A fájdalmas ízület – áttekintés, gyulladásos és nem gyulladásos tünetek/jelek, beleértve a rákos ízületi fájdalmat is

A mozgásszervi fájdalom gyakori tünet a gyermekgyógyászati gyakorlatban. Becslések szerint a gyermekorvosi rendelőben minden 6-10. látogatásból egynél a mozgásszervi fájdalom lesz az egyik panasz.

Az arthralgia az ízületi fájdalom szubjektív tapasztalata, míg az artritisz az ízületek gyulladása, amelyet duzzanat, érzékenység, melegség vagy bőrpír és mozgásfájdalom jelez, és gyakran megfigyelhető az ízületi merevség és a csökkent mozgástartomány.

Az ízületi fájdalom (arthralgia) gyakori panasz a gyermekgyógyászati járóbeteg-ellátásban. A gyulladásos és nem gyulladásos etiológiák megkülönböztetése kritikus fontosságú a megfelelő diagnózis és kezelés szempontjából. Míg sok esetben jóindulatú okok, például átmeneti szinovitisz vagy hipermobilitás áll a háttérben, a gyermekek ízületi fájdalma szisztémás gyulladásos betegségeket vagy rosszindulatú daganatokat is jelezhet. Ez az áttekintés a nem reumatológus szolgáltatók számára nyújt első vonalbeli útmutatást a gyermekkori ízületi fájdalom klinikai értékeléséhez, differenciáldiagnózisához és kezdeti kivizsgálásához.

Az ízületi fájdalmak leggyakoribb oka minden korosztályban a trauma. Azonban sok jóindulatú és súlyos állapotok is jelentkezhetnek fájdalmas vagy duzzadt ízületekkel, beleértve a fertőzéseket, daganatokat és szisztémás betegségeket. A beteg kórtörténete és fizikális vizsgálata fontos szerepet játszik a diagnózis felállításában és a további vizsgálatok mértékének meghatározásában. 

A beteg anamnézisében figyelmet kell fordítani a gyermek életkorára (1. táblázat) és nemére, mert az egyes okok gyakorisága nagymértékben függ ezektől a tényezőktől (pl. nem számítunk növekedési eredetű fájdalomra egy serdülőnél, és/vagy túlterhelési szindrómára egy csecsemőnél vagy kisgyermeknél). 

1. táblázat. Az ízületi fájdalom differenciáldiagnózisa különböző korú gyermekeknél

Csecsemő (1-3 éves korig)	Gyermek (4-0 éves korig)	Serdülők
átmeneti szinovitisz	átmeneti szinovitisz	a combfej epifízisének elcsúszása
törés	juvenilis idiopátiás artritisz	túlterhelési szindrómák
visszaélés	Perthes-kór	osteochondritis dissecans
fejlődési csípőízületi diszplázia	reumás láz
juvenilis idiopátiás artritisz	hemofília
neuromuszkuláris betegség	IgA vaszkulitisz
hemofília
IgA vaszkulitisz
Gyakori okok minden korcsoportban:- trauma (törés, hemarthrosis, lágyrészek)- fertőzés (szeptikus ízületi gyulladás, csontvelőgyulladás, porckoronggyulladás)- különböző vírusos betegségek részeként- daganat- sarlósejtes vérszegénység- szérum betegség

Meg kell tudnunk, hogy a fájdalom hirtelen jelentkezett-e, ami gyakori trauma vagy fertőzés esetén, vagy fokozatosan alakult ki, ami inkább krónikus folyamatra utal. A korábbi ízületi fájdalom-epizódok szintén inkább krónikus folyamatra, mintsem traumára vagy fertőzésre utalnak. Ezenkívül meg kell határozni, hogy a fájdalom kezdetét megelőzte-e trauma (bár a traumára vonatkozó adatok nem zárják ki a nem traumás eredetű fájdalmat), fertőzés (torokfájás, bélfertőzés), ami reaktív arthritisre utalhat, vagy oltás, ami szérumbetegségre utalhat. Ellenőrizni kell a közelmúltbeli utazásokat, kullancscsípéseket és fertőzésekkel való érintkezést is. Meg kell kérdezni a fájdalom időbeli jellegét és annak időtartamát. Az a fájdalom, amely mozgásra fokozódik, a nap végére erősödik, és pihenésre csökken, mechanikus eredetű rendellenességre utal, míg az a fájdalom, amely reggel a legerősebb, és mozgásra – például nyújtásra – enyhül, gyulladásos eredetű elváltozást jelez. Az a fájdalom, amely néhány percig vagy óráig tart, majd spontán megszűnik, inkább jóindulatú folyamat mellett szól, szemben a hosszan tartó, állandó fájdalommal. A beteget meg kell kérdezni az ízületi merevség jelenlétéről: különösen fontos az információ a 15 percnél tovább tartó reggeli merevségről. Az éjszaka jelentkező, fájdalomcsillapítókra nem reagáló, és reggelig fennmaradó fájdalom komoly alapbetegség gyanúját keltheti.

Az ízületi fájdalom klinikai megközelítése

A strukturált vizsgálat, beleértve a kórtörténetet, a fizikális vizsgálatot, valamint a célzott laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat, segíthet megkülönböztetni a gyulladásos és a nem gyulladásos ízületi fájdalmat. A legfontosabb kérdések a következők:

– A fájdalom gyulladásos vagy nem gyulladásos?

– Akut vagy krónikus a fájdalom?

– A fájdalom egy vagy több ízületre korlátozódik?

– Vannak-e társuló szisztémás tünetek (pl. láz, fogyás, fáradtság, kiütés)?

– Vannak rosszindulatú daganatra utaló jelek?

A) Gyulladásos ízületi fájdalom

A gyulladásos ízületi fájdalmat a következők jellemzik:

– >30-60 percig tartó reggeli merevség

– Fájdalom, amely aktivitással javul

– Az érintett ízületek melege, duzzanata és erythema.

– Szisztémás tünetek jelenléte (pl. láz, fogyás, kiütés)

Gyakori okok:

1. Autoimmun/gyulladásos állapotok

– Juvenilis idiopátiás artritisz (JIA): Gyermekek leggyakoribb krónikus gyulladásos ízületi gyulladása; jelentkezhet oligoartritisz, poliartritisz vagy szisztémás JIA formájában, lázzal és kiütéssel.

– Gyermekkori szisztémás lupus erythematosus (SLE): Poliartritisz szisztémás tünetekkel, például kiütésekkel, veseérintettséggel és citopéniával; pozitív ANA.

– Juvenilis Dermatomyositis: Gottron-papulákkal, proximális izomgyengeséggel.

– Vaszkulitiszek (pl. IgA-vaszkulitisz, Kawasaki-kór): Ízületi érintettség szisztémás tünetekkel, például purpurával vagy elhúzódó lázzal.

2. Fertőző artritisz

– Szeptikus artritisz: Akut monoartritisz lázzal, ízületi folyadékkal és emelkedett gyulladásos markerekkel; sürgős ízületi aspirációt igényel.

– Lyme arthritis: Mono- vagy oligoartritisz kullancsnak való kitettséggel a kórtörténetben, gyakran a térdet érinti.

– Vírusos artritisz: Önkorlátozó ízületi gyulladás vírusfertőzéseket, például parvovírus B19-et követően.

3. Reaktív artritisz

– Gyomor- és bélrendszeri vagy húgyúti fertőzést követően jelentkezik, jellemzően az alsó végtagokat érinti, és hetek-hónapok alatt megszűnik.

4. Átmeneti szinovitisz:

– A 3-8 éves gyermekek akut csípőfájdalmának leggyakoribb oka

– Jellemzően vírusfertőzést követ, és 1-2 héten belül megszűnik.

– Enyhén korlátozott mozgástartomány szisztémás tünetek nélkül

B) Nem gyulladásos ízületi fájdalom

A nem gyulladásos fájdalmat a következők jellemzik:

– Reggeli merevség <30 perc

– Fájdalom, amely aktivitással rosszabbodik, pihenéssel pedig javul.

– Szisztémás tünetek hiánya

– Minimális vagy nincs duzzanat

Gyakori okok:

1. Jóindulatú éjszakai végtagfájdalmak (növekvő fájdalmak):

– Gyakori 3-12 éves gyermekeknél

– Kétoldali alsó végtagi fájdalom, jellemzően éjszaka, reggelre megszűnik.

– Nincs társuló duzzanat vagy szisztémás tünet

2. Hipermobilitás szindróma:

– Gyulladás nélküli ízületi fájdalom nagyon rugalmas gyermekeknél

– Pozitív Beighton-pontszám, amely az ízületek hipermobilitását jelzi

3. Mechanikus/traumatikus okok:

– Szalagsérülések, törések és túlhasználati szindrómák

– Trauma vagy ismétlődő megterhelés a kórtörténetben

C) Rákkal összefüggő ízületi fájdalom

A rosszindulatú daganatos megbetegedésekhez társuló ízületi fájdalom származhat közvetlen tumorinvázióból, paraneoplasztikus szindrómákból vagy áttétes betegségből. A vörös zászlók közé tartoznak:

– Konzervatív kezelésre nem reagáló tartós fájdalom

– Éjszakai fájdalom vagy fájdalom pihenés közben

– Konstitúciós tünetek (fogyás, láz, éjszakai izzadás, sápadtság, könnyű véraláfutás).

– Csontfájdalom, hátfájás vagy sántítás a kórtörténetben

Gyakori rosszindulatú daganatok:

1. Leukémia: Csontfájdalommal, sántítással és szisztémás tünetekkel, például sápadtsággal, véraláfutásokkal és hepatosplenomegáliával jelentkezhet.

2. Neuroblasztóma: Csontfájdalmat és paraneoplasztikus szindrómákat okozhat ingerlékenységgel és magas vérnyomással.

3. Osteosarcoma és Ewing-szarkóma: Lokalizált csontfájdalom, gyakran a hosszú csontok metafízisénél; a képalkotás során lítikus vagy csonthártya reakciókat mutathat.

Izom- és csontrendszeri vizsgálat gyermekeknél

A strukturált mozgásszervi vizsgálat kulcsfontosságú az ízületi patológiák azonosításához (1-10. ábra). A gyermekreumatológusok által kifejlesztett pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, and Spine) felmérés gyors és validált szűrőeszköz.

pGALS szűrési kérdések:

1. Van-e Önnek (vagy gyermekének) fájdalma vagy merevsége az izmaiban, ízületeiben vagy a hátában?

2. Ön (vagy a gyermeke) képes-e magát teljes mértékben, minden nehézség nélkül felöltöztetni?

3. Tud-e Ön (vagy gyermeke) nehézség nélkül fel- és lemenni a lépcsőn?

pGALS Fizikai vizsgálat:

– Járás: Figyeljük meg a járás szimmetriáját, egyenletességét és sántítását.

– Karok: Értékelje a váll abdukcióját, a könyök kinyújtását, a csukló és az ujjak mozgását, valamint a fogás erejét.

– Lábak: A csípő és a térd hajlításának, belső rotációjának és a boka dorziflexiójának értékelése.

– Gerinc: Ellenőrizze az igazodást és végezzen előre hajlítást a skoliózis felméréséhez.

A klinikai vizsgálat során, amely magában foglalja a szemrevételezést, a tapintást, valamint az ízületek aktív és passzív mozgásának vizsgálatát, figyelmet kell fordítani az ízületi duzzanatra, a tapintásra való érzékenységre, a bőrelváltozásokra (pikkelysömör, szisztémás lupus erythematosus), a szisztémás tünetekre (láz, hasmenés, fogyás, általános gyengeség, növekedési elmaradás) és az izomgyengeségre. Mindezek a jelek súlyos, ízületi fájdalommal járó betegségekkel társulhatnak.

1. ábra A kézközép- és kézközépcsont-ízületek vizsgálata.

2. ábra A kéz egyes ízületeinek (radiokarpális, kézközépcsont- és kézközépcsont-ízület) várható mozgástartománya.

ábra Várható mozgástartomány a könyöknél és normál mozgástartomány pronáció és szupináció közben.

ábra A váll várható mozgástartománya.

5. ábra Háromujjas teszt.

6. ábra A mellkasi és a deréktáji gerinc hajlításának vizsgálata.

ábra A csípőízület várható mozgástartománya.

ábra A térdízület várható mozgástartománya.

9. ábra A lábfej, a lábszár alatti ízület és a lábközépcsont, lábközépcsont ízületek várható mozgástartománya.

10. ábra A leggyakrabban érintett helyek, illetve a tapintás helye.

Kezdeti vizsgálat és beutalási megfontolások

A további diagnosztikai kivizsgálás a munkadiagnózistól függ. Ha trauma gyanúja merül fel, képalkotó vizsgálatot kell végezni (elsősorban röntgent, és szükség esetén CT-t). Ha fertőzés vagy szisztémás betegség gyanúja áll fenn, laboratóriumi vizsgálatokat kell elvégezni, amelyek kezdetben legalább a teljes vérképet, a C-reaktív fehérjét (CRP), a vörösvértest-süllyedést (We), a vizeletvizsgálatot és a torokváladék-tenyésztést tartalmazzák. Ha az arthritis elhúzódó, a vizsgálatokat ki kell egészíteni reumafaktor (RF), anti-CCP, antinukleáris antitestek (ANA) és szérum immunglobulinok meghatározásával. A munkadiagnózistól függően a kivizsgálás kiterjeszthető perifériás vérkenetre, LDH-meghatározásra és teljes biokémiai vizsgálatokra. Ha osteomyelitis vagy szeptikus arthritis gyanúja áll fenn, hemokultúrát kell venni, és ha lehetséges, ízületi folyadék aspirátumot kell nyerni mikrobiológiai és citológiai elemzés céljából. Ennek ellenére a laboreredmények normálisak is lehetnek még fertőzés, daganat vagy szisztémás gyulladásos betegség fennállása esetén is (különösen a betegség kezdetén). Ezért nem szabad kizárólag a laboreredményekre hagyatkozni, hanem figyelembe kell venni a beteg anamnézisét és klinikai állapotát, valamint a beteget szorosan nyomon kell követni.

Derékfájdalom

A derékfájás viszonylag gyakori tünet a gyermekek és serdülők körében. Egyes becslések szerint 20 éves korukig a gyermekek mintegy 80%-ánál legalább egyszer jelentkezik derékfájás. A gyermekkori derékfájás leggyakoribb típusa a nem specifikus derékfájás, amelyet valószínűleg izomfeszülés, rossz testtartás (scoliosis, Scheuermann-kór), spondylolisthesis vagy porckorongsérv okoz. Azonban a szisztémás gyulladásos betegségeket (juvenilis idiopátiás artritisz), tumoros folyamatokat, fertőzéseket, töréseket és más, kevésbé gyakori okokat is figyelembe kell venni. Az anamnézis felvétele és a gyermek vizsgálata során olyan figyelmeztető jeleket találhatunk, amelyek az alacsony hátfájás hátterében álló súlyos betegségre utalnak. Ilyen jelek a 10 évnél fiatalabb, de különösen a 4 évnél fiatalabb gyermeknél jelentkező derékfájás, a szisztémás tünetek (láz, fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás, hasmenés), a gerinc tájékán jelentkező helyi érzékenység, nyugalmi vagy éjszakai fájdalom, neurológiai tünetek, beleértve a radiculopathiát, az érzésvesztést, az izomgyengeséget, a vizelet- és székletinkontinenciát, a reggeli merevség, a közelmúltbeli trauma vagy fertőzés, a jelenlegi immunszuppresszív kezelés és az ismert rosszindulatú betegség jelenléte. Az ilyen tünetek közül egy vagy több tünetet mutató gyermekeket tovább kell vizsgálni vagy kórházba kell szállítani. Ellenőrizni kell a családi és iskolai pszichoszociális körülményeket. Minden gyermeknél klinikai vizsgálatot kell végezni, beleértve a hajlítási tesztet, a Lasegue-tesztet, a Patrick-tesztet és a Trendelenburg-tesztet. Ha a tünetek súlyosbodnak vagy 4-6 hétnél tovább fennállnak, további vizsgálatokra van szükség.

Hivatkozások:

1. Naveed A, Heinz P. Joint pain in children. J Paediatr Child Health. 2013;24:45-50.

2. Kordi R, Rostami M. Low back pain in children and adolescents: an algorithmic clinical approach. Iran J Pediatr. 2011;21:259-70.

3. Versus Arthritis. Musculoskeletal clinical assessment in children and young people: pGALS questions and examination [Internet]. Versus Arthritis; [cited 2025 Mar 6]. Available from: https://versusarthritis.org.

4. Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. Chapter on Pediatric Rheumatology and Joint Disorders. 

5. Jelušić M, Malčić I, editors. Pedijatrijska reumatologija, 1st ed. Zagreb: Medicinska naklada, 2014.