Laboratorijska obrada u svrhu podrške čestim reumatološkim dijagnozama

Pripadnost: 

1. Sveučilište medicine, farmacije, znanosti i tehnologije “George Emil Palade” u Târgu Mureșu
2. Klinika za pedijatriju I, Klinička županijska bolnica za hitne slučajeve Târgu Mureș

U reumatološkim bolestima dijagnoza se najčešće postavlja na temelju anamneze i cjelovitog kliničkog pregleda, dok laboratorijske pretrage služe za potvrdu ili isključenje dijagnoze (1,2). Osim toga, laboratorijske pretrage omogućuju opću procjenu stanja, prepoznavanje upale te praćenje tijeka bolesti i nuspojava liječenja.

Laboratorijske pretrage u obradi bolesnika s reumatološkim stanjima uključuju rutinske analize: kompletnu krvnu sliku (CBC), razmaz periferne krvi, uobičajene upalne markere – C-reaktivni protein (CRP), brzinu sedimentacije eritrocita (SE), analizu urina, transaminaze, kreatinin, ureu, laktat-dehidrogenazu (LDH) – nakon čega slijede specifične pretrage temeljene na anamnezi i kliničkim znakovima koji opravdavaju njihovu uporabu (3).

Preporuka za izvođenje i interpretaciju laboratorijskih pretraga mora biti donesena u kliničkom kontekstu. Na primjer, nije preporučljivo naručivati testove poput antinuklearnih antitijela (ANA) ili anti-DNA antitijela kod pacijenata koji se javljaju samo s artralgijom bez znakova upale. Prisutnost određenih antitijela, poput ANA ili antineutrofilnih citoplazmatskih antitijela (ANCA), ne znači nužno da bolesnik ima reumatološku bolest (4).

Upućivanje pedijatrijskom reumatologu zbog pozitivnih reumatoloških laboratorijskih nalaza u bolesnika bez značajnijih kliničkih simptoma nije opravdano. Ne boluju svi pacijenti s pozitivnim reumatoidnim faktorom od juvenilnog idiopatskog artritisa (JIA), niti svi s pozitivnim ANA od sistemskog eritemskog lupusa (SLE).

S obzirom na manjak pedijatrijskih reumatologa, početnu procjenu može provesti liječnik opće prakse ili pedijatar prije upućivanja reumatologu. Laboratorijska obrada sumnje na reumatološko stanje trebala bi započeti kada bolesnik ima znakove upale ili trajnu vrućicu, gubitak tjelesne mase, noćno znojenje, limfadenopatiju, umor, bolove u kostima koji bude dijete noću, ili kada postoji nesklad između anamneze i kliničkih nalaza.

Testiranje na ANA najčešće se naručuje za djecu koja se upućuju pedijatrijskim reumatolozima. Međutim, kod 70–90 % te djece ne postavi se reumatološka dijagnoza prilikom prvog pregleda, a simptomi se često spontano povuku (5). Pretjerano testiranje ANA može uzrokovati anksioznost, nepotrebne dijagnostičke obrade i neprimjerena liječenja (2).

ANA testiranje treba provoditi samo ako postoji klinička sumnja na SLE. Klinički znakovi koji pobuđuju sumnju uključuju zglobne simptome (artritis u najmanje dva zgloba), neurološko zahvaćanje (konvulzije, psihoza, delirij), serozitis (pleuritis, perikarditis, ascites), mukokutane znakove (malarni osip, alopecija, oralni ulkusi) i vrućicu (5,6). Također je indicirano kada laboratorijski nalazi pokazuju anemiju, trombocitopeniju, hematuriju, proteinuriju, hipoalbuminemiju ili niske vrijednosti komplementa (C4, C3), nakon isključenja drugih stanja.

Prema kriterijima Europskog saveza za reumatologiju (EULAR) iz 2019., za dijagnozu SLE potrebno je imati barem pozitivan ANA titar ≥1:80. Rijetko, 1–2 % bolesnika može imati SLE bez pozitivnog ANA testa zbog odsutnosti antigena u testnom substratu ili rane komplementarne deficijencije (C2, C4). U slučajevima s teškom proteinurijom, ANA može u početku biti negativan i postati pozitivan nakon početka terapije. Jednom kada se dijagnoza lupusa postavi, ponavljanje ANA titra nije korisno za praćenje bolesti (7,8).

Pozitivan ANA rezultat ne znači nužno SLE, budući da se pozitivni titri mogu naći i kod zdravih osoba, često članova obitelji osoba s autoimunim bolestima vezivnog tkiva (9).

ANA može biti pozitivna i kod stanja kao što su JIA, skleroderma, dermatomiozitis, antifosfolipidni sindrom, Sjögrenov sindrom, Raynaudov sindrom, miješana bolest vezivnog tkiva, autoimuni hepatitis, primarna bilijarna ciroza, ulcerozni kolitis, autoimuni tireoiditis, limfom, leukemija, solidni tumori, imunološka trombocitopenična purpura, autoimuna hemolitička anemija, šećerna bolest, hipertireoza, kronična Epstein-Barr virusna infekcija, hepatitis C, endokarditis, tuberkuloza, HIV. ANA pozitivnost se nalazi i kod 2–15 % zdrave djece (1,10,11). Ponovno testiranje ANA nije preporučljivo, osim ako se ne pojave novi klinički znakovi (12).

U slučajevima vrlo visokih ANA titara (npr. >1:640) bez drugih simptoma ili postavljene dijagnoze, preporučuje se pomno praćenje (8). Kod osoba koje su u početku bez simptoma, a imaju prisutna autoantitijela, autoimuna bolest može se razviti tijekom vremena. Ova subklinička faza smatra se ranim stadijem autoimunog poremećaja (13).

ANA (antinuklearna antitijela) mogu se testirati metodom ELISA, ali zlatni standard ostaje imunofluorescencija. Ako je ELISA negativna, a postoji sumnja na autoimunu bolest, potrebno je koristiti imunofluorescenciju. Ako je ANA pozitivna, navodi se uzorak fluorescencije (difuzan, periferni, zrnast, nukleolarni, centromerni), a zatim se testiraju specifična antitijela radi usmjeravanja dijagnoze.

Specifična autoantitijela:

• Anti-U1 RNP: povezano sa SLE, sistemskom sklerozom, MCTD
  
• Anti-Sm: visoko specifično za SLE, ostaje pozitivno i u remisiji
  
• Anti-SS-A (Ro): povezano sa SLE, primarnim Sjögrenovim sindromom (70 %), neonatalnim lupusom, subakutnim kožnim lupusom, sekundarnim Sjögrenovim sindromom, nediferenciranom bolešću vezivnog tkiva
  
• Anti-Ro52: prisutno u SLE, neonatalnom lupusu, Sjögrenovom sindromu, miozitisu, sklerodermiji
  
• Anti-SCL-70: povezano sa sistemskom sklerozom
  
• Anti-PM-SCL: preklapajući sindromi (skleroderma + polimiozitis/dermatomiozitis)
  
• Anti-Jo1: dermatomiozitis, polimiozitis
  
• Anti-centromerna antitijela: CREST sindrom, difuzna skleroderma
  
• Anti-PCNA: SLE
  
• Anti-dsDNA: vrlo specifično za SLE, koristi se za praćenje bolesti
  
• Anti-nukleosomska antitijela: prisutna u SLE
  
• Anti-histonska antitijela: lupus izazvan lijekovima, SLE, reumatoidni artritis (RA)
  
• Anti-ribosomalna P antitijela: SLE s neurološkim zahvaćanjem
  
• Anti-AMA-M2: primarna bilijarna ciroza
  
• Anti-DFS70: nije povezano sa sistemskim autoimunim bolestima — njihova prisutnost može isključiti takva stanja (7,8,14)

Anti-dsDNA antitijela su dio dijagnostičkih kriterija za SLE, vrlo specifična, no njihova odsutnost ne isključuje SLE (15). Testiranje se preporučuje kada je ANA pozitivan i postoji klinička sumnja na lupus. Rutinsko testiranje samo zbog artralgije se ne preporučuje. Visoki titri mogu ukazivati na nadolazeće pogoršanje ili lupusni nefritis (1,16).

Anti-dsDNA može biti pozitivan i kod: autoimunog hepatitisa, virusnog hepatitisa, mononukleoze, obiteljske mediteranske groznice, limfoma, primarne bilijarne ciroze, lupusa izazvanog lijekovima (npr. penicilin, hidralazin, etanercept, infliksimab), Sjögrenovog sindroma, sarkoidoze, sistemske skleroze, antifosfolipidnog sindroma, JIA, pa čak i kod zdravih osoba (osobito članova obitelji osoba sa SLE) (17).

ANA testiranje nije nužno za dijagnozu JIA, no njegova prisutnost povezana je s lošijom prognozom i većim rizikom od uveitisa. Oftalmološki screening je obvezan kod JIA bolesnika (5). Pozitivan ANA kod mladih djevojčica s ranim JIA, zahvaćenim malim brojem zglobova, asimetričnim zahvaćanjem i bez zahvaćenosti kuka, može ukazivati na specifičnu JIA podskupinu (18).

ANA pozitivnost kod djeteta s Raynaudovim fenomenom može ukazivati na veći rizik od razvoja MCTD ili skleroderme (5).

Zaključno, ANA testiranje treba provoditi samo ako postoji jaka klinička sumnja na SLE, MCTD, JIA, Juvenilni dermatomiozitis, sistemska skleroza ili Sjögrenov sindrom – i ne kao metoda screeninga (19).

Pozitivan reumatoidni faktor (RF) još je jedan čest razlog za upućivanje pedijatrijskom reumatologu, često naručivan zbog artralgije.

Kod pedijatrijskih pacijenata RF se treba testirati samo kada se sumnja na JIA poliartrikularnog početka. Poliartrikularne forme se dijele prema RF statusu (pozitivan: dva pozitivna testa u razmaku od 3 mjeseca; ili negativan). RF pozitivnost je loš prognostički faktor, povezana s erozijama zglobova, duljim trajanjem bolesti, simetričnim zahvaćanjem velikih/malih zglobova, potkožnim čvorićima i potrebom za agresivnijim liječenjem (1,4,20,21).

RF je nespecifičan. Pozitivan RF mogu imati i pacijenti s infekcijama (citomegalovirus, Epstein-Barr, tuberkuloza, hepatitis B i C, sifilis, endokarditis), limfom, primarna bilijarna ciroza, JIA, SLE, sarkoidoza, skleroderma, Sjögrenov sindrom, MCTD, krioglobulinemija, dermatomiozitis — kao i pušači i 2–7 % zdravih mladih osoba (4,8,21).

Ponovno testiranje djece s JIA koja su inicijalno RF-negativna nije potrebno, jer rijetko postaju RF-pozitivni kasnije (16).

Zbog niske specifičnosti RF-a razvijen je specifičniji test: antitijela na ciklični citrulinirani peptid (anti-CCP) (21).

Anti-CCP treba tražiti kada je pacijent RF-pozitivan i ima poliartrikularni oblik JIA, jer je ovaj test gotovo isključivo pozitivan u toj formi (1,4,20). U RA i JIA prisutnost anti-CCP povezana je s erozivnijim zglobnim oštećenjima i bolji je prediktor od samog RF-a (8).

Niske razine anti-CCP antitijela mogu se pronaći i kod drugih oblika JIA, kao što je RF-negativni poliartrikularni JIA, ali i kod SLE, ankilozantnog spondilitisa, sklerodermije i kroničnog hepatitisa C (1, 15, 22).

Kod odraslih s jedinom tegobom artralgijom, pozitivan anti-CCP test predviđa razvoj reumatoidnog artritisa (RA) u 90 % slučajeva unutar 3 godine (21). Otkrivanje ovih antitijela na početku JIA ukazuje na potrebu za agresivnijim liječenjem (16).

Rutinske pedijatrijske pretrage često uključuju ASO test (Antistreptolizin O). Kada je pozitivan, liječnici obiteljske medicine ili pedijatri – ponekad pod pritiskom roditelja – upućuju dijete pedijatrijskom reumatologu. Drugi markeri streptokokne infekcije uključuju anti-hijaluronidazu, anti-dezoksiribonukleazu B (ADB) i antistreptokinazna antitijela.

Povišen ASO bez kliničkih znakova reumatske groznice (prema Jonesovim kriterijima) treba tumačiti kao poststreptokokno stanje. ASO raste unutar tjedan dana nakon infekcije, doseže vrhunac za 3–6 tjedana i vraća se na normalne vrijednosti unutar 6–12 mjeseci ako ne dođe do reinfekcije. ASO je također povišen kod post-streptokoknog reaktivnog artritisa. ADB dostiže vrhunac za 6–8 tjedana i smanjuje se u roku od 3 mjeseca (18).

Beta-hemolitički streptokok skupine A jedan je od etioloških čimbenika IgA vaskulitisa, pa su brisevi grla i ASO titri potrebni za dijagnozu. Pozitivan ASO, ali negativan bris grla, ne opravdava antibiotsko liječenje.

Lažno pozitivni ASO rezultati mogu se pojaviti kod tuberkuloze, aktivnog virusnog hepatitisa, bakterijske kontaminacije, prisutnosti Bacillus cereus ili Pseudomonas u serumu, ili kod lipemičnog seruma (23).

Rutinsko testiranje na HLA-B27 kod nespecifičnih križobolja često dovodi do lažno pozitivnih rezultata i pogrešnih dijagnoza. Testiranje se treba provoditi samo kod znakova upalne križobolje: podmukli početak, dugotrajna jutarnja ukočenost, bol noću, pogoršanje u mirovanju i poboljšanje kod aktivnosti, naizmjenična bol u stražnjici, dobar odgovor na nesteroidne protuupalne lijekove (NSAR), ili prisutnost entezitisa, sakroiliitisa, akutnog simptomatskog uveitisa, nedavne gastrointestinalne ili urogenitalne infekcije, ili obiteljska anamneza ankilozantnog spondilitisa, artritisa povezanog s entezitisom, Reiterovog sindroma ili upalne bolesti crijeva (24,25).

HLA-B27 je dijagnostički kriterij za artritis povezan s entezitisom (ERA), prisutan u 65–80 % slučajeva. Dječaci stariji od 6 godina s JIA trebaju se testirati. Također se nalazi u 5–10 % zdrave populacije (20).

Sindrom aktivacije makrofaga (MAS) je reumatološko hitno stanje u dječjoj dobi, koje uključuje veliku upalnu reakciju s aktivacijom T-limfocita i makrofaga te oslobađanjem velikih količina pro-upalnih citokina (20, 26). Ovo stanje je opasno po život i može dovesti do multiorganskog zatajenja, pa zahtijeva hitno prepoznavanje i liječenje.

MAS treba posumnjati kod bolesnika sa sistemskim JIA koji se pogoršavaju unatoč adekvatnoj terapiji, a imaju: trajnu vrućicu, citopenije, neurološko pogoršanje, koagulopatije, krvarenja, splenomegaliju.

Laboratorijski pokazatelji MAS-a:

• Rani pad trombocita
  
• Ekstremno povišen feritin (20, 27)
  
• Smanjen broj leukocita i hemoglobin
  
• Snižena SE zbog potrošnje fibrinogena, povišen CRP (zbog IL-6)
  
• Povećan LDH (oštećenje stanica), disfunkcija jetre (povećani ALT, AST, bilirubin, trigliceridi), niska albumina
  
• Koagulacijski poremećaji: nizak fibrinogen, povišeni PT/INR/PTT, D-dimeri (26)

U koštanoj srži može se naći hemofagocitoza, ali njezina odsutnost ne isključuje dijagnozu i ne bi smjela odgoditi početak liječenja (27,28).

Feritin >10.000 ng/mL snažno ukazuje na MAS (28,29). Čak i uz normalne vrijednosti, preporučuje se ponavljanje testa ako se sumnja na MAS. Razina feritina korelira s aktivnošću bolesti i odgovorom na terapiju (30,31,32).

Ostali MAS markeri: niska aktivnost NK stanica (natural killer), CD25 (aktivacija T-stanica), CD163 (aktivacija makrofaga), IL-18, CXCL9 (bioaktivnost IFN-γ), iako nisu široko dostupni (26,33).

Dijagnostički kriteriji za MAS:

EULAR 2016: Sumnja ili potvrđena JIA + trajna vrućica + feritin >684 ng/mL + 2 od sljedećih:

• Trombociti ≤ 181.000/μL
  
• AST > 48 U/L
  
• Trigliceridi > 156 mg/dL
  
• Fibrinogen ≤ 360 mg/dL

HLH-2004 kriteriji: ≥5 od sljedećih:
vrućica, splenomegalija, ≥2 zahvaćene krvne linije (hemoglobin <90 g/L, trombociti <100 x 10⁹/L, neutrofili <1.0 x 10⁹/L), hipertrigliceridemija / hipofibrinogenemija, hemofagocitoza, niska aktivnost NK stanica, feritin ≥500 μg/L, CD25 >2400 U/mL

HScore >169 također upućuje na MAS; uključuje imunosupresiju, hepatosplenomegaliju, feritin >6000 ng/mL bez potrebe za NK/CD25 testiranjem.

MAS se može javiti i kod SLE, Kawasaki bolesti, juvenilnog dermatomiozitisa, sindroma rekurentne vrućice, multisistemskog upalnog sindroma u djece (MIS-C) (27,30).

Zahvaćenost bubrega prisutna je kod SLE-a, IgA vaskulitisa, skleroderme, Sjögrenovog sindroma, juvenilnog dermatomiozitisa, Kawasaki bolesti, ANCA vaskulitisa i amiloidoze.

• Lupusni nefritis je češći kod SLE s početkom u dječjoj dobi.
  Praćenje: kreatinin, urea, analiza urina.
  Znakovi: hematurija, proteinurija, cilindri eritrocita. Ako je prisutna proteinurija, mjeri se 24-satna proteinurija. Biopsija bubrega je ključna za potvrdu dijagnoze i aktivnosti bolesti (24, 34–36).
• Kod sistemskog/poliartrikularnog JIA, praćenje funkcije bubrega je ključno zbog rizika od amiloidoze (proteinurija ± hematurija).
• Renalna kriza kod skleroderme (rijetko u djece): akutno oštećenje bubrega, hipertenzija, mikroangiopatska hemolitička anemija, trombocitopenija (37).
• IgA vaskulitis: bubrežni problemi mogu se pojaviti rano ili kasnije. Potrebno je praćenje 6–12 mjeseci nakon početka – čak i ako je početni nalaz normalan. Starija djeca sa teškim GI simptomima, nekrozom ili postojanom purpurom imaju veći rizik (38–40).
• Juvenilni dermatomiozitis: opisani su rijetki slučajevi IgA nefropatije, nefrotskog sindroma ili oštećenja bubrega izazvanog rabdomiolizom (37,41).
• Kawasaki bolest: sterilna piurija je česta; može nalikovati infekciji mokraćnog sustava (24).

Upalni markeri – pružaju vrijedne informacije, ali ih uvijek treba tumačiti u kliničkom kontekstu. Nijedan pojedinačni marker ne potvrđuje dijagnozu, no zajedno pomažu u praćenju aktivnosti bolesti, procjeni odgovora na liječenje i otkrivanju komplikacija. Najčešće korišteni markeri uključuju: SE – nespecifičan marker koji je povišen u većini upalnih stanja, raste polako i koristan je za otkrivanje kronične upale i CRP – brže raste kod akutne upale.

SE i CRP obično su povišeni kod aktivne bolesti; kod SLE-a, povišen CRP može ukazivati na infekciju ili serozitis. CRP ↑ + SE ↓ može ukazivati na MAS kod SLE-a (24).

Noviji, obećavajući marker u pedijatrijskoj reumatologiji je kalprotektin: protein akutne faze koji izlučuju aktivirani monociti i neutrofili (nije jetrenog podrijetla). Stabilan je, lako se mjeri i koristan je za otkrivanje subkliničke upale. Izvorno se koristio kod upalnih bolesti crijeva, a sada se koristi i u reumatologiji. Kalprotektin se može mjeriti u krvi, slini, sinovijalnoj tekućini i urinu. (42–44).

Povišeni kalprotektin nakon prekida terapije nesteroidnim protuupalnim lijekovima, metotreksatom ili etanerceptom može predvidjeti relaps bolesti (45).

Koristan je u ranoj dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi sistemskog JIA, a vrijednosti su više nego kod leukemije ili infekcije (46,47).

EULAR/PReS 2024 preporučuju mjerenje kalprotektina i interleukina-18 kao potporu dijagnozi sistemskog JIA / Adult Onset Still’s Disease (AOSD) (48).

Povišene razine predviđaju erozije zglobova kod JIA i mogu biti bolji prediktor nego interleukin-6 i faktor tumorske nekroze (TNF-alfa) (49). Također se nalazi kod SLE-a i Kawasaki bolesti (povezano s koronarnim aneurizmama) te kod IgA vaskulitisa (povezan s težinom oštećenja bubrega) (50,51).

Zaključak

Laboratorijske nalaze treba tumačiti u kliničkom kontekstu. Nepotrebna testiranja treba izbjegavati. Ponavljane pretrage, kada su opravdane, pomažu u procjeni bolesnika i mogu predvidjeti tijek bolesti.

1. Colleen K. Correll, MD, MPH, Logan G. Spector,, Lei Zhang, ScM, Bryce A. Binstadt, Richard K. Vehe. Use of rheumatology laboratory studies among primary pediatricians. Clin Pediatr (Phila). 2016 December; 55(14): 1279–1288.
2. Erhan Aygün et al. Antinuclear antibody testing in a Turkish pediatrics clinic: is it always necessary? Pan African Medical Journal. 2019;32:181
3. Austin M. Dalrymple, Terry L. Moore. Laboratory Evaluation in Pediatric Autoimmune Diseases. Pediatr Rev (2015) 36 (11): 496–502.
4. Biman Saikia, Amit Rawat, Pandiarajan Vignesh ^. Autoantibodies and their Judicious Use in Pediatric Rheumatology Practice. Indian J Pediatr. 2016 Jan;83(1):53-62
5. Ostrov BE (2023) Reliability and reproducibility of antinuclear antibody testing in pediatric rheumatology practice. Front. Med. 9:1071115 
6. Aringer et al. 2019 EULAR/ACR Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019 Septembe; 71(9): 1400–1412
7. Sterling G. West, Rheumatology Secrets,2015 Kathryn Hobbs, Chapter 6 Laboratory Evaluation, pg 48-57.
8. Hani Almoallim, Mohamed Cheikh. Skilss in Rheumatology, 2021 Altaf Abdulkhaliq, Manal Alotaibi. Chapter 3 Laboratory Interpretation of Rheumatic Diseases, pg 67-82
9. J-F Wu , Y-H Yang, L-C Wang, J-H Lee, E-Y Shen, B-L Chiang. Clin Exp Rheumatol 2007 Sep-Oct;25(5):782-5. Comparative usefulness of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in juvenile rheumatoid arthritis. 
10. Malleson et al. Review for the generalist: The antinuclear antibody test in children – When to use it and what to do with a positive titer. Pediatric Rheumatology 2010, 8:27.
11. M anjari Agarwal & Sujata Sawhney.Laboratory Tests in Pediatric Rheumatology. Indian J Pediatr (2010) 77:1011–1016
12. Yazdany et al. Choosing Wisely: The American College of Rheumatology’s Top 5 List of Things Physicians and Patients Should Question. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 March; 65(3): 329–339
13. Somers EC, Monrad SU, Warren JS, Solano M, Schnaas L, Hernandez-Avila M, Tellez-Rojo MM, Hu H. Antinuclear antibody prevalence in a general pediatric cohort from Mexico City: discordance between immunofluorescence and multiplex assays. Clin Epidemiol. 2016 Dec 20;9:1-8.
14. Cristian-Camilo Aragón et al. Anti-DFS70 antibodies: A new useful antibody in the exclusion of auto-immune diseases. Revista Colombiana de Reumatología. Volume 25, Issue 2, April–June 2018, Pages 104-111
15. Esha Das Gupta. Malaysian Family Physician 2009; Volume 4, Number 2&3 Common laboratory tests for rheumatological disorders: how do they helpthe diagnostic?
16.  Semin Arthritis Rheum Laboratory tests in the diagnosis and follow-up of pediatric rheumatic diseases: an update 2010 Aug;40(1):53-72
17. Alessandro Granito et al. Diagnostic role of anti-dsDNA antibodies: do not forget autoimmune hepatitis Nat Rev Rheumatol 2021 Apr;17(4):244.
18. Sita Naik. Laboratory tests and the paediatric rheumatologist: What does he need to know? Indian Journal of Rheumatology Volume 7, Issue 1, Supplement, May 2012, Pages 106-111
19. Fatih Haslak et al. Anti-nuclear antibody testing in children: How much is really necessary? Pediatr Int2021 Sep;63(9):1020-1025
20. Sujata Sawhney,Amita AggarwalPediatric Rheumatology Amita Aggarwal and Sujata Sawhney Chapter 10 Laboratory and the Pediatric Rheumatologist, pg 107-120
21. Mendez-Rayo T, Ochoa-Zárate L,Posso-Osorio I, Ortiz E,Naranjo-Escobar J, Tobón GJ. Interpretación de los autoanticuerpos en enfermedades reumatológicas Rev Colomb Reumatol.2018;25:112–125
22. Mihaela Spârchez   et al. Evaluation of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies may be beneficial in RF-negative juvenile idiopathic arthritis patients. Clin Rheumatol 2016 Mar;35(3):601-7.
23. Alexandra Gireada, Nicolae Bacalbasa, Irina Balescu The ASO reaction – Clinical use and laboratory methods. Use and laboratory methods. REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 3, An 2015
24. RAKESH KUMAR PILANIA, SURJIT SINGH Rheumatology Panel in Pediatric Practice INDIAN PEDIATRICS 407 VOLUME 56__MAY 15, 2019
25. ERNEST SURESH Laboratory tests in rheumatology: A rational approach CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 86 • NUMBER 3 MARCH 2019
26. Bita Shakoory et.al. The 2022 EULAR/ACR Points to Consider at the Early Stages of Diagnosis and Management of Suspected Haemophagocytic Lymphohistiocytosis/Macrophage Activation Syndrome (HLH/MAS). Arthritis & Rheumatology Vol. 75, No. 10, October 2023, pp 1714–1732
27. Lee, J.; Bae, K.S.; Rhim, J.W.;Lee, S.-Y.; Jeong, D.C.; Kang, J.H. Macrophage Activation Syndrome in Children: Update on Diagnosis and Treatment. Children 2024, 11, 755.
28. Crayne C, Cron RQ. Pediatric macrophage activation syndrome, recognizing the tip of the Iceberg. Eur J Rheumatol 2020; 7(Suppl 1): S13-S20.
29. Allen, C.E.; Yu, X.; Kozinetz, C.A.; McClain, K.L. Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr. Blood Cancer 2008, 50, 1227–1235.
30. Sen, E.S.; Clarke, S.L.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome. Indian J. Pediatr. 2016, 83, 248–253.
31. Bagri, N.K.; Gupta, L.; Sen, E.S.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome in children: Diagnosis and management. Indian Pediatr. 2021, 58, 1155–1161.
32. Griffin, G.; Shenoi, S.; Hughes, G.C. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: An update on pathogenesis, diagnosis, and therapy. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2020, 34, 101515.
33. Takakura, M.; Shimizu, M.; Irabu, H.; Sakumura, N.; Inoue, N.; Mizuta, M.; Nakagishi, Y.; Yachie, A. Comparison of serum biomarkers for the diagnosis of macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. Clin. Immunol. 2019, 208, 108252
34. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Multinational assessment of accuracy of equations for predicting risk of kidney failure: a metaanalysis. JAMA. 2016;315:164–174. 10. 
35. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA. 2011;305:1553–1559. 11. 
36. Delanaye P, Jager KJ, Bokenkamp A, et al. CKD: a call for an age-adapted definition. J Am Soc Nephrol. 2019;30:1785–1805
37. Seong Heon Kim. Renal involvement in pediatric rheumatologic diseases. Child Kidney Dis 2022;26(1):18-24
38. Jelusic M, Sestan M, Giani T and Cimaz R (2022) New Insights and Challenges Associated With IgA Vasculitis and IgA Vasculitis With Nephritis—Is It Time to Change the Paradigm of the Most Common Systemic Vasculitis in Childhood? Front. Pediatr. 10:853724
39. Sestan M, Srsen S, Kifer N, Sapina M, Batnozic Varga M, Ovuka A, et al. Persistence and severity of cutaneous manifestations in IgA vasculitis is associated with development of IgA vasculitis nephritis in children. Dermatology. (2021). doi: 10.1159/000516765.
40. Sestan M, Kifer N, Frkovic M, Sapina M, Srsen S, Batnozic Varga M. Gastrointestinal involvement and its association with the risk for nephritis in IgA vasculitis. Ther Adv Musculoskelet Dis. (2021) 13:1759720X211024828.
41. Stahl JL, Rutledge JC, Gordillo R. The unusual suspects: a curious case of acute kidney injury: answers. Pediatr Nephrol 2019;34:1213-5.
42. Francesca Ometto et al. Calprotectin in rheumatic diseases. Experimental Biology and Medicine 2017; 242: 859–873.
43. Rheumatology, 2024, 63, 26–33, Calprotectin: two sides of the same coin. Rheumatology, 2024, 63, 26–33
44. SCHULZE ZUR WIESCH A, FOELL D, FROSCH M, VOGL T, SORG C, ROTH J: Myeloid related proteins MRP8/MRP14 may predict disease flares in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 368-73
45. La C, Lê PQ, Ferster A, et al. Serum calprotectin (S100A8/A9): a promising biomarker in diagnosis  and follow- up in different  subgroups of juvenile idiopathic arthritis. RMD Open 2021;7:e001646.
46. Dirk Foell et al. A novel serum calprotectin (MRP8/14) particle-enhanced immuno-turbidimetric assay (sCAL turbo) helps to differentiate systemic juvenile idiopathic arthritis from other diseasesin routine clinical laboratory settings. Molecular and Cellular Pediatrics           (2023) 10:14  
47. A. Mariani et al. Serum calprotectin: a review of its usefulness and validity in paediatric rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol 2015; 33: 109-114.
48. Fautrel B, et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease. Ann Rheum Dis 2024;0:1–14.
49. Kozhevnikov AN. Serum Calprotectin like a Potential Serum Biomarker of Aggressive Erosive Course of Juvenile Arthritis. Research Article – (2022) Volume 11, Issue 2
50. ABE J, JIBIKI T, NOMA S, NAKAJIMA T, SAITO H, TERAI M: Gene expression profiling of the effect of highg- dose intravenous Ig in patients with Kawasaki disease. J Immunol 2005; 174: 5837-45.
51. KAWASAKI Y, OHARA S, ABE Y et al.: The role of serum myeloid-related protein 8/14 complex In Henoch–Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2012; 27: 65-71.