi.

Uključite specijalista imunologije ili infektologije po potrebi: Ako i dalje postoji nejasnoća (osobito u vezi s novim cjepivima ili neuobičajenim okolnostima), nemojte se ustručavati konzultirati pedijatrijskog infektologa ili imunologa. Oni mogu pružiti dodatne smjernice u vezi s cijepljenjem imunokompromitiranih pacijenata (npr. pasivna imunizacija ili procjena titra protutijela nakon cijepljenja). Ovakav multidisciplinarni pristup često se koristi u bolničkim ambulantama, ali ga možete replicirati i vi kontaktiranjem specijalista za neformalnu konzultaciju.

Bliskom suradnjom sa specijalističkim timom i obitelji osiguravate da dijete primi maksimalnu zaštitu cjepivima uz minimalan rizik. Zajednički cilj je očuvati zdravlje djeteta i spriječiti infekcije kako bi se moglo usredotočiti na rast, školu i nošenje s reumatskom bolešću.

Ključne smjernice za zauzete kliničare

Ne čekajte – cijepite! Djeca s reumatskim bolestima trebaju redovita cijepljenja, prvenstveno inaktiviranim cjepivima, i moraju ih primati prema rasporedu kako bi se spriječile ozbiljne infekcije. Njihov imunokompromitirani status povećava potrebu za cjepivima, a ne smanjuje je.

Inaktivirana cjepiva su sigurna, čak i tijekom imunosupresivne terapije. Ne uzrokuju pogoršanje bolesti kod stabilnih pacijenata. Godišnje primjenjujte cjepivo protiv gripe i osigurajte da su cjepiva protiv pneumokoka, Hib-a, hepatitisa, HPV-a i ostala ažurirana.

Živa cjepiva (MMR, varicella, intranazalno cjepivo protiv gripe itd.) općenito su kontraindicirana ako je dijete na visokoj razini imunosupresije. Osim u jedinstvenim situacijama niskog rizika, živa cjepiva treba izbjegavati dok reumatolog ne da odobrenje. Ako su ipak potrebna (npr. docjepljivanje MMR-om), a imunosupresija je blaga, potrebno ih je pažljivo isplanirati uz savjetovanje sa specijalistom.

Strateški planirajte cijepljenje: Idealno je primijeniti cjepiva prije početka imunosupresivne terapije (najmanje 4 tjedna unaprijed za živa cjepiva i najmanje 2 tjedna za inaktivirana). Tijekom terapije, cijepite kada je bolest u fazi mirovanja ili, ako je moguće, u sredini terapijskog ciklusa. Izbjegavajte primjenu necijepljenja koja nisu hitna tijekom teških pogoršanja bolesti ili razdoblja vrlo visokih doza steroida (pričekajte dok se doza ne smanji, ako je moguće).

Koordinirajte privremene obustave terapije: Kod lijekova poput metotreksata, može se razmotriti pauza od otprilike dva tjedna nakon cijepljenja radi poboljšanja imunološkog odgovora (ako je bolest stabilna). Uvijek se savjetujte s reumatologom. Nemojte samoinicijativno prekidati nijedan imunosupresivni lijek bez odobrenja, ali imajte na umu preporuke o privremenim prekidima ili vremenskom usklađivanju doza oko cijepljenja (npr. odgoda doze rituksimaba u odnosu na cjepivo).

Dokumentirajte i komunicirajte: Vodite jasnu evidenciju o planu cijepljenja djeteta. Izdajte liječničke potvrde o medicinskom izuzeću za sva obvezna cjepiva koja su odgođena zbog imunosupresije (škole će to prihvatiti). Obavijestite školu da je dijete privremeno izuzeto iz medicinskih razloga te osigurajte da postoji plan za cijepljenje čim to bude moguće.

Zaštita putem okoline: Savjetujte da članovi kućanstva i bliski kontakti budu potpuno cijepljeni — ova neizravna zaštita je ključna. Većina živih cjepiva sigurna je za osobe u kontaktu i neće naštetiti pacijentu, stoga braća i sestre trebaju primiti cjepiva protiv varicelle, MMR-a, gripe i sl.

Iznimni slučajevi: Putovanja planirajte na vrijeme. Ako je dijete imunokompromitirano, izbjegavajte živa cjepiva za putovanja (upotrijebite potvrde o izuzeću za cjepiva poput onog protiv žute groznice) i naglasite mjere opreza (poput zaštite od komaraca i sigurnosti hrane). U slučaju epidemija brzo se koordinirajte s javnozdravstvenim vlastima (npr. primjena imunoglobulina ili antivirusne terapije ako je dijete bilo izloženo i nije imuno).

Suradnja sa specijalistima: Ako imate nedoumica u vezi s određenim cjepivom, obratite se reumatologu ili specijalistu infektologije. Kratka konzultacija može razjasniti pitanja vezana uz vrijeme primjene ili sigurnost cjepiva. Zajedničko donošenje odluka s obitelji i timom koji skrbi o djetetu vodi do najboljeg ishoda: zaštite djeteta od infekcija uz istodobno učinkovito upravljanje reumatskom bolešću.

Pridržavanjem ovih smjernica i timskog pristupa možete učinkovito upravljati cijepljenjem djece s reumatskim bolestima. Ovakva proaktivna i koordinirana skrb pomoći će pacijentima da izbjegnu sprječive infekcije i vode zdraviji život. Cijepljenje je ključna sastavnica njihova cjelokupnog plana liječenja, a vi kao liječnik opće prakse imate ključnu ulogu u njegovom uspješnom provođenju.

Reference:

1. Heijstek MW, et al. MMR vaccination in JIA patients: no increase in disease activity. Ann Rheum Dis. 2007. 

2. Australian Immunisation Handbook – Vaccination for immunocompromised persons (2020).  

3. Centers for Disease Control and Prevention. General Best Practices: Altered Immunocompetence. (2022) 

4. EULAR/PRES 2022 Recommendations for Vaccination in Pediatric Rheumatic Diseases 

5. American College of Rheumatology (ACR) 2022 Vaccination Guideline Summary 

6. Canadian Paediatric Society. Immunization of immunocompromised children: key principles. (2018) 7. World Health Organization. Yellow Fever – International Travel and Health (2019).