Stacionarna procjena i liječenje perikarditisa i pleuritisa u djece

Uvod

Perikarditis i pleuritis su upalni poremećaji koji zahvaćaju perikard (omotač srca) i pleuru (omotač pluća), redom. Mogu se javiti od dojenčadi do adolescencije, iako su oba rjeđa u djece nego u odraslih. Ovi sindromi “serozitisa” često su posljedica infekcije, autoimunih bolesti ili drugih okidača te se ponekad mogu javiti zajedno (na primjer, kod sistemskog eritematoznog lupusa mogu biti prisutne i perikardna i pleuralna upala). Kod hospitalizirane djece ključno je brzo prepoznati i liječiti perikarditis i pleuritis jer komplikacije poput srčane tamponade ili pleuralnog empiema mogu biti opasne po život. Ovaj vodič nudi strukturirani pristup procjeni i liječenju u bolnici, s naglaskom na razmatranja primjerenim dobi, česte uzroke, dijagnostičku obradu i mogućnosti liječenja. Uključujemo relevantne smjernice (npr. od kardioloških i reumatoloških društava) na uravnotežen način, bez oslanjanja na stroge algoritme.

Perikarditis u djece

Uzroci i epidemiologija

Uzroci perikarditisa u pedijatriji su raznoliki. Široko gledano, etiologije se klasificiraju kao infektivne ili neinfektivne. U razvijenim zemljama, većina slučajeva akutnog perikarditisa u djece smatra se virusnim (npr. enterovirusi poput koksackijevirusa, ekozavirusa; također gripa, adenovirus, virus Epstein-Barr itd.), dok tuberkuloza ostaje vodeći uzrok u regijama s visokom prevalencijom TB-a. Bakterijski (gnojni) perikarditis relativno je rijedak, ali težak – povijesno je Staphylococcus aureus bio najčešći uzročnik (često kod dojenčadi ili novorođenčadi sa stafilokoksnom sepsom ili upalom pluća), a slijede ga vrste Streptococcus. U jednoj seriji djece s bakterijskim perikarditisom 31 % je umrlo unatoč liječenju, što naglašava njegovu ozbiljnost; rana antibiotska terapija i drenaža perikarda ključni su kod gnojnog perikarditisa. Gljivični perikarditis je rijedak, prvenstveno se javlja kod imunokompromitiranih bolesnika. Među neinfektivnim uzrocima, perikarditis nakon kardiokirurškog zahvata (post-kardiotomijski sindrom) postao je čest u pedijatriji. Sistemski autoimuni poremećaji mogu se manifestirati perikarditisom – sistemski lupus eritematozus (SLE) u djece u serozitisu (perikarditis i/ili pleuritis) ima u do otprilike 30 % slučajeva, a sistemski juvenilni idiopatski artritis (Stillova bolest) često uključuje perikarditis tijekom aktivnih faza bolesti. Autoinflamatorni sindromi (npr. obiteljska mediteranska groznica, FMF) još su jedna ključna kategorija: uzrokuju ponavljajuće epizode serozitisa, uključujući u nekim slučajevima perikarditis. Drugi uzroci uključuju uremijski perikarditis kod zatajenja bubrega, malignitet (metastatska ili leukemijska infiltracija perikarda) i postzračni perikarditis kod onkoloških pacijenata. Zanimljivo je da je velika studija provedena u dječjoj bolnici otkrila da je među hospitaliziranom djecom s perikarditisom ili perikardijalnim izljevom kod više od 50 % djece bilo nedavno kardiokirurško zahvatanje, a druge komorbiditete (rak 13 %, bubrežne bolesti 13 %) bile su češće od idiopatskih ili reumatoloških uzroka (svaki otprilike 5 %). Naposljetku, prepoznat je i utjecaj bolesti COVID-19: djeca mogu razviti perikarditis uslijed infekcije COVID-19 ili (rijetko) kao postvakcinalni fenomen. Iako je miokarditis bio češći, upala perikarda prijavljivana je kod SARS-CoV-2, a standardni tretmani za perikarditis (NSAID-ovi, kolkicin, steroidi i inhibitori IL-1) sigurno su se koristili u tim slučajevima. Sveukupno, razumijevanje vjerojatnog uzroka na temelju dobi, regije i kliničkog konteksta prvi je korak u liječenju perikarditisa u pedijatriji.

Klinička slika

Djeca s akutnim perikarditisom obično se javljaju s boli u prsima koja je često oštra i pojačava se u ležećem položaju, ali se poboljšava sjedećim položajem i naginjanjem naprijed. Mlađa djeca možda ne mogu verbalizirati bol, već pokazuju razdražljivost, tahikardiju ili plitko disanje zbog nelagode. Perikardijalni trenjeći šum ključni je nalaz pri pregledu – svrbežni, trifazni zvuk koji se najbolje čuje duž lijeve sternalne granice dok je dijete nagnuto naprijed. Međutim, trenje može biti prolazno ili ga je teško čuti na bučnoj dječjoj intenzivnoj njezi. Groznica je česta ako je uzrok infektivan ili upalan. Djeca s velikim izljevom ili tamponadom mogu imati prigušene srčane zvukove, širenje jugularnih vena (koje je teško uočiti kod mlađe djece), hepatomegaliju ili pulsus paradoxus (pad sistoličkog krvnog tlaka veći od 10 mmHg pri udisaju). U praksi se dijagnoza akutnog perikarditisa temelji na kombinaciji simptoma. Na djecu se također primjenjuju kriteriji za odrasle: perikarditis je vjerojatan kada su prisutna najmanje dva od četiri nalaza — (1) karakteristične bolove u prsima, (2) perikardijalni trenje, (3) difuzne promjene na EKG-u u segmentu ST i (4) nova ili pogoršavajuća perikardijalna izljev. Ekg-ovi djece s perikarditisom često pokazuju difuzno podizanje ST-segmenta i depresiju PR-segmenta (osim kod novorođenčadi, gdje je interpretacija Ekg-a složenija). Laboratorijski markeri obično pokazuju znakove sistemskog upala, kao što su povišen C-reaktivni protein, brzinom sedimentacije eritrocita (BSE) i leukocitoza. Troponin može biti povišen ako postoji mioperikarditis, što ukazuje na uključivanje miokarda. Kod hospitaliziranih pacijenata procjena težine bolesti je ključna: visoka temperatura (iznad 38 °C), subakutni tijek tijekom tjedana, velike izljevne tekućine ili znakovi tamponade, odnosno dokazi o miokarditisu (povišeni troponin ili smanjena srčana funkcija) sve upućuju na ozbiljnije stanje. Ove značajke visokog rizika, zajedno s imunosupresijom, traumom ili nedostatkom poboljšanja na početno liječenje, indikacije su za hospitalizaciju ako pacijent već nije hospitaliziran. Dojenčad i mala djeca s perikarditisom mogu biti osobito visokorizični jer se često javljaju u kasnoj fazi – njihovi su simptomi nespecifični – i mogu brzo napredovati do hemodinamskog kompromisa.

Dijagnostička obrada u bolnici

Kada se kod hospitaliziranog djeteta sumnja na perikarditis, uz početno liječenje provodi se temeljita dijagnostička obrada. Elektrokardiografija (EKG) koristi se za otkrivanje difuznog uzorka elevacije ST segmenta tipičnog za perikarditis ili niskih voltaža, što može ukazivati na veliku izljev. Radiografija prsnog koša može pokazati povećanu srčanu siluetu ako je izljev umjeren ili velik, ili može otkriti osnovnu upalu pluća ili plućni nalaz u slučajevima istodobne pleuritis. Primarna metoda snimanja je ehokardiografija, koja bi se trebala obaviti odmah kako bi se procijenila perikardijalna izljev, njegova veličina i znakovi tamponade (npr. dijastolični kolaps šupljina). Čak i mali izljev podupire dijagnozu kod djeteta koje ima bolove u prsima i osip. Ehokardiografija također procjenjuje funkciju srčanih komora, što je ključno jer se miokarditis može javiti istovremeno. U nejasnim slučajevima ili kod složene anatomije, kao što je kod postoperativnih pacijenata, kardiološka magnetska rezonancija može biti vrlo korisna za potvrdu perikarditisa (npr. prikazom pojačanja kontrasta u perikardu) i njegovu diferencijaciju od oštećenja srčanog mišića. Laboratorijski nalazi trebaju uključivati upalne markere (CRP, ESR), kompletnu krvnu sliku i metabolički panel. Ako se sumnja na infektivni uzrok, treba uzeti uzorke krvi na kulturu, osobito ako je prisutna groznica i bolesni izgled, jer bakteremija može dovesti do gnojnog perikarditisa. Kod adolescenata je indicirano testiranje na tuberkulozu (tuberkulinski test ili IGRA) ako je tuberkuloza dio diferencijalne dijagnoze (npr. subakutna groznica, imigrant iz regije s visokom incidencijom tuberkuloze ili limfocitna izljevna tekućina). Ako klinička slika upućuje na bolest vezivnog tkiva (npr. osip, artritis, nefritis), treba provesti autoimuni panel (ANA, dsDNA itd.) radi ispitivanja na sistemski lupus eritematozus (SLE) ili druge reumatske bolesti. Kod postoperativnih kardioloških pacijenata perikardna tekućina može biti posljedica sterilne upale (postperikardiotomijski sindrom), no infekcija (poput stafilokokne) mora se isključiti, stoga je kultura svake odvodene tekućine od ključne važnosti. Perikardiocenteza u dijagnostičke svrhe općenito se rezervira za slučajeve umjerene do velike efuzije ili tamponade, ili kada je potrebna specifična dijagnoza (npr. sumnja na tuberkulozu ili malignitet). Analiza tekućine može uključivati Gramovo bojenje/kulturu, bojenje i kulturu kiselinskih bakterija, citologiju i PCR za viruse. Ukratko, bolničko ispitivanje uspostavlja ravnotežu između potporne skrbi i ciljanih pretraga za utvrđivanje osnovnog uzroka, budući da specifični tretmani (npr. antibiotici, imunosupresivna terapija) ovise o poznavanju etiologije.

Akutno liječenje u bolnici

Opće mjere: Sva djeca s akutnim perikarditisom trebaju biti pod odgovarajućim nadzorom, kao što je učestalo praćenje vitalnih znakova i telemetrija ako se sumnja na uključivanje miokarda. Tijekom akutne faze preporučuje se strogo mirovanje ili ograničenje aktivnosti kako bi se smanjilo opterećenje srca. Ako se pojave znakovi srčane tamponade — poput tahikardije, hipotenzije, napetih vratnih vena, paradoksalnog pulsa ili kolabirajućih šupljina na eho-kardiografiji — nužna je hitna drenaža perikarda, obično perkutana perikardiocentezom vođenom ehokardiografijom ili fluoroskopijom. Perikardijalni dren (pigtail kateter) može ostati postavljen dok izljev ne postane minimalan. Kirurška drenaža kroz subksifoidalni perikardijalni prozor ili video-asistiranu torakoskopiju može se razmotriti ako perkutana drenaža ne uspije ili ako je tekućina gnojna, kako bi se omogućilo ispiranje. U slučajevima eksudativno-konstriktivne ili ponovljene izljeva, kirurška perikardektomija (uklanjanje perikarda) opcija je posljednjeg izbora, iako je rijetko potrebno hitno je izvesti.

Protupupalna terapija: Kod akutnog perikarditisa bez kontraindikacija, visoke doze NSAIL-a su terapija prvog izbora za smanjenje upale i ublažavanje boli. Ova ključna preporuka potkrijepljena je podacima iz odraslih i pedijatrije – smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC) iz 2015. daju NSAIL-ima preporuku klase I za akutni perikarditis (razina dokaza A). Uobičajeni izbori uključuju ibuprofen, indometacin ili aspirin (aspirin se koristi kod odraslih; kod djece se često preferira ibuprofen radi izbjegavanja rizika od Reyeovog sindroma, osim u specifičnim slučajevima). Doziranje se temelji na težini; primjerice, koristi se ibuprofen u protuupalnim dozama (30–50 mg/kg/dan, podijeljeno 3 puta dnevno). NSAID-ove treba nastaviti dok se simptomi ne povuku i markeri upale ne normaliziraju, a zatim ih postupno odmarati tijekom 2–4 tjedna kako bi se spriječila relapsa. Kolhicin se preporučuje kao dodatna terapija kod akutnog perikarditisa radi daljnjeg smanjenja rizika od ponovne pojave. Studije na odraslima (i ograničeno pedijatrijsko iskustvo) pokazuju da kolhicin značajno smanjuje stopu recidiva. Smjernice predlažu tromjesečni tijek kolkicina kod prve epizode (kod odraslih), a pedijatrijske doze se obično prilagođavaju težini (djeca starija od 5 godina često primaju 1–1,1.2 mg/dan u podijeljenim dozama; 0,0.5 mg/dan ako su mlađa od 5 godina). Kolchicin je općenito dobro podnošljiv u djece, pri čemu je proljev glavna nuspojava na koju treba paziti. Valja napomenuti da se kortikosteroidi izbjegavaju kao terapija prve linije kod idiopatskog ili virusnog perikarditisa jer su studije povezale uporabu steroida s većom stopom ponovnog pojavljivanja perikarditisa. Jedna multicentrična pedijatrijska kohorta otkrila je da su djeca koja su primala steroide tijekom akutnog perikarditisa imala više nego dvostruko veću stopu ponovnog pojavljivanja od onih koji su liječeni samo NSAID-ima. Steroidi također imaju značajne nuspojave kod djece. Stoga su glukokortikoidi rezervirani za specifične indikacije – na primjer, ako je perikarditis posljedica temeljne autoimune bolesti (npr. teškog lupusnog perikarditisa) ili ako su NSAID-ovi kontraindicirani ili neučinkoviti. U takvim slučajevima koristi se najniža učinkovita doza steroida u najkraćem mogućem trajanju. Primjer je prednizon u dozi od oko 1 mg/kg/dan, koji se zatim odmaže čim je to klinički izvedivo. Ako je dijete s perikarditisom već na steroidima u visokim dozama zbog drugog stanja (ili zbog temeljnog poremećaja poput sistemskog JIA), može se nastaviti s terapijom, a zatim postupno odmaći pod zaštitom drugih lijekova (kolhicina ili terapije specifične za bolest) kako bi se spriječila rebound upala.

Ciljane terapije: Liječenje također mora obuhvatiti osnovni uzrok. Ako je potvrđena ili se snažno sumnja na bakterijsku infekciju, terapiju antibioticima treba prilagoditi u skladu s tim. Gnojni (bakterijski) perikarditis zahtijeva intenzivno liječenje: empirijski treba započeti s intravenskim antibioticima širokog spektra (koji pokrivaju Staphylococcus aureus i gram-negativne bakterije), a zatim ih suziti na temelju kultura. Drenaža perikarda je ključna u bakterijskim slučajevima za iskorjenjivanje infekcije. Tuberkulozni perikarditis liječi se standardnom terapijom protiv tuberkuloze s više lijekova (obično 6 mjeseci terapije RIPE), često uz dodatak kortikosteroida u akutnoj fazi radi smanjenja upalnih komplikacija poput konstriktivnog perikarditisa. Perikarditis povezan s autoimunim bolestima (kao što je kod sistemskog lupusa eritematozusa) poboljšava se kontrolom sistemskog oboljenja – za tešku lupusnu karditis ili serozitis obično se koriste kortikosteroidi u visokim dozama, uz imunosupresive (npr. ciklofosfamid ili mycophenolate) ako je perikarditis kod lupusa refraktoran ili dio generaliziranog pogoršanja bolesti. Kod uremijskog perikarditisa primarna je terapija intenziviranje dijalize (uz nesteroidne protuupalne lijekove ako su podnošljivi), a ne steroidi. Sindrom nakon kardiotomije općenito se liječi nesteroidnim protuupalnim lijekovima i kolkicinom; povremeno se daje terapija steroidima ako je upala teška ili ne reagira na liječenje, jer ti pacijenti možda nemaju isti visok profil rizika od ponovne pojave.

Tijekom liječenja ključno je pružanje simptomatske skrbi. Pravilno upravljanje boli (često nesteroidnim protuupalnim lijekovima; po potrebi dodati paracetamol ili blage opioide) pomaže djetetu da udobno diše. Pratiti povišenu temperaturu i davati antipiretičke lijekove po potrebi. Gastroprotekciju (poput inhibitora protonske pumpe) treba razmotriti ako se visoke doze nesteroidnih protuupalnih lijekova ili acetilsalicilna kiselina koriste dulje vrijeme. Redovitim kliničkim pregledima i ultrazvukom na samom mjestu pružanja skrbi može se pratiti veličina izljeva. Većina slučajeva akutnog perikarditisa reagira unutar nekoliko dana na protuupalnu terapiju, pri čemu bol i groznica jenjavaju. Prije otpusta dijete bi trebalo imati jasan plan za postupno ukidanje lijekova i daljnje praćenje. Blisko praćenje na ambulantnoj razini važno je radi otkrivanja bilo kakvih znakova ponovne pojave ili komplikacija.

Pleuritis kod djece

Uzroci pleuritisa (pleurizije)

Pleuritis označava upalu pleuralnih ovojnica oko pluća, što obično uzrokuje pleuritične bolove u prsima. Kod djece se pleuritis često razvija kao komplikacija temeljnog oboljenja. Najčešći uzroci su infektivni. Bakterijska pneumonija vodeći je uzrok pleuralnog izljeva i pleuritičkih bolova u prsima kod djece: organizmi poput Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes (posebno kod mlađe djece) mogu uzrokovati parapneumonijske izljeve i empiema. Široko cijepljenje protiv pneumokoka promijenilo je epidemiologiju, zbog čega su danas istaknutiji empiema uzrokovani stafilokokima i streptokokima. Virusne infekcije također mogu uzrokovati pleuritis – virusi poput virusa gripe, adenovirusa i coxsackie virusa mogu dovesti do upale pleure. Na primjer, Bornholmska bolest uzrokovana virusom Coxsackie B izaziva epidemije pleurodinije, koja se očituje jakim pleuritičnim bolovima, ali obično ima benigno tijek. Tuberkuloza je značajan uzrok pleuritičkog izljeva u regijama gdje je TB endemski ili kod imunokompromitirane djece; pleuralni izljevi uzrokovani TB-om obično su subakutni, s kliničkom slikom groznice, gubitka tjelesne težine i jednostranog eksudativnog izljeva. Gljivične infekcije poput kokcidioidomikoze ili histoplazmoze povremeno mogu uzrokovati pleuralne izljeve u endemskim područjima.

Neinfektivni uzroci pleuritisa u pedijatriji preklapaju se s onima kod perikarditisa. Autoimune bolesti su glavni čimbenik: kod sistemskog lupusa eritematozusa (SLE) koji se javlja u djetinjstvu, pleuritis (s izljevom ili bez njega) je čest i može biti prvi znak. Lupusni pleuritis često se javlja uz perikarditis i ukazuje na visoku aktivnost bolesti; djeca s lupusnom serozitisom obično imaju težu bolest i mogu trebati agresivnu imunosupresivnu terapiju. Juvenilni idiopatski artritis rijetko zahvaća pleuru, osim kod sistemskog JIA, gdje se može javiti raširena serozitis. Ostale bolesti vezivnog tkiva poput juvenilne dermatomiozitis i mješovite bolesti vezivnog tkiva rijetko mogu uzrokovati izljev u pleuru. Među autoinflamatornim sindromima, obiteljska mediteranska groznica (FMF) često se očituje epizodama pleuritičkih bolova; napadi FMF-a često uzrokuju jednostranu pleuritis s groznicom koja traje 1–3 dana. Obično se pleuritis povezan s FMF-om povlači sam od sebe, ali se može povremeno ponavljati, što s vremenom može dovesti do adhezija. Tumori također mogu uzrokovati izljev u pleuru – limfomi ili metastatski sarkomi mogu se manifestirati malignim izljevom, a neke leukemije mogu zahvatiti serozne ovojnice. Plućna embolija rijedak je uzrok pleuritičkih bolova u prsima kod djece (znatno rjeđi nego kod odraslih, osim ako dijete nema značajne čimbenike rizika poput centralnog venskog katetera ili trombofilije). Uremijski pleuritis može se razviti u uznapredovaloj bubrežnoj bolesti, često uz uremijski perikarditis. Na kraju, pleuralni izljevi nakon operacije ili traume česti su kod hospitalizirane djece; na primjer, nakon operacije srca ili prsnog koša mogu se razviti izljevi i uzrokovati pleuritične bolove, ili se može javiti reaktivni pleuritis nakon traume prsnog koša ili prijeloma rebara.

Klinička slika

Značajka pleuritisa je pleuritična bol u prsima – oštra, bodeća bol koja se pogoršava dubokim udisajem, kašljanjem ili pokretima prsnog koša. Djeca je mogu opisati kao “boli me kad dišem” ili “kad kašljem ili duboko udahnem”. Mlađa djeca mogu jednostavno imati brzo, plitko disanje i držati se za prsa (kako bi smanjila bol). Pleuritička bol ponekad može zračiti u rame ili gornji dio trbuha (zbog iritacije pleure dijafragme). Za razliku od boli kod perikarditisa, pleuritička bol se obično ne poboljšava promjenom položaja, poput naginjanja naprijed; umjesto toga, glavni čimbenik koji je pogoršava je udisanje. Ako pleuralni izljev postane velik, bol zapravo može opadnuti jer se upaljene pleuralne površine više ne trljaju jedna o drugu kada ih tekućina razdvoji. Popratni simptomi ovise o uzroku: kod parapneumonijskog izljeva dijete često pokazuje znakove prethodne upale pluća – vrućicu, kašalj, poteškoće s disanjem – a pleuritična bol može postati izraženija kako se izljev povećava ili se razvijaju fibrinozni “trenja”. Prilikom fizikalnog pregleda može se rano u pleuritisu čuti pleuralno trenje (grub zvuk struganja na kraju udaha), ali on može nestati kada se tekućina nakupi. Kod značajnog pleuralnog izljeva nalazi pri pregledu obično uključuju oslabljene plućne šumove, tupost na perkusiji i smanjeni taktilni fremitus na zahvaćenoj strani. Dijete može pokazivati znakove respiratorne distres-sindroma ako je izljev velik – kao što su povećani rad disanja, asimetrično širenje prsnog koša ili čak devijacija dušnika ako je izljev masivan. Empijem (infektirana pleuralna tekućina) često se prezentira perzistentnom temperaturom unatoč antibioticima, a dijete može izgledati toksično. Kod empiema pleuritični bolovi mogu biti manje izraženi zbog nakupljanja tekućine, no opće stanje može biti teško. Kod pleuritisa povezanog s autoimunim bolestima (poput lupusa) pleuritični bolovi mogu se javiti uz groznicu i druge sistemske znakove (osip, artritis); takav pogoršaj serozitisa može na snimkama pokazati samo malu nakupinu tekućine ili samo pleuralno trenje i bol uz minimalnu količinu tekućine. Budući da mala djeca možda ne mogu lokalizirati bol u prsima, pleuritis kod male djece može se manifestirati kao neobjašnjiva razdražljivost, brzo disanje ili bol u trbuhu koja se prenosi. Svako neobjašnjeno ispružanje tijekom disanja ili refleksno ograničenje dubokog udaha kod djeteta trebalo bi navesti na razmišljanje o iritaciji pleure, kao i o srčanim uzrocima.

Stacionarna procjena

Kada se u bolnici kod djeteta posumnja na pleuritis ili novu pleuralnu izljev, potrebna je sustavna procjena kako bi se utvrdio uzrok i usmjerila terapija. Slikovni pregled je prvi korak: rendgenski snimak prsnog koša (po mogućnosti u uspravnom položaju) potvrdit će prisutnost izljeva u pleuru, što se često očituje kao zaokruživanje kostofreničnog kuta ili sloj tekućine. Kod pacijenta na odjelu intenzivne njege koji leži na leđima, izljev se može pojaviti kao zamućenje nad jednim plućnim poljem. Rentgenski snimak u bočnom položaju može otkriti slojevitost tekućine i procijeniti je li slobodno tekuća ili lokulisana. Međutim, ultrazvuk prsnog koša zlatni je standard u slikovnoj dijagnostici pleuralne tekućine jer može kvantificirati tekućinu, otkriti septacije (poput vlakana fibrina kod empiema) i usmjeriti sigurnu torakocentezu. Ultrazvuk uz krevet pacijenta posebno je koristan u pedijatriji za mapiranje džepova tekućine radi olakšanja drenaže. Ako je izljev umjeren ili velik, ili ako uzrok ostaje nejasan, u bolničkim uvjetima treba ozbiljno razmotriti dijagnostičku torakocentezu. Analiza tekućine je ključna: laboratorijski nalazi na pleuralnoj tekućini trebali bi uključivati broj stanica s diferencijalnim brojem, razinu proteina i LDH-a (kako bi se razlikovao eksudat od transudata), Gramovu boju i bakterijsku kulturu, a po potrebi i citologiju (za procjenu maligniteta) te boju/kulturu AFB (za tuberkulozu). U slučajevima sumnje na empiema, tekućina je obično gnoj s vrlo visokim brojem stanica; kultura pomaže u identifikaciji patogena, iako može biti negativna ako su antibiotici već primijenjeni. Krvne kulture treba uzeti kod svakog djeteta s parapneumonijskim izljevom i groznicom, jer se bakteremija može povezati s pneumonijom. Laboratorijsko ispitivanje također uključuje markere upale (CRP, ESR), koji su obično povišeni kod empiema ili pleuritisa lupusa. Ako se sumnja na autoimuni uzrok poput lupusa (posebno kod adolescentica sa serozitisom, ali bez očite upale pluća), testiranje na ANA, dvostruku DNK i razinu komplementa može pružiti vrijedne informacije. Markeri zatajenja srca (BNP) mogu se uzeti u obzir ako je transudativni izljev uslijed srčane bolesti dio diferencijalne dijagnoze. U praksi, mnoga hospitalizirana djeca s pleuralnim izljevom već imaju postavljenu dijagnozu (npr. upala pluća, postoperativno stanje, poznati lupus); stoga se procjena prvenstveno usredotočuje na težinu i potencijalne komplikacije. Ako dijete ima mali izljev i liječi se od poznate upale pluća, može se odlučiti odgoditi dijagnostičku punkciju i pratiti napredak. Međutim, neobjašnjiv izljev ili bilo koji veliki ili lokalizirani izljev vidljiv na snimkama zahtijeva dijagnostičku drenažu. Osim toga, razmotrite CT snimanje prsnog koša ako postoje složene lokulacije, apsces pluća ili ako ultrazvukom nije u potpunosti razgraničen opseg izljeva – iako CT uključuje zračenje i često zahtijeva sedaciju kod male djece, može otkriti bolest plućnog parenhima i obrazac zahvaćenosti pleure.

Liječenje pleuritisa i pleuralnih izljeva

Podržavajuća skrb i nadzor: Liječenje pleuritisa kod djece započinje promatranjem respiratornog statusa. Pobrinite se da dijete ima dovoljno kisika jer velike izljevne mase mogu dovesti do nesklada ventilacije i perfuzije (V/Q) ili atelektaze, stoga dajte dodatni kisik ako je potrebno. Pratite znakove poteškoća s disanjem ili umora, osobito kod mlađe djece koja imaju manji respiratorni rezervni kapacitet. Smjestite dijete u udoban položaj, na primjer, da leži na strani na kojoj je izljev kako biste pomogli smanjiti bol, što može biti učinkovito. Upravljanje boli je ključno: nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) poput ibuprofena ili ketorolaka u venu (IV) učinkoviti su protiv pleuritičkih bolova i također smanjuju upalu, pod pretpostavkom da nema kontraindikacija. Za jake bolove mogu biti potrebne male doze opioida kako bi se djetetu pomoglo da pravilno diše i kašlje, jer nekontrolirana bol može uzrokovati slabo duboko disanje i rizik od atelektaze. Potičite upotrebu poticajne spirometrije ili puhanje mjehurića kako bi se pluća održala otvorenima ako je bol pod kontrolom.

Liječiti osnovni uzrok: To je temelj liječenja pleuritisa. Kod parapneumonijskih izljeva (izljevi sekundarni bakterijskoj pneumoniji) neophodna je antibiotska terapija primjerena uzročniku pneumonije. Za tipičnu zajednicu stečenu upalu pluća u djece započinje se infuzijska antibiotska terapija koja pokriva pneumokoka (i Staphylococcus aureus ako se sumnja na empiema) – na primjer, infuzijski vankomicin plus cefalosporin treće generacije čest je empirijski režim ako postoji zabrinutost zbog MRSA-e. Antibiotici se kod empiema obično nastavljaju ukupno 2–4 tjedna (u početku infuzijski, a zatim se kod poboljšanja mogu prebaciti na oralne). U slučajevima empiema ili velikih kompliciranih izljeva obično je potrebna hitna drenaža uz antibiotike. Opcije drenaže uključuju postavljanje torakalnog dren pod ultrazvučnim vodstvom ili kirurški zahvat, često u kombinaciji s intrapleuralnim fibrinolitikima (npr. tPA/DNaza) za razgradnju lokulacija, ili primarnu video-asistiranu torakoskopsku operaciju (VATS) za drenažu i dekortikaciju. Koriste se oba pristupa; protokoli se razlikuju ovisno o ustanovi – neki kao prvu liniju liječenja preferiraju torakalni dren s fibrinolitikima, dok drugi radije primjenjuju rani VATS. Cilj je ukloniti gnoj i omogućiti ponovno raširenje pluća. Dijete s empiema obično ima torakalni dren koji ispušta tekućinu nekoliko dana, sve dok se izlučena količina ne smanji i dok se pluća uglavnom ne ponovno ne rašire. Tuberkulozni pleuritis liječi se antituberkuloticima (obično terapijom s četiri lijeka). Umjereni tuberkulozni izljev može se također drenirati torakocentezom radi ublažavanja simptoma, no oni često nisu locirani i mogu se povući terapijom; steroidi se ponekad dodaju kod tuberkuloznog pleuralnog izljeva kako bi se smanjila upala i spriječila dugoročna fibroza. Ako pleuritis nastaje uslijed virusne infekcije, liječenje je uglavnom suportivno (NSAIL-ovi za bol, mirovanje), budući da je stanje obično samoograničavajuće. Autoimuni pleuritis (npr. lupus): Ovdje su kortikosteroidi lijek izbora ako je pleuritis umjeren ili težak. Pleuritis kod lupusa reagira na visoke doze prednizona, koji ublažava upalu; NSAID-ovi se mogu koristiti za blage slučajeve, ali često, do trenutka kada pacijent s lupusom osjeti pleuritičnu bol i nakupljanje tekućine, ima koristi od steroida. Ponavljajući ili refraktorni pleuritis kod lupusa može zahtijevati pojačanje specifične terapije za lupus (kao što je dodavanje imunosupresiva poput azatioprina ili rituksimaba, ovisno o situaciji). Kod FMF-a ili drugih autoinflamatornih sindroma koji uzrokuju epizodični pleuritis, akutne epizode liječe se NSAID-ovima ili kolkicinom radi ublažavanja simptoma, ali je važno započeti s profilaksijom kolkicinom kako bi se spriječili budući napadi. Prema preporukama EULAR-a, djeca s dijagnozom FMF-a trebaju odmah započeti s kolkicinom i nastaviti ga uzimati doživotno kako bi se u potpunosti kontrolirali napadi. Kolhicin učinkovito sprječava većinu epizoda serozitisa kod FMF-a; ako pacijent na maksimalnoj dozi kolhicina i dalje ima česte epizode, smatra se da je rezistentan na kolhicin te se preporučuju biološki lijekovi (poput inhibitora IL-1). Pedijatrijski reumatolozi često sudjeluju u vođenju tih slučajeva, često koristeći lijekove poput anakinre ili canakinumaba za suzbijanje autoinflamatornog procesa kod pacijenata koji ne reagiraju na kolhicin.

Tretman temeljen na postupcima: Bolničko liječenje pleuritisa sa značajnim izljevom često uključuje postupke. Već smo spomenuli postavljanje torakalnog drena za drenažu; druga metoda je terapijska torakocenteza za ublažavanje simptoma ako izljev uzrokuje respiratorne probleme. Uklanjanje čak i nekoliko stotina mililitara može značajno poboljšati disanje djeteta. Kod lokuliranog empiema, VATS operacija omogućuje kirurgima da razgrade džepove i odvoje restriktivni fibrin (dekortikacija), što može ubrzati oporavak. Vrijeme primjene VATS-a naspram torakalnog drena predmet je rasprave, ali oba postupka imaju za cilj obnoviti normalnu funkciju pluća. Ako dijete ima malu, nekompliciranu izljev, može se upravljati njome bez invazivne drenaže, budući da tijelo može ponovno apsorbirati tekućinu nakon što se infekcija liječi; međutim, potrebno je pomno praćenje kako bi se osiguralo da se stanje ne pogorša.

Praćenje i komplikacije: Kako se pleuralni izljevi povlače, pratite dišano stanje djeteta i tijek groznice. Kontrolni ultrazvuk ili rendgenski snimci potvrđuju smanjenje količine tekućine. Potencijalna komplikacija neadekvatno liječenog empiema je fibrotoraks (ožiljkasto tkivo koje obavija pluća), što može uzrokovati dugotrajno ograničenje – pravovremena intervencija pomaže u sprječavanju toga. Još jedna komplikacija je sepsa ako empim nije pod kontrolom, iako je u modernim serijama prognoza dječjeg empima općenito dobra uz pravilnu terapiju. Velike izljevne mase mogu uzrokovati djelomični kolaps pluća (atelektazu), što se poboljšava nakon drenaže. Za razliku od perikarditisa, ponavljajući pleuritis u pedijatriji je rijedak, osim kod autoinflamatornih bolesti ili nekontrolirane reumatske bolesti. Stoga prevencija uglavnom uključuje liječenje osnovne bolesti (npr. održavanje FMF-a na kolkicinu, održavanje lupusa u remisiji lijekovima za održavanje).

Ponavljajući perikarditis: posebna razmatranja

Ponavljajući perikarditis (RP) karakterizira ponovljena upala perikarda nakon razdoblja bez simptoma od najmanje 4–6 tjedana nakon početnog epizoda akutnog perikarditisa. Kod djece i adolescenata, ponavljajući perikarditis predstavlja značajan klinički izazov jer često dovodi do višestrukih hospitalizacija i znatne morbiditeta. Prijavljene stope recidiva u pedijatriji kreću se od otprilike 15% do 30% u nekim serijama, osobito kada su početni epizodi bili idiopatski ili neadekvatno liječeni. Uzrok ponavljajućeg perikarditisa kod djece je obično idiopatski ili post-virusni u većine (oko 89% u jednoj multicentričnoj kohorti). Manji dio posljedica je specifičnih uzroka kao što je sindrom nakon kardiotomije (oko 9 %) ili sindromi periodične groznice (npr. FMF, manje od 1 %). Čak i kada se ne pronađe očiti uzrok, istraživanja ukazuju na to da mnogi idiopatski slučajevi imaju imunološki posredovanu osnovu – u suštini, pogrešno usmjeren imunološki odgovor potaknut početnim epizodama perikarditisa. To potvrđuju nalazi povišenih autoantitijela kod idiopatskog recidivnog perikarditisa i činjenica da se recidivni perikarditis može javiti kod poznatih autoimunih bolesti i autoinflamatornih sindroma. Čimbenici rizika za ponovnu pojavu u djece uključuju visoko početno upalno opterećenje (CRP ≥125 mg/L, ESR ≥50 mm/h), primjenu kortikosteroida tijekom akutne faze i ne-virusni ili ne-idiopatski uzrok prvog epizoda. Važno je napomenuti da je rana primjena kortikosteroida povezana s višim stopama relapsa, stoga je izbjegavanje steroida u početku (osim ako je to apsolutno nužno) strategija za smanjenje ponovne pojave.

Klinički pristup: Dijete s ponavljajućim perikarditisom često se prezentira slično kao i kod početnog epizoda (bol u prsima, groznica, perikardijalni trenje, itd.), iako bol ponekad može biti manje intenzivna ako je dijete već bilo na toj dijagnozi i ako se liječenje započelo preventivno. Procjena svakog recidiva trebala bi uključivati ehokardiografiju (za provjeru izljeva i funkcije miokarda) i laboratorijske pretrage za procjenu upale. Također je važno ponovno razmotriti diferencijalnu dijagnozu pri recidivu – na primjer, je li postojala temeljna autoinflamatorna bolest koja je propuštena? Pretraga na autoimune markere ili simptome periodične groznice razumna je u slučajevima recidiva. Ako se dijete nije pridržavalo postupnog ukidanja kolhicina ili NSAR-a, to može objasniti relaps, stoga je potrebno provjeriti pridržavanje terapiji.

Liječenje recidivnog perikarditisa temelji se na protuupalnoj terapiji i strategijama za sprječavanje daljnjih epizoda. Na temelju kardioloških smjernica za odrasle prilagođenih pedijatriji, akutni recidiv liječi se nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID) (s produljenim postupnim ukidanjem) u kombinaciji s kolkicinom tijekom produljenog razdoblja. Kod prvog recidiva, najpreporučljiviji tijek liječenja kolkicinom je najmanje 6 mjeseci (u usporedbi s 3 mjeseca za početnu epizodu). Mnogi pedijatrijski specijalisti također nastavljaju s kolkicinom u trajanju od 6 do 12 mjeseci ili duže kako bi se održala remisija. NSAID (npr. ibuprofen ili indometacin) treba primjenjivati dok simptomi ne nestanu i razina CRP-a se ne normalizira, a zatim se postupno ukida tijekom nekoliko tjedana. Tijekom recidiva ograničenje tjelesnih aktivnosti se pojačava – bez sporta ili napornih aktivnosti dok se ne postigne potpuni oporavak – kako bi se spriječilo izazivanje simptoma.

Ako dijete prethodno nije uzimalo kolkicin, treba ga započeti pri ponovnoj pojavi (pod uvjetom da je starije od otprilike 2 godine). Kolkicin je vrlo učinkovit u smanjenju daljnjih ponovnih pojava: jedna pedijatrijska kohorta pokazala je da je uporaba kolkicina značajno smanjila stopu ponovnih pojava (s 3,7 na 1,4 epizode godišnje u prosjeku). Kortikosteroidi kod ponavljajućeg perikarditisa mogu biti dvosečni mač. Steroidi u niskim dozama mogu pomoći u kontroli teškog pogoršanja, osobito ako NSAID-ovi ne djeluju ili su kontraindicirani, no steroidi često dovode do ovisnosti (simptomi se vraćaju pri smanjenju doze). Smjernice preporučuju da se kortikosteroidi rezerviraju za refraktorne slučajeve koji ne reagiraju na NSAID-e u kombinaciji s kolkicinom ili ako postoji specifična indikacija (npr. RP kao dio reumatološke bolesti). Ako se koriste, doza bi trebala biti što niža (npr. prednizon ~0,5 mg/kg/dan umjesto vrlo visokih doza kod idiopatskog RP-a) uz vrlo sporo smanjenje doze tijekom mjeseci kako bi se spriječili recidivi. Neki protokoli koriste intravenski imunoglobulin (IVIG) za olakšavanje odvikavanja od steroida kod steroid-ovisnog recidivnog perikarditisa; pedijatrijske serije slučajeva izvijestile su da IVIG postiže remisiju ili djeluje štedeći steroide u teškim slučajevima, iako su dokazi i dalje ograničeni.

Nove terapije: Značajan napredak u liječenju teškog recidivirajućeg perikarditisa uključuje upotrebu inhibitora interleukina-1 (IL-1), što odražava autoinflamatornu prirodu mnogih slučajeva. Anakina, rekombinantni antagonist IL-1 receptora koji se daje dnevnom potkožnom injekcijom, pokazao je izvanrednu učinkovitost kod djece sa steroid-ovisnim ili refraktornim RP-om. Studije i serije slučajeva kod pedijatrijskih pacijenata pokazuju da anakinra može dovesti do brzog ublažavanja simptoma i omogućiti smanjenje doza kortikosteroida i drugih lijekova. U multicentričnoj studiji, dodavanje anakinre smanjilo je stopu recidiva s 4,3 na 0,1 godišnje u kohorti djece s ponavljajućim perikarditisom. Uobičajena pedijatrijska doza je 1–2 mg/kg subkutano dnevno. Mnogi se djeca liječe anakinrom 6–12 mjeseci ili dulje; kod otprilike 40 % može doći do pogoršanja simptoma pri prekidu liječenja, ali često ponovno reagiraju ako se terapija nastavi. Drugi blokator IL-1, kanakinumab (koji se daje mjesečno), također se koristio u slučajevima ponavljajućeg perikarditisa – uz izvještaje o uspjehu kod nekih pacijenata, osobito onih koji ne podnose dnevne injekcije, iako je nekoliko djece doživjelo ponovne pojave nakon prelaska s anakinra na kanakinumab. Od 2021. godine, IL-1 zamka (rilonacept) dobila je odobrenje FDA za ponavljajući perikarditis kod odraslih, što naglašava ulogu IL-1 u ovoj bolesti; iako je iskustvo u pedijatriji s rilonaceptom ograničeno, ovi biološki pripravci vjerojatno će postati standardne opcije za refraktorne slučajeve. Anecdotalno su isprobana i druga imunosupresivna sredstva: azatioprin, metotreksat ili mikofenolat mogu se dodati kao steroidi-štedeći agensi kod ponavljajućeg perikarditisa, osobito kada je prisutno temeljno autoimuno oboljenje. Kod kroničnih slučajeva razmatraju se radi održavanja remisije.

Kirurška opcija: Za rijetko dijete s neprestanim perikarditisom koji se ne može kontrolirati medicinskom terapijom, perikardektomija (kirurško uklanjanje većine perikarda) predstavlja krajnje rješenje. Serije slučajeva sugeriraju da perikardektomija kod refraktorne perikarditisa može izliječiti stanje kod oko 80–90 % pacijenata, no operacija nosi rizike (a kod djece je to velika operacija koja se često odgađa osim ako je apsolutno nužna).

Psihosocijalna podrška: Ponavljajući perikarditis može uvelike utjecati na kvalitetu života djeteta, uzrokujući ponovljene epizode boli, bolničke boravke i izostanke iz škole. Koristan je multidisciplinarni pristup: po potrebi uključiti kardiologe, reumatologe i stručnjake za liječenje boli. Obitelji treba savjetovati da će većina djece uz moderne tretmane s vremenom postići remisiju, iako to može potrajati i zahtijevati dosljedno pridržavanje terapije. Naglasiti važnost redovitog uzimanja lijekova, osobito kolhicina, koji je preventivan. Kod adolescentnih pacijenata ključno je riješiti zabrinutosti vezane uz dugotrajnu primjenu NSAR-a ili nuspojave steroida kako bi se osigurala njihova suradnja.

Zaključak

Bolničko liječenje perikarditisa i pleuritisa kod djece zahtijeva pažljiv, za dob primjeren pristup koji rješava neposredne rizike i temeljne uzroke. Infekcijski uzroci (u rasponu od virusnih do gnojnih bakterijskih etiologija) moraju se brzo identificirati i liječiti – na primjer, antibiotici i drenaža kod empiema ili gnojnog perikarditisa mogu spasiti život. Autoimuni i autoinflamatorni uzroci zahtijevaju protuupalne terapije (NSAID-ovi, kolkicin) i često imunomodulaciju (kortikosteroidi ili biološki lijekovi) kako bi se postigla kontrola. Ključne stvari koje treba uzeti u obzir pri bolničkom liječenju uključuju pomno praćenje na komplikacije poput srčane tamponade ili respiratorne kompromitiranosti, upotrebu odgovarajućih slikovnih pretraga (ehokardiografija, ultrazvuk) za vođenje intervencija te uključivanje subspecijalista (kardiologije, reumatologije, infektologije, kardiotorakalne kirurgije) u složenim slučajevima. Trenutne smjernice i dokazi univerzalno podržavaju nesteroidne protuupalne lijekove (NSAIL) kao terapiju prve linije za upalu perikarda i pleure, pri čemu kolhicin služi kao učinkovit dodatak u perikarditisu za sprječavanje ponovnih pojava. Pedijatrijska praksa često odražava preporuke za odrasle, iako se kod terapija poput aspirina primjenjuje posebna opreznost te se obraća pozornost na razvojne razlike u kliničkoj slici. Kod ponavljajućeg perikarditisa, postupni pristup s eskalacijom na inhibitore IL-1 značajno je poboljšao ishode, pretvarajući nekada produljenu bolest u upravljivo stanje za većinu pacijenata. Kombiniranjem temeljitih dijagnostičkih pretraga sa strategijama liječenja temeljenim na smjernicama, pedijatri i pedijatrijski reumatolozi mogu učinkovito upravljati hospitaliziranom djecom s perikarditisom ili pleuritisom, osiguravajući ublažavanje simptoma i minimizirajući dugoročne komplikacije.