Vaskulitis središnjeg živčanog sustava – bolnička obrada u pedijatriji

Pregled vaskulitisa središnjeg živčanog sustava u djece

Vaskulitis središnjeg živčanog sustava (SŽS) upalna je bolest koja zahvaća krvne žile mozga i leđne moždine. Imunološki posredovan napad na stijenke krvnih žila uzrokuje oticanje stijenke, suženje lumena i posljedičnu ishemijsku ozljedu moždanog tkiva. Pogođena djeca mogu se prezentirati napadajima, moždanim udarima, prolaznim ishemijskim atakama (TIA), fokalnim neurološkim ispadima (kao što su hemipareza, smetnje vida ili govora), glavoboljama, kognitivnim ili bihevioralnim promjenama, pa čak i psihijatrijskim simptomima. Važno je da se vaskulitis SŽS-a u pedijatrijskih bolesnika kategorizira kao primarni (izolirani) ili sekundarni. Primarni vaskulitis SŽS-a (PACNS) — također nazvan dječji primarni vaskulitis SŽS-a (cPACNS) — odnosi se na idiopatsku, izoliranu upalu krvnih žila SŽS-a u inače zdravog djeteta. Sekundarni vaskulitis SŽS-a dijagnosticira se kada osnovno stanje (poput infekcije, sustavne reumatske bolesti ili maligne bolesti) uzrokuje vaskularnu upalu. Kod svakog djeteta sa sumnjom na vaskulitis SŽS-a nužna je detaljna potraga za osnovnim uzrokom, jer se liječenje značajno razlikuje između infektivnih i neinfektivnih (reumatoloških) etiologija.

Infektivne naspram reumatoloških uzroka vaskulitisa SŽS-a u djece

Razlikovanje infektivnih od reumatoloških (neinfektivnih) uzroka vaskulitisa središnjeg živčanog sustava ključan je prvi korak u bolničkoj obradi, jer usmjerava liječenje (antimikrobna terapija nasuprot imunosupresiji). U djece je infekcija najčešći okidač sekundarnog vaskulitisa SŽS-a, zbog čega je nužna široka infektivna obrada. Ključni infektivni uzroci uključuju:

• Bakterijske infekcije: Tuberkulozni meningitis klasičan je uzrok pedijatrijskog vaskulitisa SŽS-a, koji tipično dovodi do bazilarnog meningitisa s upalom moždanih arterija i moždanim udarom u djece, osobito u endemskim područjima. Sifilis (kongenitalni ili stečeni) i lajmska bolest (neuroborelioza) druge su spirohetne infekcije koje mogu uzrokovati arteritis SŽS-a. Kronični bakterijski endokarditis sa septičkim embolijama također može oponašati vaskulitis SŽS-a. Rijetko su organizmi poput Mycoplasma pneumoniae ili Salmonella povezani s vaskulitičnim sindromima SŽS-a.
  
• Virusne infekcije: Virus varicella zoster (VZV) dobro je poznat okidač dječje arteriopatije. Postvaricelna angiopatija, također nazvana prolazna ili fokalna cerebralna arteriopatija, može se javiti tjednima do mjesecima nakon vodenih kozica, dovodeći do jednostrane stenoze arterije – najčešće proksimalne prednje ili srednje moždane arterije – i moždanog udara. To je tipično monofazični, lokalizirani vaskulitis velikih krvnih žila izazvan infekcijom. Drugi virusni uzroci uključuju enterovirus, Epstein-Barr virus (EBV), citomegalovirus, HIV i druge, osobito u imunokompromitiranih bolesnika. Reaktivacija herpes zoster infekcije u kranijalnim krvnim žilama važan je uzrok vaskulitičnog moždanog udara čak i u imunokompetentne djece, a često se otkriva pomoću VZV PCR-a ili protutijela u cerebrospinalnom likvoru.
  
• Gljivične i druge infekcije: Invazivne gljivične infekcije (npr. aspergiloza ili kandidijaza u imunokompromitiranog djeteta) mogu izravno invadirati stijenke krvnih žila i uzrokovati vaskulitis SŽS-a. Protozoarne infekcije (poput Trypanosoma kod Chagasove bolesti ili Plasmodium kod cerebralne malarije) i paraziti (npr. Schistosoma ili Toxocara) rijetki su uzroci, ali ih valja razmotriti u odgovarajućem epidemiološkom kontekstu.
  

Nasuprot tome, neinfektivni (reumatološki) uzroci vaskulitisa SŽS-a uključuju primarne idiopatske vaskulitise i sustavne autoimune bolesti. Značajni primjeri su:

• Primarni vaskulitis SŽS-a (cPACNS): izolirani, idiopatski vaskulitis ograničen na SŽS bez prisutne sustavne bolesti. Bit će detaljnije opisan u nastavku, ali riječ je o dijagnozi isključenja (postavlja se tek nakon što se isključe infekcije i sustavni uzroci). Može zahvaćati velike ili srednje krvne žile (angiografijom pozitivni cPACNS) ili samo male krvne žile (angiografijom negativni, biopsijom dokazan cPACNS).
  
• Sustavne reumatske bolesti: Nekoliko pedijatrijskih reumatoloških stanja može zahvatiti krvne žile SŽS-a. Sistemski eritemski lupus (SLE) jedan je od važnijih primjera – djeca s lupusom mogu razviti cerebralni vaskulitis ili lupusnu „cerebritis“ uzrokovanu upalom malih krvnih žila posredovanom autoantitijelima, najčešće uz druge lupusne značajke (poput osipa, nefritisa, pozitivnih ANA/dsDNA, itd.). Primarni sustavni vaskulitisi poput poliarteritis nodose (PAN), granulomatoze s poliangiitisom (GPA), mikroskopske poliangiitisa ili eozinofilne granulomatoze svi mogu zahvatiti SŽS, iako je to rijetko u djece. Primjerice, klasični PAN rijetko zahvaća mozak (<5 % slučajeva), ali kada se to dogodi, može uzrokovati moždane udare ili neuropatije. ANCA-povezani vaskulitisi (poput GPA) prvenstveno zahvaćaju dišni sustav i bubrege; međutim, granulomatozne lezije ili vaskulitična krvarenja ponekad se mogu javiti i u SŽS-u. Behçetova bolest, autoinflamatorni vaskulitis, često dovodi do tromboze venskih sinusa ili upale moždanog debla, poznate kao „neuro-Behçet“, iako je pravi arterijski vaskulitis u Behçetovoj bolesti rjeđi. Zahvaćanje SŽS-a kod Kawasakijeve bolesti ili IgA vaskulitisa (HSP) vrlo je rijetko, ali teški sustavni vaskulitisi poput Takayasu arteritisa (vaskulitis velikih krvnih žila) mogu potencijalno narušiti moždanu perfuziju zahvaćanjem karotidnih arterija.
  
• Monogeni autoinflamatorni sindromi: Sve veći broj genetskih poremećaja može se u djece prezentirati vaskulitičnom bolešću mozga. Na prvom mjestu je manjak adenozin deaminaze 2 (DADA2), o kojem će biti riječ odvojeno u nastavku, a koji uzrokuje PAN-sličan vaskulitis sa moždanim udarima. Drugi primjeri uključuju PTPN22-povezani vaskulitis i PAN koji nije povezan s ADA2 u specifičnim genetskim kontekstima, ali su ti entiteti iznimno rijetki.
  

Kliničke značajke ponekad mogu pomoći u razlikovanju infektivnih i reumatoloških uzroka. Infektivni vaskulitis često pokazuje znakove infekcije kao što su vrućica, meningitis, sustavna bolest ili nedavna izloženost (npr. nedavna bolest varicelle kod postvaricelne angiopatije). Laboratorijski testovi mogu identificirati uzročnika, primjerice pozitivni testovi na tuberkulozu, titri na lajmsku bolest ili prisutnost VZV DNA u likvoru. Nasuprot tome, primarni ili autoimuni vaskulitis može se razvijati sporije, bez vrućice, te može biti udružen s drugim upalnim markerima ili autoantitijelima (poput povišenog SE/CRP kod lupusa ili pozitivnih ANA) — iako, važno je naglasiti, čisti primarni vaskulitis SŽS-a često ima uredne sistemske upalne markere. Prisutnost sistemskih obilježja poput osipa, artritisa ili bubrežnog zahvaćanja upućuje na sustavnu bolest, a ne na proces ograničen na SŽS. Ako se prepozna osnovni uzrok, vaskulitis SŽS-a je po definiciji sekundaran i liječenje treba biti usmjereno na taj uzrok. Tek nakon što se isključe infekcije, sustavne reumatske bolesti, maligne bolesti i druge oponašatelje, može se s opravdanjem postaviti dijagnoza primarnog (idiopatskog) vaskulitisa SŽS-a.

Moyamoya sindrom i hipertireoza (diferencijalna dijagnoza)

Nisu sve pedijatrijske cerebralne arteriopatije posljedica upale. Moyamoya bolest važna je neupalna arteriopatija koja može imitirati vaskulitis SŽS-a izazivajući moždane udare u djece. Karakterizira je progresivno, obostrano suženje ili okluzija distalnih unutarnjih karotidnih arterija te proksimalnih prednjih i srednjih moždanih arterija, uz razvoj mreže krhkih kolateralnih krvnih žila u bazi mozga (klasičan angiografski izgled „moyamoya“, što znači „oblak dima“). Uzrok primarne Moyamoya bolesti je idiopatski (vjerojatno genetski; češća je u azijskim populacijama). Međutim, Moyamoya sindrom označava Moyamoya-sličnu arteriopatiju koja nastaje sekundarno nekom drugom stanju. Opisan je u udruženju s poremećajima kao što su Downov sindrom, neurofibromatoza tip 1, prethodno kranijalno zračenje i određeni hematološki poremećaji. Važno je da je Gravesova bolest (hipertireoza) jedan od prepoznatih pridruženih poremećaja: djeca, osobito adolescenti, s tireotoksičnom Gravesovom bolešću mogu vrlo rijetko razviti Moyamoya vaskulopatiju. Smatra se da višak hormona štitnjače povećava aktivnost simpatičkog živčanog sustava, što može pridonijeti stenozama ili spazmu arterija u osjetljivih osoba. Stoga dijete s nekontroliranom hipertireozom koje se prezentira rekurentnim TIA-ama, glavoboljama ili moždanim udarima treba obraditi na Moyamoya sindrom izazvan tireotoksikozom. U opisanim slučajevima cerebrovaskularni simptomi često se podudaraju s tireotoksičnim stanjem i mogu se poboljšati nakon postizanja eutireoidnog stanja.

Razlikovanje Moyamoya bolesti od vaskulitisa SŽS-a: Nalazi snimanja i klinički kontekst ključni su za razlikovanje ovih stanja. Kod Moyamoya bolesti konvencionalna angiografija tipično pokazuje obostranu steno-okluziju distalnog segmenta ACI uz opsežnu kolateralnu mrežu; nema dokaza upale stijenke arterija niti „nanizanog perli“ uzorka, a upalni biljezi obično su uredni. Djeca s Moyamoya bolešću udruženom s Gravesovom bolešću često se prezentiraju tijekom tireotoksičnih epizoda ishemijskim moždanim udarima izazvanima hiperventilacijom ili naporom, zbog smanjene cerebrovaskularne rezerve. Nasuprot tome, primarni vaskulitis SŽS-a često se prezentira segmentalnim suženjima arterija i naizmjeničnim proširenjima na angiografiji, poznatim kao „nanizane perle“ („beads on a string“), uz pojačanje stijenke krvnih žila na MR-u. Može se prezentirati i subakutnijim neurološkim pogoršanjem ili multifokalnim ispadima. Liječenje se uvelike razlikuje: Moyamoya se ne liječi imunosupresivima, već regulacijom hipertireoze (kod Gravesove bolesti) i po potrebi kirurškom revaskularizacijom. Pedijatrijski Moyamoya slučajevi udruženi s Gravesovom bolešću uspješno su liječeni antitireoidnim lijekovima za normalizaciju razine hormona štitnjače u kombinaciji s indirektnim kirurškim premosnicama, poput encefalo-duro-arterio-sinangioze, radi poboljšanja moždane perfuzije. Prepoznavanje Moyamoya sindroma u diferencijalnoj dijagnozi vaskulitisa SŽS-a ključno je – osobito zato što bi započinjanje visokih doza kortikosteroida, što je primjereno kod vaskulitisa, bilo nepotrebno i potencijalno štetno kod Moyamoya bolesti. Kod svakog djeteta s dokazima intrakranijalnih stenoza arterija kliničari bi, uz vaskulitične uzroke, trebali razmotriti i neupalne uzroke poput Moyamoya bolesti, osobito ako postoje rizični čimbenici poput hipertireoze ili poznatih genetskih sindroma.

Manjak adenozin deaminaze 2 (DADA2)

Jedan specifičan monogeni vaskulitis na koji pedijatri i reumatolozi moraju stalno misliti jest manjak adenozin deaminaze 2, često skraćeno DADA2. Ova rijetka autosomno recesivna bolest (uzrokovana bialelnim mutacijama u genu ADA2) prvi je put opisana 2014. godine i danas se prepoznaje kao monogeni oblik poliarteritis nodose (PAN) koji tipično započinje u ranom djetinjstvu. Klinički je DADA2 obilježen kombinacijom sistemskih vaskulitičnih i upalnih obilježja. Česte manifestacije uključuju rekurentne vrućice i sistemsku upalu, livedo reticularis ili livedo racemosa osip na koži (mrežasti, šaroliki vaskularni uzorak na koži), rano nastale moždane udare (često rekurentne lakunarne infarkte koji započinju u djetinjstvu), perifernu neuropatiju te imunološke abnormalnosti poput hipogamaglobulinemije ili citopenija. Ove značajke dovele su do prepoznavanja DADA2 kao zasebnog entiteta koji uzrokuje dječji vaskulitis s izraženim zahvaćanjem SŽS-a. Zapravo se danas smatra da DADA2 čini oko 25 % „idiopatskih“ slučajeva poliarteritis nodose u djece. Ključna razlika između DADA2 i klasičnog PAN-a jest visoka učestalost cerebrovaskularne bolesti: više od polovice bolesnika s DADA2 imalo je barem jedan ishemijski ili hemoragijski moždani udar, dok se zahvaćanje SŽS-a javlja u manje od 5 % slučajeva tradicionalnog PAN-a. Zbog ovih moždanih udara DADA2 je važna diferencijalna dijagnoza u svakog djeteta s neobjašnjenim vaskulitičnim infarktima. Određene kliničke značajke – poput rekurentnih moždanih udara, livedo osipa i obiteljske anamneze srodništva roditelja – mogu pobuditi sumnju na DADA2 i trebale bi potaknuti na testiranje.

Obrada i dijagnoza: Laboratorijska obrada može poduprijeti dijagnozu DADA2, uključujući nisku aktivnost ADA2 enzima u plazmi ili identifikaciju mutacija u ADA2 (ranije CECR1) genu. Ovo testiranje treba razmotriti kod svakog djeteta ili mladog odraslog s neobjašnjenim moždanim udarima u kontekstu sistemske upale. Rana dijagnoza ključna je jer je terapija izbora kod DADA2 anti–tumor nekrotizirajući faktor (TNF) terapija, koja je dramatično poboljšala ishode. TNF inhibitori (poput etanercepta ili adalimumaba) pokazali su izvanrednu učinkovitost u prevenciji moždanih udara i kontroli sistemske upale kod DADA2. Studije opisuju drastično smanjenje broja novih infarkta nakon uvođenja TNF blokade, s poboljšanjem svih parametara bolesti; u mnogim slučajevima to čini nepotrebnom primjenu tradicionalnih citotoksičnih imunosupresiva. Stoga, ako se DADA2 potvrdi, preporučuje se hitno započinjanje terapije TNF inhibitorom, što često dovodi do remisije bolesti. Druge terapije poput kortikosteroida ili ciklofosfamida u DADA2 su mnogo manje učinkovite i ne sprječavaju moždane udare tako pouzdano kao TNF blokada. Transplantacija hematopoetskih matičnih stanica primjenjuje se u najtežim, refraktornim slučajevima (osobito onima s fenotipom koštane aplazije ili zatajenja koštane srži), ali je za većinu bolesnika doživotna terapija TNF inhibitorom i dalje osnovni oblik liječenja. Tijekom TNF terapije potrebno je pomno pratiti pojavu infekcija (osobito reaktivaciju tuberkuloze). Ključna poruka za liječnika primarne pedijatrijske skrbi jest da prepozna mogućnost DADA2 u djeteta s vaskulitičnim moždanim udarima i uputi ga dječjem reumatologu ili imunologu radi odgovarajućeg genetskog testiranja i ciljanog liječenja.

Dijagnostička obrada sumnje na vaskulitis SŽS-a

Kada je dijete hospitalizirano zbog sumnje na vaskulitis središnjeg živčanog sustava (primjerice, prethodno zdravo dijete s akutnim ishemijskim moždanim udarom, hemoragijskim moždanim udarom ili neobjašnjenom encefalopatijom uz prikaz vaskularnih lezija na snimkama), potrebna je sustavna dijagnostička obrada. Ciljevi su potvrditi prisutnost vaskulitisa SŽS-a (u odnosu na stanja koja ga oponašaju) te identificirati eventualni osnovni uzrok (infektivni, sustavni ili genetski), jer će to odrediti liječenje. Ključne sastavnice obrade uključuju:

• Neuroradiološko snimanje: MR mozga s kontrastom obično je prva glavna dijagnostička pretraga. MR može otkriti ishemijske infarkte (akutne ili kronične), krvarenja ili upalne lezije. Određene MR značajke, poput leptomeningealnog zasjenjenja, mogu upućivati na vaskulitis malih krvnih žila (viđen kod cPACNS), dok višestruki kortikalni infarkti u različitim vaskularnim slivovima mogu sugerirati embolijski ili vaskulitični proces. Ako nalazi MR-a sugeriraju vaskulitis ili ako klinička sumnja i dalje ostaje visoka, provodi se vaskularno snimanje. MR angiografija (MRA) ili CT angiografija ponekad mogu detektirati promjene na većim krvnim žilama, ali konvencionalna cerebralna angiografija i dalje je zlatni standard za dijagnostiku vaskulitisa velikih ili srednjih krvnih žila SŽS-a zbog svoje veće rezolucije. Tipični angiografski znakovi vaskulitisa uključuju naizmjenične segmente suženja i proširenja arterija („beading“), područja postupnog suženja ili okluzije krvnih žila te usporen distalni protok. Normalan angiogram ne isključuje vaskulitis, budući da se vaskulitis malih krvnih žila može “sakriti” od angiografije. U praksi, ako su neinvazivne pretrage (MRA/CTA) uredne, ali sumnja i dalje postoji – osobito za bolest malih krvnih žila – mnoga središta nastavljaju obradu konvencionalnom angiografijom ili biopsijom mozga radi definitivne dijagnoze. Važno je napomenuti da potpuno uredan MR mozga zajedno s urednim nalazom likvora čini primarni vaskulitis SŽS-a vrlo malo vjerojatnim; u takvim slučajevima treba ponovno razmotriti druge dijagnoze (poput kompleksne migrene, metaboličkih ili genetskih sindroma moždanog udara itd.).
  
• Lumbalna punkcija i laboratorijske pretrage: Gotovo sva djeca sa sumnjom na vaskulitis SŽS-a trebala bi proći analizu cerebrospinalnog likvora (CSF), osim ako je kontraindicirana. Likvor često daje ključne informacije; većina pedijatrijskih slučajeva vaskulitisa SŽS-a pokazuje neku abnormalnost likvora poput limfocitne pleocitoze i/ili povišenog proteina. Uredan likvor je neuobičajen kod aktivnog vaskulitisa SŽS-a i govori protiv njega, osobito ako je MR također uredan. Još je važnije da se likvor može testirati na infekcije: npr. PCR za VZV, enteroviruse, HSV i Mycobacterium tuberculosis (Xpert TB PCR ili kulture) ako postoji sumnja na tuberkulozni meningitis, kao i citološka analiza radi isključenja malignih stanica ako je u diferencijalnoj dijagnozi maligna bolest. Istodobno, krvne pretrage trebaju procijeniti sustavne uzroke i opće stanje: kompletnu krvnu sliku, upalne markere (SE, C-reaktivni protein), biokemijske parametre te biljege reumatskih bolesti. Iako SE ili CRP mogu biti povišeni kod sustavnih vaskulitisa, oni su često uredni kod primarnog vaskulitisa SŽS-a. Autoimuni laboratoriji su važni: ANA panel za lupus ili druge bolesti vezivnog tkiva, ANCA protutijela za Wegenerovu granulomatozu/MPA, antitijela na kardiolipin ili beta-2 glikoprotein za antifosfolipidni sindrom (koji može uzrokovati vasculopathy s moždanim udarima), te po potrebi funkcija štitnjače i antitijela, budući da teška tireotoksikoza može upućivati na Moyamoya bolest, kao što je ranije navedeno. Infektološke pretrage naručuju se prema rizičnim čimbenicima iz anamneze: npr. Quantiferon-TB Gold ili tuberkulinski kožni test za TB, hemokulture (i ehokardiografija) ako je moguć infektivni endokarditis, respiratorni virusni panel ili titri na mikoplazmu ako se sumnja na raniju infekciju, serologija za lajmsku bolest u endemskim područjima, testiranje na HIV itd. Sveobuhvatna infektivna obrada ključna je prije postavljanja dijagnoze primarnog reumatološkog vaskulitisa.
  
• Genetske i specijalizirane pretrage: Ako klinička slika sugerira specifičan sindrom poput DADA2, treba provesti ciljano genetsko testiranje (npr. odrediti aktivnost ADA2 enzima ili učiniti sekvenciranje ADA2 gena kod djeteta s ranim moždanim udarima i sistemskim obilježjima). Slično tome, ako klinički pokazatelji upućuju na neku drugu monogenu vaskulopatiju ili trombofiliju, odgovarajuća genetska testiranja ili proširene laboratorijske pretrage (npr. za poremećaje zgrušavanja) trebaju biti uključeni. Ove se pretrage često provode paralelno s osnovnom obradom ili kada inicijalna obrada ne daje odgovor.
  
• Biopsija mozga: U određenim situacijama provodi se biopsija mozga radi postavljanja definitivne dijagnoze. To je obično rezervirano za slučajeve u kojima se vaskulitis SŽS-a snažno sumnja, ali su angiografski nalazi uredni ili neodređeni (što sugerira mogući vaskulitis malih krvnih žila), ili kada se razmatra specifična dijagnoza poput CNS limfoma ili neurosarkoidoze. Leptomeningealna ili kortikalna biopsija zahvaćenog područja (vođena MR lezijama) može pokazati karakterističnu histopatologiju vaskulitisa SŽS-a – infiltraciju upalnih stanica u stijenke krvnih žila (kod pedijatrijskog PACNS-a obično limfocitnu infiltraciju bez granuloma) – te isključiti mimikere poput infekcije ili tumora. Biopsija mozga smatra se dijagnostičkim zlatnim standardom za vaskulitis SŽS-a. U praksi, ako je angiografija pozitivna i u skladu s vaskulitisom, mnogi stručnjaci odustaju od biopsije mozga kod djece (osobito kod velikovaskularnog cPACNS-a), jer angiografski obrazac zajedno s kliničkim kontekstom može biti dovoljan za dijagnozu. Ipak, ako su sve druge pretrage negativne, a odluke o liječenju zahtijevaju sigurnu dijagnozu, biopsija je neprocjenjiva. Rizike (neurološki ispad, napadaj) treba pažljivo odvagnuti i detaljno objasniti obitelji.
  

Općenito, dijagnostički pristup je multidisciplinaran. Pedijatrijska reumatologija, neurologija, infektologija i često stručnjaci za moždani udar surađuju u obradi. Načelo je “liječi infekciju dok se ne dokaže suprotno” – što znači da se infektivni uzroci moraju agresivno tražiti i zbrinuti te izbjegavati imunosupresivna terapija dok se infekcije razumno ne isključe. S druge strane, ne treba predugo odgađati imunosupresivno liječenje ako se čini vjerojatnim da je riječ o upalnom vaskulitisu, jer rano liječenje može spriječiti nepovratno neurološko oštećenje. Često će kliničari započeti empirijsku primjenu visokih doza kortikosteroida nakon što pošalju ključne infektološke pretrage (poput kultura likvora, PCR testova itd.), osobito ako se stanje djeteta pogoršava, dok se istodobno nastavlja detaljna potraga za infekcijom.

Početno liječenje i zbrinjavanje

Liječenje pedijatrijskog vaskulitisa SŽS-a ovisi o osnovnom uzroku i težini kliničke slike. Ključna načela uključuju liječenje svakog prepoznatog osnovnog stanja, osobito infekcija, pravodobno započinjanje imunosupresivne terapije kod primarnog upalnog vaskulitisa te pružanje potpornog liječenja neuroloških ispada.

• Ako je infektivni uzrok identificiran ili snažno suspektan, ciljano antimikrobno liječenje je ključno. Primjerice, tuberkulozni vaskulitis SŽS-a (TB meningitis s vaskulitičnim komplikacijama) liječi se punim tijekom antituberkulozne terapije, često u kombinaciji s kortikosteroidima radi smanjenja upale i edema. VZV vaskulitis liječi se visokodoznim aciklovirom (obično intravenski), uz dodatak kortikosteroida u nekim slučajevima. Bakterijski endokarditis s septičkim embolijama zahtijeva antibiotike i ponekad kirurški zahvat. U takvim situacijama imunosupresija se obično izbjegava ili primjenjuje s velikim oprezom, jer može pogoršati infekciju ako se nepravilno koristi. Glavni pristup je dati prioritet liječenju osnovne infekcije. Kada je infekcija adekvatno zbrinuta ili isključena, rezidualna upala krvnih žila, poput postinfektivnog vaskulitisa, i dalje može imati korist od protuupalne terapije, ali tu odluku treba donositi u dogovoru sa stručnjacima.
  
• Primarni ili reumatološki vaskulitis SŽS-a (neinfektivni): Kod potvrđenog ili visoko suspektnog primarnog vaskulitisa SŽS-a (cPACNS) te vaskulitisa SŽS-a sekundarnog sustavnoj reumatskoj bolesti, temelj liječenja je imunosupresivna terapija. Prvi izbor su kortikosteroidi. Tipično se visokodozni intravenski metilprednizolon (primjerice 20–30 mg/kg/dan, do približno 1 g dnevno) primjenjuje 3–5 dana tijekom akutnih teških prezentacija (poput moždanog udara ili vaskulitične encefalopatije), nakon čega slijedi peroralni prednizon u visokoj dozi (otprilike 1–2 mg/kg/dan, do oko 60 mg dnevno). Ako je bolest blaža i otkrivena rano, neki bolesnici mogu započeti samo s peroralnim prednizonom. Steroidi brzo smanjuju upalu krvnih žila i često su učinkoviti u povlačenju simptoma ili barem zaustavljanju progresije. Ipak, za postizanje dugotrajne remisije i smanjenje izloženosti steroidima, ciklofosfamid se često koristi kao lijek za indukciju remisije ili kao dodatna terapija, osobito u umjerenim do teškim slučajevima. Ciklofosfamid (CYC) se obično daje u obliku mjesečnih intravenskih pulzeva (npr. 500–750 mg/m² po pulzu) oko 6 mjeseci tijekom indukcijske faze, u kombinaciji s postupnim smanjenjem doze steroida. U nekim serijama odraslih bolesnika ciklofosfamid se primjenjivao 12–18 mjeseci, ali se u pedijatriji preferira kraća indukcija (6–7 pulzeva), nakon čega slijedi prelazak na steroid-štedni lijek. Primjerice, jedan pedijatrijski protokol za vaskulitis malih krvnih žila cPACNS uključivao je kortikosteroide plus 7 mjesečnih ciklofosfamidnih pulzeva u indukciji, a zatim održavanje peroralnim imunosupresivom (poput azatioprina ili mikofenolat mofetila) kroz 1–2 godine. Ovaj pristup doveo je do dobrih ishoda u većine bolesnika. Održavajuća terapija (azatioprin, mikofenolat, metotreksat) ima za cilj spriječiti relaps nakon početnog agresivnog liječenja; obično se nastavlja 1–2 godine, a zatim pažljivo smanjuje ako dijete ostaje u stabilnoj remisiji. Ako je prisutna sekundarna autoimuna bolest poput lupusa, mogu biti potrebne dodatne terapije specifične za tu bolest (npr. ciklofosfamid ili rituksimab za tešku lupusnu cerebritis, IVIG ili plazmafereza u pojedinim vaskulitičnim sindromima itd.) prema standardnim smjernicama za to stanje.
  
• Biološke terapije: U refraktornim slučajevima ili specifičnim stanjima razmatraju se biološki imunomodulatori. Kao što je ranije opisano, inhibitori TNF-α terapija su izbora kod DADA2-povezanog vaskulitisa i mogu biti životno spašavajući. Kod primarnog vaskulitisa SŽS-a koji ne odgovara na steroide i CYC, pojedinačni prikazi slučajeva podupiru primjenu rituksimaba (anti-CD20), osobito ako postoji sumnja na autoantitijelima posredovan proces, ili tocilizumaba (anti-IL-6) u određenim upalnim CNS sindromima. Međutim, ove odluke donose se individualno. Za pedijatrijski PACNS još ne postoji jasan, standardiziran drugi biološki lijek izbora, pa se odluke donose u suradnji s pedijatrijskim reumatolozima. Ako je prisutna tromboza ili antifosfolipidni sindrom, antikoagulantna terapija može također biti dio plana liječenja.
  
• Praćenje i potporna skrb: Djeca s vaskulitisom SŽS-a često zahtijevaju bolničko suportivno liječenje, osobito ako su pretrpjela moždani udar ili imaju teške neurološke ispade. Kontrola napadaja antiepilepticima važna je ako se dijete prezentira napadajima ili ako vaskulitis zahvaća korteks. Neuroprotektivne mjere (povišenje uzglavlja, po potrebi jedinica intenzivnog liječenja zbog povišenog intrakranijalnog tlaka) mogu biti potrebne u akutnim encefalopatskim prezentacijama. Nakon stabilizacije, rehabilitacija (fizikalna terapija, radna terapija, logopedska terapija) ključna je za povrat izgubljenih funkcija. S aspekta praćenja, provode se serijski klinički pregledi i periodično snimanje. Kontrolni MR/MRA svakih 3–6 mjeseci često se koristi za procjenu aktivnosti bolesti i provjeru razvijaju li se nove lezije na krvnim žilama. Prate se i upalni markeri (iako ne moraju uvijek odražavati aktivnost bolesti u SŽS-u, mogu pomoći kod sustavnih bolesti). Upravljanje nuspojavama lijekova također je važan dio skrbi: djeca na visokim dozama steroida trebaju zaštitu želuca, praćenje glikemije, krvnog tlaka i zdravlja kostiju; bolesnici na ciklofosfamidu trebaju uroprotekciju (mesna), adekvatnu hidraciju i česte kontrole krvne slike itd. Obitelji treba savjetovati o prevenciji infekcija, budući da imunosupresija povećava rizik.
  
• Prognoza: Ishodi kod pedijatrijskog vaskulitisa SŽS-a poboljšali su se zahvaljujući ranom prepoznavanju i agresivnom liječenju. Mnoga djeca, osobito ona s angiografijom pozitivnim neprogresivnim cPACNS-om (poput postvaricelne angiopatije), dožive jedan monofazični tijek bolesti i uz pravodobno liječenje se oporave sa minimalnim posljedicama. Progresivni ili vaskulitis malih krvnih žila SŽS-a može biti teže kontrolirati, ali je remisija u većine bolesnika dostižna uz odgovarajuću terapiju. Prijavljene stope mortaliteta za vaskulitis SŽS-a variraju, no u suvremenim pedijatrijskim serijama većina djece preživi, a značajan broj ponovno stekne velik dio funkcionalnih sposobnosti. Neurološke posljedice, poput trajne hemipareze, kognitivnih ili školskih teškoća ili epilepsije, javljaju se u dijela bolesnika, što naglašava važnost dugotrajnog praćenja i potpore. Relapsi su mogući, stoga djeca često zahtijevaju višegodišnje praćenje od strane reumatologa i neurologa.
  

U sažetku, bolničko liječenje pedijatrijskog vaskulitisa SŽS-a zahtijeva uravnotežen pristup: najprije treba zbrinuti infekcije, a ako je upalni vaskulitis potvrđen ili snažno suspektan, započeti visokodozne kortikosteroide (uz dodavanje ciklofosfamida u teškim ili refraktornim slučajevima). Preporučljivo je rano uključiti pedijatrijsku reumatologiju i neurologiju, jer takvi bolesnici imaju koristi od specijalističkog pristupa – primjerice pri organizaciji dijagnostičke angiografije ili biopsije te pri vođenju imunosupresivne terapije. Jednako je važno uključiti i druge struke za cjelovitu skrb – poput fizikalne medicine i rehabilitacije za funkcionalni oporavak te neuropsihologije za procjenu kognitivnih učinaka nakon bolesti. Uz pravodobnu dijagnozu i odgovarajuće liječenje, mnoga djeca s vaskulitisom SŽS-a mogu postići značajan oporavak i spriječiti daljnja neurološka oštećenja.