Objava Za medicinske stručnjake

Postinfektivni (reaktivni) artritis

2025-12-11 - 15:40

Postinfektivni (reaktivni) artritis spada među najčešće upalne artropatije u dječjoj dobi. To je akutna, neinfektivna, imunološki posredovana upala zglobova povezana s prethodnom izvanzglobnom infekcijom. U djece je ova heterogena skupina bolesti karakterizirana sljedećim:

Izvrsnim odgovorom na liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAR)
Artritis se obično spontano povlači unutar nekoliko tjedana
Mogu biti prisutne izvanzglobne manifestacije

Klasifikacija reaktivnog artritisa prema vrsti prethodne izvanzglobne infekcije:

Bakterijske infekcije gastrointestinalnog trakta (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) – najčešći oblik u djece (postenteritični reaktivni artritis)
Urogenitalne infekcije (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma) – kod spolno aktivnih adolescenata
Streptokokna infekcija (vidi posebno poglavlje)
Virusne bolesti

Epidemiologija i etiopatogeneza

Kod reaktivnog artritisa u dječjoj dobi nema spolne predispozicije. Učestalost i dobna raspodjela značajno variraju ovisno o pojavnosti odgovarajućih infekcija u različitim dobnim skupinama i o prevalenciji HLA-B27 pozitivnosti u populaciji. Akutni prolazni koksitis, koji je obično povezan s virusnom infekcijom, češći je u predškolskoj dobi.

Abnormalni imunološki odgovor pokreće artritogeni potencijal mikroorganizama koji su uzrokovali prethodnu izvanzglobnu infekciju. Oslabljena eliminacija bakterija i njihovih produkata razgradnje dovodi do perzistencije DNA i drugih antigena (u slučaju Chlamydie čak i modificiranih cijelih bakterija) u sinovijalnom tkivu, čime se održava upalni odgovor s produkcijom citokina (TNF-α, IL-1, IFN-γ itd.).

Genetska predispozicija također ima ulogu. Kod bolesnika s HLA-B27 pozitivnošću (30–70 % slučajeva) opisana je povezanost s poremećajem uklanjanja bakterija i s autoimunim odgovorom.

Kliničke manifestacije

Anamneza infekcije:

Simptomi bolesti (najčešće gastrointestinalni) obično prethode artritisu za jedan do četiri tjedna. Ponekad su simptomi kratkotrajni i blagi; stoga je ciljano uzimanje anamneze, uključujući epidemiološke podatke, vrlo važno. U nekim slučajevima prethodna infekcija se ne može identificirati.

Mišićno-koštani simptomi obično traju nekoliko tjedana. Akutni artritis tipično se očituje izraženim, bolnim otokom zgloba s toplinom i ponekad blagim crvenilom kože iznad zgloba. Osobito u slučaju monoartritisa potrebno je isključiti septični artritis, a uvijek i Lymeovu boreliozu.

Reaktivni artritis obično je asimetričan, najčešće se javlja kao oligoartritis s prevladavanjem zahvaćenosti zglobova donjih ekstremiteta (koljena, gležnjevi, zglobovi prednjeg dijela stopala, kukovi).

Artritis malih zglobova šaka i stopala s daktilitisom (oteklina cijelog prsta zbog upale zglobova i tetiva) nije rijedak. Sakroileitis ili entezitis — upala na mjestu hvatišta tetiva ili fascija za kost (najčešće hvatište Ahilove tetive) — sa ili bez artritisa, burzitisa, upale tetiva i ovojnica tetiva, također su relativno česti.

Izvanzglobne manifestacije:

Opće: vrućica, umor, gubitak tjelesne težine, mišićna slabost.
Očne: konjunktivitis, akutni prednji uveitis, episkleritis (crveno, bolno, fotofobično oko).
Oralne/crijevne: bezbolne ulceracije u usnoj šupljini, neinfektivni proljev.
Urogenitalne: sterilni uretritis (najčešće kao sterilna piurija), cervicitis, prostatitis, balanitis (balanitis circinata).
Kožne: eritema nodozum, keratoderma blennorrhagicum – hiperkeratotične kožne lezije, ponajviše na dlanovima i stopalima, histološki i klinički teško razlikljive od psorijaze.
Kardiovaskularne (rijetko): perikarditis, miokarditis.

Triada: konjunktivitis, artritis, uretritis – poznata u starijoj literaturi kao Reiterov sindrom.

Za postavljanje dijagnoze potrebni su tipični klinički znakovi (posebno asimetrični oligoartritis s prevladavanjem u donjim ekstremitetima koji dobro reagira na liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima), uz anamnezu i/ili laboratorijski dokaz prethodne infekcije artritogenim patogenom.

Akutni prolazni koksitis najčešće se očituje naglim odbijanjem oslanjanja na zahvaćeni ud. Dijete može bol lokalizirati u području koljena, ali je zapravo riječ o boli i ograničenju pokreta u zglobu kuka. Ponekad se javlja tijekom akutne virusne infekcije s vrućicom, ali bol koja onemogućuje hodanje ili uzrokuje šepanje često je jedini klinički simptom.

Pretrage:

Laboratorijske pretrage:

Znakovi upale koji koreliraju s aktivnošću bolesti: ↑SE, ↑CRP, neutrofilna leukocitoza, blaga anemija, trombocitoza, ↑imunoglobulini IgG, IgM, IgA (obično nisu prisutni kod akutnog prolaznog koksitisa).
RF i ANA obično negativni.
HLA-B27 često pozitivan, povezan s težim tijekom bolesti.
Zglobni izljev – upalni, ali sterilan.
Dokaz prethodne izvanzglobne infekcije (pozitivna kultura, PCR ili dokaz antigena), koji je često negativan u trenutku dijagnoze reaktivnog artritisa; neizravni dokaz putem pozitivnih specifičnih protutijela.

Slikovne pretrage:

Ultrazvuk lokomotornog sustava: izljev (osobito važan u zglobu kuka), burzitis, entezitis.
Rendgen: otok mekih tkiva, isključenje koštane patologije, detekcija avaskularne nekroze glave femura (4–6 tjedana nakon akutnog koksitisa).
Magnetska rezonancija (MR): npr. kod sumnje na septični artritis ili za potvrdu sakroileitisa.

Diferencijalna dijagnoza

Artritis povezan s infekcijom
- Septični artritis: izraženi znakovi upale, kultura nužna osobito kod akutnog monoartritisa.
- Lymeov artritis.
- Reaktivni poststreptokokni artritis i reumatska groznica.
- Parainfektivni (virusni) artritis, uključujući prolazni sinovitis kuka.
- Gonokokna artropatija: tipične kožne manifestacije, čest tenosinovitis.
Idiopatske upalne bolesti
- Juvenilni idiopatski artritis, osobito entezitis-relatirani artritis, psorijatični artritis ili sistemski oblik – odsutnost infekcije, kronični tijek i moguće druge sistemske ili kožne manifestacije.
- Artritis povezan s upalnom bolesti crijeva: kronični crijevni simptomi, izražena anemija.
- Vaskulitisi: Behçetova bolest, Kawasaki bolest.
- Autoupalne bolesti: SAPHO (sindrom akni, pustuloze, hiperostoze, osteitisa) / CNO (kronični neinfektivni osteomijelitis), PAPA (sterilni piogeni artritis, pioderma gangrenosum, akne).
Paraneoplastični artritis
- Leukemije, limfomi, diseminirani neuroblastom – obično značajna bol u mišićno-koštanom sustavu uz minimalne objektivne zglobne promjene.

Liječenje

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR): Primjenjuju se kroz nekoliko tjedana u punim protuupalnim dozama (npr. ibuprofen 30–40 mg/kg/dan). Kod većine bolesnika to je dovoljno učinkovito.
Intraartikularni kortikosteroidi: Kod perzistentnih i izraženih simptoma, osobito kod oligoartikularnih oblika.
Sistemski glukokortikoidi: Nakon isključenja infektivne (septične, Lyme) ili maligne etiologije, mogu se kratkotrajno primjenjivati kod izraženih poliartikularnih i sistemskih upalnih simptoma, s početnom dozom do 1 mg/kg/dan i postupnim smanjenjem tijekom nekoliko tjedana.
Antibiotska terapija: Za eradikaciju infekcije, ako ona i dalje perzistira.
Nefarmakološko liječenje: U početku mirovanje, zatim fizikalna terapija radi obnove funkcije zgloba i mišića.

Prognoza

Reaktivni artritis općenito ima dobru prognozu, a simptomi se obično povlače unutar 6 tjedana do 3 mjeseca.

Međutim, kod značajnog dijela bolesnika artritis ne prolazi potpuno i bolest poprima kronični tijek, s obilježjima juvenilnog idiopatskog artritisa (JIA), najčešće entezitis-relatiranog oblika. Pozitivnost HLA-B27 povezana je s težim tijekom bolesti i češćim izvanzglobnim manifestacijama. Akutni prolazni koksitis može se ponoviti, obično bez trajnih posljedica, ali se smatra mogućim rizičnim čimbenikom za razvoj avaskularne nekroze glave femura.

Akutna reumatska groznica (ARG)

Akutna reumatska groznica (ARG) je neinfektivna, imunološki posredovana upalna bolest koja se razvija 2 do 3 tjedna nakon tonzilofaringitisa uzrokovanog beta-hemolitičkim streptokokom skupine A (GAS).

Zahvaća zglobove, srce, kožu i središnji živčani sustav.

ARG je najčešći uzrok stečenih srčanih bolesti i čest uzrok kardiovaskularnog mortaliteta u zemljama u razvoju. Prognoza ovisi o težini srčanog oštećenja.

Epidemiologija i etiopatogeneza

Učestalost: U zemljama u razvoju: 50–200 na 100.000 djece godišnje; u razvijenim zemljama: niska, 0,5–3 na 100.000 djece godišnje.
Tipična dob: 6–15 godina, bez spolne predispozicije.
Razvoj ARG-a javlja se u 2–3 % inače zdrave djece s infekcijom GAS-a koja nije liječena antibioticima.
Ponavljanje bolesti nakon ponovne infekcije GAS-om: 30–80 %, osobito unutar 3–5 godina od prve epizode.
Infekcija GAS-om (tonzilofaringitis, šarlah, ali ne i kožne infekcije) kod predisponiranih pojedinaca pokreće unakrsni imunološki odgovor usmjeren protiv vlastitih tkiva domaćina (sarkolema miokarda, glikoproteini srčanih zalistaka, zglobna hrskavica i dr.).
Prevencija nastanka ARG-a: pravodobno antibiotsko liječenje streptokoknih infekcija.
Prevencija ponovne pojave ARG-a: stroga profilaktička antibiotska terapija.

Kliničke manifestacije

Opće: Na početku bolesti često se javljaju slabost, umor, povišena temperatura (38,5–40 °C) uz blijedilo i znojenje.
Zglobne manifestacije: ≈70% bolesnika

Obično se javljaju na početku bolesti
Bolni, migrirajući akutni artritis, najčešće velikih zglobova, s toplinom i ponekad crvenilom, koji spontano prolazi unutar nekoliko sati do dana
Artritis dobro reagira na liječenje salicilatima ili nesteroidnim protuupalnim lijekovima (ako nema poboljšanja unutar dva dana, dijagnozu treba preispitati)

Kardiovaskularne manifestacije: > 50% bolesnika

Stupanj zahvaćenosti je različit; mogući su trajni zaostaci, pa čak i smrtni ishod. Obično se pojavljuju istodobno s artritisom ili unutar tjedan dana od njegova početka.

Klinička slika ovisi o težini srčanog oštećenja: od asimptomatskih promjena na EKG-u, do novonastalog sistoličkog regurgitantnog šuma, pa sve do zatajenja srca zbog pankarditisa.
Tipično je zahvaćen endokard (mitralni zalistak, rjeđe aortni).
Prognoza: insuficijencija zalistaka, kasnije ožiljkavanje i stenoza, ponekad zatajenje srca (5% djece s ARG-om).

Kožne manifestacije

Potkožni čvorići: < 4% bolesnika, bezbolni, pokretni, bez promjene boje kože, veličine 0,5–2 cm, obično iznad ekstenzornih površina zglobova; spontano nestaju bez posljedica.
Erythema marginatum (annulare): < 5% bolesnika; višestruki svijetlocrveni, nepravilni ili prstenasti osipi s bistrim središtem, migrirajući, ne svrbe, veličine 1–3 cm, blijede na pritisak, pogoršavaju se toplinom; obično na prsima i proksimalnim ekstremitetima (ne pojavljuju se na licu).

Zahvaćenost središnjeg živčanog sustava (mala koreja, „ples svetog Vida“, Sydenhamova koreja): 5–30% bolesnika

Zahvaćene su bazalne ganglije i jezgra caudatus.
Kasni početak – obično 2–4 mjeseca nakon početka ARG-a, traje tjednima i povlači se bez posljedica.
Nevoljni pokreti, uglavnom udova i lica: poteškoće pri oblačenju, pisanju (nečitak rukopis), artikulaciji („isprekidan“ govor), hodu (spoticanje, nespretnost); mišićna slabost, emocionalna labilnost (promjene raspoloženja, plačljivost, slaba koncentracija, tjeskoba itd.); simptomi su blaži u mirovanju i nestaju tijekom spavanja; blaži slučajevi mogu biti neprepoznati i pogrešno protumačeni kao poremećaji ponašanja.

Dijagnostički kriteriji

Dijagnoza akutne reumatske groznice (ARG) temelji se na kliničkoj slici, a postavlja se prema nedavno revidiranim kriterijima.

Revidirani Jonesovi kriteriji (prema Gewitz et al., 2015)

Bolesnici s dokazanom prethodnom infekcijom GAS-om
Dijagnoza prve epizode ARG-a	2 velika kriterija ili 1 veliki + 2 mala kriterija
Dijagnoza rekurentne ARG	2 velika + 2 mala kriterija ili 1 veliki + 3 mala kriterija

Veliki kriteriji
Populacije niskog rizika*	Populacije srednjeg/visokog rizika
Karditis (klinički i/ili supklinički)	Karditis (klinički i/ili supklinički)
Artritis (samo poliartritis)	Artritis (mono-/poliartritis ili poliartralgija)
Mala koreja	Mala koreja
Erythema marginatum	Erythema marginatum
Potkožni čvorići	Potkožni čvorići
Mali kriteriji
Populacije niskog rizika*	Populacije srednjeg/visokog rizika
Poliartralgija	Monoartralgija
Vrućica ≥ 38,5 °C	Vrućica ≥ 38 °C
SE ≥ 60 mm/h i/ili CRP ≥ 30 mg/L	SE ≥ 30 mm/h i/ili CRP ≥ 30 mg/L
Produljen PR–interval (korigiran za dob)	Produljen PR–interval (korigiran za dob)

*Populacije niskog rizika: incidencija ARG-a ≤ 2 na 100 000 školske djece godišnje ili prevalencija reumatske srčane bolesti u općoj populaciji ≤ 1 na 1 000 stanovnika/godišnje.

Pregledi

Dokaz prethodne infekcije GAS-om:

Povišen ili rastući titar antistreptolizina O (ASO) ili anti-deoksiribonukleaze B
Pozitivna bris kulture ždrijela na GAS
Pozitivan brzi antigen “strep test” kod djeteta s jasnom kliničkom sumnjom na streptokokni faringitis.

Oprez – izolirana pozitivnost ASO bez drugih simptoma ne ide u prilog dijagnozi ARG-a, ne povećava rizik razvoja ARG-a i nije indikacija za antibiotsku profilaksu.

Procjena upalne aktivnosti:

SE, CRP (povišeni u akutnoj fazi), kompletna krvna slika (leukocitoza).

Slikovne metode:

Ehokardiografija: “Zlatni standard” za dijagnozu reumatskog karditisa; otkriva supklinički karditis (bez auskultacijskih nalaza). Sonografski kriteriji za reumatski karditis i valvulitis su definirani.
EKG: Za dijagnosticiranje mogućih aritmija (atrioventrikulski blok ili druge aritmije koje nastaju uslijed upalnih promjena u srčanom mišiću).
RTG srca i pluća: Povećana srčana sjena.
MR mozga: Za diferencijalnu dijagnozu male koreje (nalaz obično uredan, rijetko lezije u bazalnim ganglijima).

Diferencijalna dijagnoza

Poststreptokokni reaktivni artritis, drugi reaktivni artritisi – obično mono-/oligoartikularni, nemigratorni, bez drugih manifestacija ARG-a
Infektivni artritis/osteomijelitis
Juvenilni idiopatski artritis (osobito sistemski oblik), sistemske reumatske bolesti (Libman-Sacks endokarditis kod SLE-a)
Kawasakijeva bolest
Bakterijski ili virusni endokarditis
PANDAS (pedijatrijski autoimuni neuropsihijatrijski poremećaj povezan sa streptokoknom infekcijom): opsesivno-kompulzivne ili tik-manifestacije u vezi sa streptokoknom infekcijom, prepubertetska dob, intermitentan tijek; u fazama pogoršanja mogu se javiti i motorička hiperaktivnost i nevoljni pokreti. Karditis obično izostaje.

Terapija

Načela: Strogo mirovanje u slučaju karditisa, eradikacija GAS-a i protuupalno liječenje.

1. Eradikacija GAS-a

Čak i u slučaju negativnog brisa ždrijela.

Eradikacija GAS-a

Djelatna tvar	Put primjene	Trajanje liječenja
Benzatin benzilpenicilin	i.m.	min. 10 dana
Fenoksimetilpenicilin	p.o.	min. 10 dana
Amoksicilin	p.o.	min. 10 dana
U slučaju alergije na penicilin:	p.o.	min. 10 dana
Klindamicin	p.o.	min. 10 dana
Klaritromicin	p.o.	min. 10 dana
Cefalosporini širokog spektra	p.o.	min. 10 dana

2. Liječenje artritisa

Acetilsalicilna kiselina (ASK) 50–75 mg/kg/dan (u 3–4 dnevne doze) do povlačenja zglobnih simptoma i smanjenja upalne aktivnosti, obično 1–2 tjedna.
Alternativno se mogu primijeniti i drugi NSAR: ibuprofen 30–40 mg/kg/dan (3–4 dnevne doze), naproksen 10–20 mg/kg/dan (2 dnevne doze).

3. Liječenje karditisa

Blagi do umjereni karditis:

Acetilsalicilna kiselina (ASK) 80–100 mg/kg/dan (u 3–4 dnevne doze) tijekom 4–8 tjedana, zatim postupno smanjivanje doze kroz približno četiri tjedna; preporučuje se praćenje serumskih koncentracija (zbog mogućnosti toksičnosti).
Alternativno, drugi NSAR (vidi liječenje artritisa).

Teški karditis (osobito pankarditis), zatajenje srca, postojeća valvularna bolest ili nedovoljan odgovor na ASK:

Glikokortikoidi: prednizon 1–2 mg/kg/dan (maksimalno 60–80 mg/dan) kroz 2–3 tjedna, zatim postupno smanjivanje doze; tijekom ukidanja steroida treba dodati ASK. U teškim slučajevima mogu se primijeniti intravenske pulse doze metilprednizolona.

4. Liječenje male koreje

Najčešće je blaga i spontano se povlači bez specifične terapije.
Rijetko je potrebno primijeniti antikonvulzivnu ili protuupalnu terapiju.

5. Sekundarna prevencija – dugotrajna antibiotska profilaksa

Treba slijediti nakon eradikacije GAS-a.
Odabir parenteralne ili peroralne terapije treba individualizirati prema podnošljivosti i razini suradljivosti bolesnika.
Kod bolesnika s valvularnom bolešću: prevencija infektivnog endokarditisa (pri kirurškim i stomatološkim zahvatima).

Oprez – nakon epizode ARG-a postoji povećan rizik recidiva. Nova epizoda ARG-a pogoršava postojeću reumatsku bolest srca.

Sekundarna profilaksa ARG-a (prema Martini i Hachulla, 2018.)

Djelatna tvar	Put primjene	Doza
Benzatin benzilpenicilin	i.m. svaka 3–4 tjedna	> 30 kg: 1 200 000 U/doza < 30 kg: 600 000 U/doza
Fenoksimetilpenicilin	p.o.	250mg dva puta dnevno
Sulfamidi	p.o.	> 30 kg: 1 g/dan < 30 kg: 500 mg/dan
Eritromicin	p.o.	250mg dva puta dnevno

Preporučeno trajanje sekundarne profilakse ARG-a (prema Martini i Hachulla, 2018.)

Karakteristike bolesnika	Preporučeno trajanje antibiotske profilakse
ARG bez karditisa	5 godina nakon posljednje epizode ARG-a ili do 21. godine života*
ARG s karditisom, bez oštećenja valvula	10 godina ili do 21. godine života*
ARG s karditisom, s oštećenjem valvula ili nakon operacije valvula	Najmanje 10 godina ili do 40. godine života*, ponekad doživotno

*ovisno o tome što je dulje

Prognosis

Reumatski karditis javlja se u do 50% bolesnika s ARG-om. Posljedice reumatskog karditisa mogu biti vrlo ozbiljne i predstavljaju značajan uzrok smrtnosti od stečenih srčanih bolesti. Zahvaćenost drugih organskih sustava, osim srca, obično se povlači bez trajnih posljedica.

Poststreptokokni reaktivni artritis (PSRA)

Definicija, epidemiologija:

Akutni neinfektivni artritis koji se javlja nakon infekcije beta-hemolitičkim streptokokom skupine A (GAS), obično 7–10 dana nakon infekcije,
bez znakova zahvaćenosti drugih organa u akutnoj fazi.

Kliničke manifestacije:

Radi se o obliku reaktivnog artritisa:
- Produljeno trajanje, do dva mjeseca u zahvaćenom zglobu, nemigratoran za razliku od artritisa kod ARF-a, obično asimetričan, zahvaća jedan ili više zglobova donjih ekstremiteta.
- Manje je responzivan na ASK i NSAR nego artritis povezan s ARF-om.
Laboratorijski nalazi:
- Umjereno povišeni SE i CRP,
- dokazi prethodne infekcije GAS-om.

Liječenje:

Eradikacija GAS-a
Protuupalna terapija: NSAR i, prema potrebi, intraartikularni kortikosteroidi.

Tekst pripremila Kateřina Šingelová (katerina.singelova@vfn.cz), uglavnom na temelju Dětská revmatologie v praxi, poglavlje 10 Akutní artritidy (Marcel Schüller, schuller.marcel@fnbrno.cz).

DOLEŽALOVÁ, Pavla a DALLOS, Tomáš. Dětská revmatologie v praxi. Edice postgraduální medicíny. Praha: Mladá fronta, 2019. ISBN 978-80-204-5540-6