Lymphadenopathia értékelése gyermekeknél: kivizsgálás és differenciáldiagnózis

A lymphadenopathia a rendellenesen megnagyobbodott vagy megváltozott konzisztenciájú nyirokcsomókat jelenti. Gyermekeknél a lymphadenopathia nagyon gyakori, általában jóindulatú és önmagától megszűnő, gyakran fertőzésre adott reakcióként jelentkezik. A gyermekgyógyászati esetek csak kis hányada rosszindulatú daganatra vezethető vissza (40 év alatti betegeknél kevesebb mint 0,5%). A vizsgálat kulcsa a részletes kórelőzmény felvétele és a vizsgálat, amely általában azonosítja az okot. Ha az ok nem egyértelmű, fontos meghatározni, hogy a lymphadenopathia lokalizált vagy generalizált. A lokalizált lymphadenopathia egyetlen régiót érint (pl. nyaki nyirokcsomók), míg a generalizált két vagy több, egymástól nem szomszédos régiót érint, és gyakran egy alapbetegségre utal.

Kezdeti klinikai értékelés

A nyirokcsomó-duzzanattal rendelkező gyermekek értékelésekor kövesse az alábbi lépéseket:

●  Anamnézis: Határozza meg a lymphadenopathia időtartamát (akut vagy krónikus), a közelmúltbeli betegségeket vagy fertőzéseket, valamint az expozíció történetét (pl. macskakarmolás, tuberkulózis expozíció, utazás). Kérdezzen rá a társuló tünetekre, mint például láz, éjszakai izzadás, fogyás, fáradtság, torokfájás, bőrkiütés, ízületi fájdalom vagy egyéb tünetek. Ezek a jelek utalhatnak konkrét okokra. Például a láz éjszakai izzadással és fogyással (B tünetek) vagy a supraclavicularis nyirokcsomók érintettsége figyelmeztető jelek lehetnek lehetséges limfómára. Ezzel szemben a torokfájással és rossz közérzettel járó láz fertőző okokra utalhat, mint például mononukleózis vagy pharyngitis.

●  Fizikális vizsgálat: Jegyezze fel a nyirokcsomók méretét, helyét és jellemzőit. Az 1 cm-nél nagyobb (vagy az epitrochlearis régióban 0,5 cm-nél nagyobb) nyirokcsomók mérete abnormálisnak tekinthető. A kemény vagy összetapadt nyirokcsomók rosszindulatú daganatra vagy granulomás fertőzésre (pl. tuberkulózis) utalhatnak. Az érzékeny, meleg, erythematosus nyirokcsomók gyakran akut fertőzésre (lymphadenitis) utalnak, míg a kemény, gumszerű, nem érzékeny nyirokcsomók malignitásra utalhatnak. A lokalizált nyaki lymphadenopathia általában lokalizált fertőzésekre (pl. pharyngitis vagy fülfertőzések) reagál, előre jelezhető drenázs mintázatok szerint. Ezzel szemben a generalizált lymphadenopathia (több régiót érintő) szisztémás állapotokra utalhat, mint például vírusfertőzések (pl. EBV, HIV), autoimmun betegségek vagy malignitások. Vizsgálja meg a szervmegnagyobbodást (máj- vagy lépnagyobbodás) és egyéb leleteit (bőrléziók, pharyngitis stb.), amelyek segíthetnek a differenciáldiagnózis szűkítésében.

●  Vörös zászlók: Aggodalomra okot adó tünetek: több mint néhány hétig tartó tartós lymphadenopathia, 2 cm-nél nagyobb nyirokcsomók, supraclavicularis nyirokcsomók (amelyek bizonyított ellenkezője hiányában abnormálisak), generalizált lymphadenopathia vagy szisztémás tünetek, mint például 1 hétnél hosszabb, megmagyarázhatatlan láz, erős éjszakai izzadás, fogyás vagy könnyű vérzés. Ezek a tünetek sürgősebb vizsgálatot igényelnek, például képalkotást és esetleg biopsziát.

●  Korral kapcsolatos szempontok: Kisgyermekeknél gyakran alakul ki reaktív nyirokcsomó-megnagyobbodás vírusos betegségek vagy lokalizált fertőzések következtében. Serdülőknél fontos figyelembe venni olyan okokat is, mint a limfóma vagy a krónikus fertőzések. Szerencsére a gyermekgyógyászatban a rosszindulatú daganatok sokkal ritkábbak, mint a jóindulatú okok, de a klinikai kép aggodalomra ad okot, akkor mégis figyelembe kell venni őket.

Ezen tényezők értékelésével az orvosok célzott differenciáldiagnózist állíthatnak fel.

Lymphadenopathia lázzal: differenciáldiagnózis

A láz és a lymphadenopathia együttes előfordulása gyakran aktív fertőző vagy gyulladásos folyamatot jelez. A lázzal járó lymphadenopathia fontos okai a következők:

●  Akut bakteriális lymphadenitis: A nyirokcsomó, gyakran a nyaki nyirokcsomó bakteriális fertőzése általában akut duzzanatot, érzékenységet, melegséget és bőrpírt okoz, lázzal és rossz közérzettel kísérve. Gyakori kórokozók a Staphylococcus aureus és a Streptococcus pyogenes. Ez általában egyoldali nyaki lymphadenopathia formájában jelentkezik kisgyermekeknél, lázzal és nemrégiben vagy egyidejűleg fellépő pharyngitis vagy bőrfertőzéssel. Ilyen esetekben empirikus antibiotikum-terápia ajánlott, amely a staphylococcus és a streptococcus ellen irányul. Ha tályog gyanúja merül fel (fluktuáló nyirokcsomó), vagy a gyermek nagyon beteg, sebészi drénezés és intravénás antibiotikumok adása lehet szükséges.

●  Vírusfertőzések: Sok vírusos betegség ideiglenes nyirokcsomó-duzzanatot okoz, amelyet gyakran láz kísér. A fertőző mononukleózis (amelyet az Epstein-Barr vírus okoz) egy klasszikus példa, amelyet láz, fáradtság, torokfájás és kiterjedt nyirokcsomó-megnagyobbodás jellemez, különösen a hátsó nyaki nyirokcsomókban. Más vírusok, például a CMV, az adenovírus, az influenza, a HIV, a rubeola és mások is okozhatnak lázat, amelyet általános nyirokcsomó-megnagyobbodás kísér. Ezeket általában más vírusos tünetek kísérik, például légzési problémák, bőrkiütés vagy hepatosplenomegalia az EBV esetében. A diagnózis megfelelő szerológiai vizsgálatokkal, például Monospot vagy EBV titerekkel, CMV IgM-mel, HIV-teszttel és más, az indikációknak megfelelő vizsgálatokkal erősíthető meg.

●  Kawasaki-betegség: Ez egy kisgyermekeket érintő akut vasculitis, amelyet legalább 5 napig tartó magas láz és többféle nyálkahártya- és bőrjelenség jellemez. Az egyik fő kritérium a ≥1,5 cm-es nyaki nyirokcsomó-megnagyobbodás, általában az egyik oldalon. A Kawasaki-betegségben szenvedő gyermekek általában rosszul néznek ki, tartós lázzal, kötőhártya-gyulladással, bőrkiütéssel, vörös, repedt ajkakkal vagy „epernyelvvel”, valamint duzzadt kezekkel és lábakkal. A Kawasaki-betegség felismerése rendkívül fontos, mert a koszorúér-aneurizmák megelőzéséhez azonnali IVIG-kezelésre van szükség. A Kawasaki-betegséget minden csecsemőnél és kisgyermeknél fontolóra kell venni, akinek 5 napnál tovább tartó, ok nélküli láza és nyaki nyirokcsomó-megnagyobbodása van, különösen, ha más klinikai tünetek is jelentkeznek.

●  Reaktív vírusos lymphadenitis: Az EBV mellett számos gyakori gyermekkori vírus, például az adenovírus és az enterovírusok is okozhatnak lázat, amelyet helyi nyirokcsomó-duzzanat kísér (például egy kisgyermek, aki lázas, orrfolyásos és nyaki nyirokcsomó-érzékenységgel küzd adenovírus miatt). Ezek az esetek általában önmaguktól megszűnnek; a súlyosabb okok kizárása után elegendő a támogató kezelés.

●  Macskakarmolásos betegség (Bartonella henselae): Ez a zoonotikus fertőzés gyakran okoz szubakut lázat és regionális nyirokcsomó-megnagyobbodást. A macskakarmolás vagy -harapás általában 1-2 héttel a betegség megjelenése előtt történik. A klasszikus tünetek: a gyermeknek érzékeny, megnagyobbodott nyirokcsomói vannak a hónaljban, a nyakon vagy az ágyékban (ahol a karcolás történt), enyhe lázzal és fáradtsággal együtt. A Bartonella szerológia megerősítheti a diagnózist; a legtöbb eset az azitromicin kezeléssel gyógyul.

●  Tuberkulózis és atipikus mikobaktériumok: A mikobaktériumok fertőzése lázat és tartós nyirokcsomó-duzzanatot okozhat. A Mycobacterium tuberculosis általában krónikus nyaki nyirokcsomó-gyulladást (hagyományosan „scrofula” néven ismert) okoz, amelyet gyakran olyan általános tünetek kísérnek, mint enyhe láz, fogyás vagy éjszakai izzadás. Az atipikus mikobaktériumok (például a Mycobacterium avium komplex) lassú, tartós nyirokcsomó-megnagyobbodást okoznak, jellemzően 5 év alatti gyermekek nyakán, gyakran szisztémás tünetek vagy csak enyhe láz nélkül; az érintett terület feletti bőr kékes-lilás színű lehet. Ha mikobakteriális fertőzés gyanúja merül fel, végezzen tuberkulin bőrpróbát vagy IGRA-t, és fontolja meg a kultúra céljából végzett exciziós biopszia elvégzését. A kezelés változó: a tuberkulózis többféle gyógyszeres kezelést igényel, míg az atipikus mikobaktériumok gyakran sebészi kivágással gyógyíthatók.

●  Szisztémás JIA (Still-kór): A szisztémás juvenilis idiopátiás arthritis, más néven Still-kór, egy autoinflammatorikus állapot, amely napi lázrohamokkal, átmeneti bőrkiütéssel, ízületi gyulladással és gyakran megnagyobbodott nyirokcsomókkal, lép- vagy májnagyobbodással járhat. Általában iskoláskorú gyermekeknél fordul elő. A Still-kór által érintett nyirokcsomók mérsékelten megnagyobbodhatnak és nem érzékenyek. A diagnózist a láz fertőző és rosszindulatú okainak kizárása után állapítják meg, különösen akkor, ha további tünetek is jelentkeznek, például lazacrózsaszín bőrkiütés vagy ízületi gyulladás. Gyakoriak a megemelkedett gyulladásos markerek és ferritinszintek, ezért a megerősítés és a kezelés érdekében reumatológiai konzultáció ajánlott.

●  Lupus vagy más autoimmun betegségek: Az aktív szisztémás lupus erythematosus (SLE) fellángolása lázat, generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodást, bőrkiütést és ízületi gyulladást okozhat, többek között. Az SLE-ben a nyirokcsomók általában enyhén megnagyobbodnak és puhák, ami reaktív hiperpláziára utal. A lupusos nyirokcsomó-gyulladás szövettanilag hasonlít a Kikuchi-kórra, ezért az ANA és más antitestek szerológiai vizsgálata hasznos lehet, ha az SLE szerepel a differenciáldiagnózisban. A dermatomyositis vagy a sarcoidosis (gyermekeknél ritka) további autoimmun okok, amelyek nyirokcsomó-megnagyobbodással járhatnak.

●  Hemofagocitikus limfohisztiozis (HLH): A HLH egy életveszélyes hiperinflammatorikus szindróma (primer vagy szekunder), amelyet tartós láz, citopénia, emelkedett ferritinszint és szervmegnagyobbodás jellemez. A HLH-ban szenvedő betegeknél limfadenopátia léphet fel – különösen, ha azt fertőzések vagy limfóma váltja ki –, de ez nem mindig jelentkezik. Minden gyermeknél, akinél hosszan tartó láz, hepatosplenomegalia, citopénia és magas ferritinszint jelentkezik, HLH-t kell vizsgálni.

●  Malignus daganatok: Bizonyos rákos megbetegedések gyakran lázzal és lymphadenopathiával járnak. A lymphomák (például a Hodgkin-lymphoma) gyakran okoznak lázat, beleértve a Hodgkin-kórban előforduló Pel-Ebstein ciklikus lázat, éjszakai izzadást, fogyást és fájdalommentes nyirokcsomó-megnagyobbodást. A malignus daganatok által érintett nyirokcsomók általában kemények, nem érzékenyek, összetapadtak és fokozatosan megnagyobbodnak. A leukémia lázzal, diffúz nyirokcsomó-megnagyobbodással, máj- és lépmegnagyobbodással, valamint egyéb tünetekkel, például sápadtsággal vagy véraláfutásokkal járhat. Ha a megmagyarázhatatlan láz és nyirokcsomó-megnagyobbodás továbbra is fennáll, különösen rendellenes vérkép vagy egyéb figyelmeztető jelek esetén, akkor haladéktalanul meg kell vizsgálni a rosszindulatú daganatok lehetőségét (pl. teljes vérkép, LDH, és biopsziára való beutalás). Szerencsére a gyermekeknél a nyirokcsomó-megnagyobbodással járó láz oka sokkal gyakrabban fertőzés, mint rosszindulatú daganat.

●  Kikuchi-kór (Kikuchi-Fujimoto-kór): Ez egy ritka, jóindulatú láz és nyirokcsomó-gyulladás oka, amely gyakran fordul elő idősebb gyermekeknél és fiatal felnőtteknél. Jellemzően érzékeny nyaki nyirokcsomó-megnagyobbodást (gyakran egyoldalút) okoz, lázzal és éjszakai izzadással kísérve. A Kikuchi-kór önkorlátozó állapot (néhány hónap alatt megszűnik), amelyet nekrotizáló nyirokcsomó-szöveti elváltozások jellemeznek. Klinikailag és patológiailag utánozhatja a limfómát vagy a lupuszt, ezért a diagnózishoz gyakran nyirokcsomó-biopszia szükséges. Hosszabb ideig tartó esetekben nincs specifikus kezelés az NSAID-okon és a kortikoszteroidokon kívül; a legtöbb esetben teljes gyógyulás következik be. A fertőzések, limfóma és lupusz kizárása után fontolóra kell venni a Kikuchi-kór lehetőségét olyan serdülőknél, akiknél tartós láz és nyaki nyirokcsomó-megnagyobbodás jelentkezik.

●  Időszakos láz szindrómák: Az autoinflammatorikus szindrómák epizodikus lázzal és nyirokcsomó-megnagyobbodással járhatnak. A PFAPA-szindróma (periodikus láz, aftaes stomatitis, pharyngitis, adenitis) a gyermekeknél leggyakrabban előforduló periodikus láz szindróma, amely általában 5 éves kor előtt jelentkezik. A PFAPA-epizódok néhány hetente 3-7 napig tartó magas lázzal, nyaki nyirokcsomó-gyulladással, torokfájással és szájfekélyekkel járnak. Az epizódok között a gyermekek teljesen egészségesek, és a betegség jóindulatú, gyakran néhány éven belül spontán megszűnik. Egy másik autoinflammatorikus állapot, a Yao-szindróma (korábban NOD2-hez társuló autoinflammatorikus betegség néven ismert) idősebb gyermekeknél vagy felnőtteknél fordulhat elő, ismétlődő lázzal, bőrkiütéssel (dermatitis), ízületi gyulladással, gyomor-bélrendszeri tünetekkel és néha nyirokcsomó-megnagyobbodással. A Yao-szindróma meglehetősen ritka; a bejelentett esetek körülbelül 16%-ában nyirokcsomó-megnagyobbodás jelentkezik a rohamok alatt. A familiáris mediterrán láz (FMF) és a TNF-receptorral társult periodikus szindróma (TRAPS) szintén periodikus láz szindrómák, amelyek néha nyirokcsomó-megnagyobbodást is magukban foglalhatnak a szisztémás gyulladás részeként, bár ezeknél gyakrabban fordul elő serositis, bőrkiütés vagy izomfájdalom, mint a nyirokcsomók megnagyobbodása.

Összefoglalva: a gyermekeknél a láz és a nyirokcsomó-megnagyobbodás együttes előfordulása elsősorban fertőzésre (bakteriális vagy vírusos) utal, de figyelmeztető jelek esetén gyulladásos állapotokat (Kawasaki-szindróma, PFAPA, Kikuchi-szindróma, autoimmun betegségek) és rosszindulatú daganatokat is figyelembe kell venni. A láz jellege (akut, visszatérő vagy krónikus) és a kapcsolódó tünetek nagyon hasznosak a differenciáldiagnózis szűkítésében. A megfelelő laboratóriumi vizsgálatokat (pl. teljes vérkép, gyulladásos markerek, szerológiai vizsgálatok) a klinikai jelek alapján a legvalószínűbb diagnózisok alapján kell kiválasztani.

Lymphadenopathia láz nélkül: differenciáldiagnózis

Ha egy gyermeknél láz vagy szisztémás tünetek nélkül duzzadt nyirokcsomók jelentkeznek, a differenciáldiagnózis inkább jóindulatú vagy lokalizált okok felé tolódik el. A láz nélküli lymphadenopathia esetén a legfontosabb szempontok a következők:

●  Friss fertőzés maradék reaktív nyirokcsomókkal: Gyakori, hogy a gyermekeknél a fertőzés után tartós reaktív lymphadenopathia jelentkezik, még akkor is, ha a láz és a betegség már megszűnt. Például egy gyermeknél, aki nemrégiben fejbőr- vagy torokfertőzésen esett át, előfordulhat, hogy a nyaki nyirokcsomó megnagyobbodott, de már nem okoz fájdalmat vagy lázat, és hetekig tapintható marad. Az ilyen reaktív nyirokcsomók általában puhák, mozgékonyak, és 2-6 hét alatt fokozatosan csökkennek. Amíg a gyermek egyébként egészséges és a nyirokcsomó mérete csökken, ez az állapot biztonságosan megfigyelhető, és megnyugtatásra ad okot.

●  Helyi krónikus fertőzések: Egyes fertőzések lázzal vagy láz nélkül járó lymphadenopathiát okoznak. Az atipikus mikobakteriális fertőzés (fentebb tárgyalt) a krónikus lymphadenitis klasszikus oka szisztémás betegség nélkül – egy 5 év alatti gyermeknél hetekig fokozatosan megnagyobbodó, nem fájdalmas nyirokcsomó jelenhet meg a nyakon (gyakran a felette lévő bőr elszíneződésével), de láz vagy rossz közérzet nem jelentkezik. A toxoplazmózis egy másik fertőzés, amely szubakut lymphadenopathiát (gyakran nyaki) okozhat enyhe fáradtsággal, de általában magas láz nélkül. A macskakarmolásos betegség néha láz nélkül is jelentkezhet – a gyermeknek egyszerűen csak egy izolált, megnagyobbodott nyirokcsomója lehet a hónaljban vagy a nyakon egy hosszabb ideig, miután egy cica megkarcolta, és egyébként jól érzi magát. Mindegyik esetben célzott vizsgálatok (pl. Bartonella vagy Toxoplasma szerológia, tuberkulózis-vizsgálat) megerősíthetik a fertőzést, még ha láz nem is jelentkezik, és szükség esetén megfelelő kezelést lehet alkalmazni.

●  Malignus daganat (limfóma/leukémia): Ha a fizikai tünetek vagy a betegség időtartama aggodalomra ad okot, láz nélküli nyirokcsomó-megnagyobbodás esetén rákot is fontolóra kell venni. A limfómák, különösen a Hodgkin-limfóma, fájdalommentes, kemény nyirokcsomóval (gyakran a nyakon vagy a kulcscsont feletti területen) jelentkezhetnek, kezdeti láz nélkül. A gyermek egyébként jól lehet. Idővel további nyirokcsomók is megnagyobbodhatnak, vagy más tünetek, például láz, fogyás, éjszakai izzadás vagy viszketés jelentkezhetnek; azonban a láz a korai szakaszban hiányozhat. A leukémia néha enyhe tünetekkel jelentkezik, például nyirokcsomó-duzzanattal, sápadtsággal vagy fáradtsággal, láz nélkül. A rosszindulatú daganatra utaló jelek közé tartozik a nyirokcsomók keménysége, rögzülése (összeforrt nyirokcsomók), rendellenes elhelyezkedés (pl. a kulcscsont felett), máj- és lépnagyobbodás vagy mediastinális tömeg, valamint az idővel nem csökkenő méret. Bármely, körülbelül 4-6 hétnél tovább tartó, egyértelmű ok nélküli tartós nyirokcsomó-megnagyobbodás, különösen ha 2 cm-nél nagyobb vagy ilyen figyelmeztető jelekkel jár, további vizsgálatot igényel, beleértve a képalkotást és valószínűleg a kimetszéses biopszia elvégzését.

●  Unicentric Castleman-kór: A Castleman-kór (angiofollikuláris nyirokcsomó-hiperplázia) egy ritka limfoproliferatív rendellenesség, amely rosszindulatú daganatot utánozhat. Az unicentric Castleman-kór (UCD) esetén egyetlen nyirokcsomó (vagy egy régió) érintett – gyakran a mellkasban, a nyakon vagy a hasban –, és a gyermeknek nem lehet láza vagy szisztémás tünetei. A nyirokcsomó idővel megnagyobbodik, és meglehetősen nagyra nőhet. Mivel az UCD lokalizált, a sebészi eltávolítás általában gyógyító hatású. Ezzel szemben a multicentrikus Castleman-kór (MCD) általános nyirokcsomó-megnagyobbodással és szisztémás gyulladással (láz, súlycsökkenés, szervmegnagyobbodás) jár, és inkább hasonlít a limfóma-szerű betegségekre. Az MCD gyermekeknél rendkívül ritka, de akkor kell fontolóra venni, ha több nyirokcsomó megnagyobbodik gyulladásos tünetekkel, és nem találnak rosszindulatú daganatot. A Castleman-kór diagnózisához nyirokcsomó-biopszia szükséges (amely a nyirokcsomók jellegzetes szövettani képét mutatja), és a kezelés a műtéttől (UCD esetén) az immunszuppresszív vagy anti-IL-6 terápiáig (MCD esetén) terjed. Bár ritka, a Castleman-kór a tartós, megmagyarázhatatlan nyirokcsomó-megnagyobbodás differenciáldiagnózisában szerepel.

●  A Rosai-Dorfman-kór, más néven sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (masszív nyirokcsomó-megnagyobbodással járó sinus histiocytosis), egy ritka, jóindulatú rendellenesség, amelyet az immunsejtek túltermelése jellemez. Leggyakrabban gyermekeket és fiatal felnőtteket érint, és általában nagy, fájdalommentes nyaki nyirokcsomó-megnagyobbodásként jelentkezik, gyakran kétoldali, egyébként egészséges gyermekeknél. A nyirokcsomók nagyon megnagyobbodhatnak. Egyes esetekben enyhe láz vagy laboratóriumi gyulladásos tünetek jelentkezhetnek, de sok betegnél a megnagyobbodott nyirokcsomókon kívül nincs jelentős szisztémás tünet. A diagnózist nyirokcsomó-biopszia segítségével erősítik meg, amely jellegzetes S100-pozitív hisztiocitákat mutat emperipolesis-szel. Sok esetben nincs szükség kezelésre, és az állapot idővel spontán megszűnhet, míg a szerveket érintő esetekben szteroidok vagy más terápiákra lehet szükség. Jelentősen megnagyobbodott nyirokcsomókkal rendelkező, jól látszó gyermekeknél, akiknél a biopszia benignus hisztiocitózist jelez, a Rosai-Dorfman-kór a legvalószínűbb diagnózis.

●  Kimura-kór: Ez egy ritka, krónikus gyulladásos betegség, amely fájdalommentes nyirokcsomó-megnagyobbodást okoz a fej és a nyak területén, jellemzően ázsiai származású serdülőkorú vagy fiatal felnőtt férfiaknál. A Kimura-kór gyakran eozinofíliával és nagyon magas IgE-szinttel jár. A betegek általában nem lázasak, de a nyirokcsomók és a lágy szövetek érintettsége miatt látható duzzanatot észlelhetnek, például a nyálmirigyben vagy a fül mögött. A betegség jóindulatú, de tartós lehet. Bár ritka, a Kimura-kór a krónikus nyirokcsomó-megnagyobbodás lehetséges oka, és a „vegyes” okok közé tartozik. A más betegségektől való megkülönböztetéshez biopsziára van szükség, amely eozinofil infiltrációval rendelkező limfoid follikulákat mutat.

●  Sarkoidózis: Bár a sarkoidózis ritka a gyermekeknél, különösen a fiatalabbaknál, láz nélkül is kiterjedt lymphadenopathiával jelentkezhet, különösen a mellkas képalkotáson látható hilus nyirokcsomók érintettsége esetén. Tartós köhögés vagy bőrkiütés tüneteit is okozhatja. Bármelyik tinédzser, akinél megmagyarázhatatlan intrathoracalis adenopathia jelentkezik, esetleg ízületi gyulladással vagy uveitiszzel együtt, sarkoidózisban szenvedhet. A diagnózis szérum ACE-szint és nyirokcsomó vagy érintett szövet biopszia segítségével igazolható, amely nem kazeózisos granulómákat mutat. A szarkoidózis az idősebb gyermekeknél a nyirokcsomó-megnagyobbodás kevésbé gyakori okainak egyike.

●  Krónikus jóindulatú megnagyobbodás: Egyes gyermekeknél, különösen 3 és 10 év között, ismétlődő kisebb fertőzések miatt tartósan tapintható nyirokcsomók jelentkezhetnek, gyakran a nyakon. Ezt az állapotot néha tartós generalizált lymphadenopathiának nevezik, ha nincs azonosítható konkrét oka. Ha a nyirokcsomók mérete 1,5–2 cm alatt van, puhaak, és a gyermek tünetmentesen fejlődik, akkor elegendő a gondos megfigyelés. Ezenkívül a fejbőrön vagy az arcon ekcémával vagy krónikus dermatitiszzel küzdő gyermekeknél a folyamatos bőrgyulladás következtében tartósan megnagyobbodott nyirokcsomók lehetnek a közelben.

Láz nélküli lymphadenopathia esetén az elsődleges cél a jóindulatú, reaktív vagy gyulladásos okok és a neoplasztikus okok megkülönböztetése. A változás mértéke (stabil vagy lassan visszafejlődő, illetve fokozatosan megnagyobbodó) és a nyirokcsomók jellemzői döntő fontosságúak. A gyermekeknél előforduló tünetmentes lymphadenopathia számos esete néhány hétig megfigyelés alatt tartható; például a vírusos okok miatt a nyirokcsomók 4-6 hét alatt gyógyulnak meg. Ha a nyirokcsomók 6 hétnél tovább megmaradnak anélkül, hogy méretük csökkenne, vagy bármikor, ha a tünetek benignus reaktív folyamatra utalnak, további vizsgálatokra van szükség.

Ritka és szokatlan okok, amelyeket figyelembe kell venni

A gyakorlatban a legtöbb gyermekgyógyászati lymphadenopathia gyakori fertőzések vagy jóindulatú reaktív hiperplázia miatt alakul ki. A teljesség kedvéért azonban az orvosoknak tisztában kell lenniük néhány ritka betegséggel, amelyek nyirokcsomó-megnagyobbodással járhatnak (gyakran speciális környezetben vagy a gyakori okok kizárása után):

●  Castleman-kór: (fentebb tárgyalt) – ritka limfoproliferatív rendellenesség; különösen akkor érdemes figyelembe venni, ha egyetlen nagy nyirokcsomó vagy nyirokcsomó-konglomerátum diagnózis nélkül fennmarad (UCD), vagy ha több nyirokcsomó érintettsége lázzal együtt limfómát utánoz (MCD).

●  Kikuchi-Fujimoto-kór: (fentebb tárgyalt) – nekrotizáló nyaki nyirokcsomó-gyulladás serdülőknél és fiatal felnőtteknél, általában spontán gyógyul; figyelembe kell venni hosszan tartó láz esetén, ha a fertőzés és a malignitás kizárásra került.

●  Rosai-Dorfman-kór: jóindulatú sinus hisztiocitózis masszív lymphadenopathiával; fontolja meg ezt, ha a nyirokcsomók nagyon nagyok és számosak, de a biopszia nem rosszindulatú hisztiocitikus folyamatot mutat.

●  Kimura-kór: krónikus fej-/nyak-nyirokcsomó-megnagyobbodás eozinofíliával, főként ázsiai betegeknél; nagyon ritka differenciáldiagnózis.

●  Autoimmun limfoproliferatív szindróma (ALPS): ritka genetikai rendellenesség, amely a limfociták apoptózisát érinti, és krónikus, nem malignus lymphadenopathiát (és splenomegalyt) okoz a korai gyermekkorban, gyakran súlyos szisztémás betegség nélkül. Az ALPS-ben szenvedő gyermekeknél a nyirokcsomók megnagyobbodnak, autoimmun tünetek (pl. alacsony vérsejtszám) jelentkeznek, de nem alakul ki rosszindulatú daganat – a diagnózishoz speciális vizsgálatokra (pl. kettős negatív T-sejtekre) van szükség.

●  Immunhiányhoz kapcsolódó lymphadenopathia: A krónikus immunhiányban szenvedő gyermekek, például HIV-fertőzés vagy ritkábban krónikus granulomatózis esetén, hosszan tartó lymphadenopathiában szenvedhetnek. Különösen a HIV okozhat tartós, általános lymphadenopathiát a korai stádiumban, általában magas láz nélkül. Mindig értékelje a gyermek kockázati tényezőit, és végezzen HIV-tesztet, ha az anamnézis erre utal, vagy ha nem azonosítható más oka az általános nyirokcsomó-megnagyobbodásnak.

●  Gyógyszerreakciók: A gyógyszer által kiváltott pszeudolimfóma vagy DRESS-szindróma (gyógyszerreakció eozinofíliával és szisztémás tünetekkel) nyirokcsomó-megnagyobbodást okozhat kiütéssel és szisztémás tünetekkel együtt, de ezek az esetek ritkábban fordulnak elő a gyermekgyógyászatban. A szérumbetegség (pl. bizonyos gyógyszerekre) szintén lázat, kiütést és lymphadenopathiát okozhat. Ezeknek az állapotoknak a felismeréséhez fontos a gyógyszeres kezelés alapos kórtörténete.

Ezek a ritka diagnózisok nem gyakoriak, de a gyermekorvosok vagy a gyermekreumatológusok találkozhatnak velük a harmadlagos ellátásban. Általában szakorvosi véleményre és biopszia megerősítésére van szükség. Ezeknek a megemlékezése segít egy széles differenciáldiagnózis felállításában, amikor a gyakori okokat kizárták.

Diagnosztikai vizsgálatok és kezelés

A gyermekeknél a nyirokcsomó-megnagyobbodás értékelésének módszere szisztematikusnak kell lennie, és a klinikai gyanún alapulnia kell.

●  Figyelmes várakozás vagy azonnali kivizsgálás: Ha a gyermek egyébként egészségesnek tűnik, kicsi (<2 cm), valószínűleg reaktív nyirokcsomói vannak (például ismert fertőzés után), akkor néhány hetes megfigyelés megfelelő. Sok reaktív nyirokcsomó mérete csökken, ahogy az immunválasz alábbhagy. Gondoskodjon a megfelelő utánkövetésről, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a nyirokcsomók javulnak. Ezzel szemben, ha vészjelek vannak (például nagyon nagy nyirokcsomó, rendellenes elhelyezkedés, szisztémás tünetek vagy nincs egyértelmű jóindulatú ok), ne halassza el a további értékelést.

●  Laboratóriumi vizsgálatok: A laboratóriumi vizsgálatokat a feltételezett okok alapján kell személyre szabni. Az alapvető vizsgálatok gyakran tartalmazzák a teljes vérképet differenciálással (leukémia, citopénia, fertőzés vagy gyulladás jeleinek ellenőrzésére), gyulladásos markerek (ESR, CRP, ferritin) vizsgálatát, ha szisztémás betegség gyanúja merül fel, valamint LDH és húgysav (amelyek limfóma vagy leukémia esetén emelkedettek lehetnek) vizsgálatát. Ha fertőzés valószínűsíthető, rendeljen specifikus vizsgálatokat, például Monospot vagy EBV szerológiát mononukleózis esetén, toroktenyésztést vagy gyors streptococcus-vizsgálatot pharyngitis esetén, CMV és toxoplazmózis szerológiát, Bartonella henselae szerológiát (macskakarmolás esetén) és PPD/IGRA-t tuberkulózis esetén. Ismétlődő láz vagy szisztémás gyulladás esetén fontolja meg az autoimmun markerek (ANA, DS-DNA stb. lupus esetén) vagy a szakorvos utasításai szerinti genetikai vizsgálatok elvégzését időszakos láz szindrómák esetén.

●  Képalkotás: Ha a csomó nagy vagy mély, a képalkotás segít jellemezni azt és iránymutatást ad a további teendőkhöz. Gyermekeknél (kb. 14 éves korig) nyaki daganattal az ultrahang ajánlott kezdeti képalkotási módszerként. Az ultrahang segítségével meg lehet különböztetni a szilárd csomókat a tályogoktól, és fel lehet mérni a belső jellemzőket (érrendszeri áramlás, cisztás elváltozások). Nem invazív és nem jár sugárterheléssel. Idősebb serdülőknél, vagy ha mellkasi vagy hasi nyirokcsomó-megnagyobbodás gyanúja merül fel, CT-vizsgálat vagy MRI alkalmazható. A mellkasröntgen hasznos szűrővizsgálati eszköz, ha mellkasi nyirokcsomó-megnagyobbodás vagy mediastinális daganat gyanúja merül fel (pl. lymphoma gyanúja esetén). A képalkotás különösen fontos tartós, megmagyarázhatatlan nyirokcsomó-megnagyobbodás esetén, hogy ellenőrizzék, nincs-e további nyirokcsomó-megnagyobbodás vagy tályogképződés.

●  Empirikus terápia: Akut bakteriális lymphadenitis tüneteit mutató gyermekeknél (pl. egyoldali, megnagyobbodott, érzékeny és vörös nyirokcsomó lázzal kísérve) ésszerű empirikus antibiotikum-kezelést indítani Staphylococcus és Streptococcus ellen, amíg a vizsgálati eredmények megérkeznek. Az antibiotikumokra adott választ 48-72 órán belül kell ellenőrizni; ha nem javul az állapot, képalkotó vizsgálat vagy drénezés lehet szükséges. A kortikoszteroidok alkalmazását azonban meg kell kerülni megmagyarázhatatlan lymphadenopathia esetén, amíg a diagnózis megerősítésre nem kerül, mivel a szteroidok elfedhetik a tüneteket, sőt ideiglenesen csökkenthetik a lymphomák méretét, késleltetve ezzel a diagnózist. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor konkrét gyulladásos diagnózis született (pl. Kawasaki-betegség vagy PFAPA, ahol szteroidok alkalmazhatók), de a szteroidokat nem szabad vakon alkalmazni a nyirokcsomók méretének csökkentésére.

●  Mikor kell biopsziát végezni: A nyirokcsomó-biopszia a végleges diagnosztikai lépés, ha rosszindulatú daganatra vagy szokatlan rendellenességre gyanakodnak. A biopsziára utaló jelek: megmagyarázhatatlan és tartós nyirokcsomó-megnagyobbodás (jellemzően >4-6 hét javulás nélkül) vagy progresszív esetek, nagy (>2-2,5 cm) és konzervatív kezelésre nem reagáló nyirokcsomók, supraclavicularis vagy más gyanús helyek, valamint bármilyen klinikai gyanú limfómára vagy súlyos betegségre. A gyakorlatban, ha egy nyirokcsomónak nincs egyértelmű benignus oka, és különösen, ha aggasztó jellemzőket mutat (kemény, összetapadt, rögzített vagy szisztémás tünetekkel társul), általában exciziós biopszia ajánlott. Gyermekeknél az exciziós biopszia (a teljes nyirokcsomó eltávolítása) előnyösebb, mert elegendő szöveti mintát biztosít a patológiai vizsgálathoz, ami a finom tűs aspirációhoz képest nagyobb diagnosztikai pontosságot eredményez. Bizonyos esetekben (vagy mély nyirokcsomók esetén) fontolóra vehető a finom tűs vagy magtűs biopszia, de gyermekeknél ez gyakran nem diagnosztikus. Ha a differenciáldiagnózisban szerepel fertőzés (pl. mikobaktériumok), a biopszia mintákon tenyésztést kell végezni. Ne feledje, hogy a kivágási biopszia továbbra is az arany standard az ismeretlen okú, tartós nyirokcsomó-megnagyobbodás diagnosztizálásában.

●  Szakorvosi beutalás: Fontolja meg gyermekhematológus/onkológus bevonását, ha malignitás gyanúja merül fel, vagy gyermekfertőző betegségek szakorvosát, ha szokatlan fertőzések (pl. tuberkulózis vagy macskakarmolásos betegség) gyanúja merül fel, és a kezelés bonyolult. Gyermekreumatológiai konzultációra akkor van szükség, ha autoimmun vagy autoinflammatorikus ok gyanúja merül fel (pl. lehetséges szisztémás JIA, lupus, Kawasaki-betegség, időszakos láz szindrómák vagy Castleman-betegség). A multidiszciplináris együttműködés segít biztosítani, hogy a gyermek időben diagnózist kapjon és megfelelő kezelésben részesüljön.

●  Kezelés: A kezelés az októl függően változik. Sok reaktív vagy vírusos eset nem igényel speciális kezelést, csak időt és esetleg NSAID-okat a tünetek enyhítésére. A bakteriális lymphadenitis antibiotikumokra reagál (és tályog esetén drénezésre). A Kawasaki-betegség IVIG-t és aszpirint igényel. Az autoimmun betegségeket, mint az SLE vagy a JIA, immunszuppresszánsokkal kezelik. A rosszindulatú daganatokat a diagnózis után többek között kemoterápiával kezelik. Ritka rendellenességek esetén: a Castleman-kór műtéti beavatkozást vagy immunterápiát igényelhet (pl. anti-IL6, mint a tocilizumab multicentrikus betegség esetén), a Kikuchi-kór általában csak támogató kezelést igényel (NSAID-ok; súlyos esetben rövid ideig szteroidok), mivel magától megszűnik, a Rosai-Dorfman-kór pedig csak megfigyelés alatt állhat, vagy szteroidokkal kezelhető, ha szerveket érint.

Következtetés

A gyermekeknél gyakori a lymphadenopathia, és szerencsére a legtöbb esetben jóindulatú, önmagától megszűnő okok (különösen fertőzések) állnak a háttérben. A differenciáldiagnózis és a kivizsgálás során szisztematikus megközelítésre van szükség, figyelembe véve a láz jelenlétét vagy hiányát, a nyirokcsomók eloszlását, az időtartamot és a kapcsolódó klinikai jellemzőket. Mindig alapos kórelőzmény felvételével és fizikális vizsgálattal kezdjük, mivel ezek gyakran feltárják a valószínű diagnózist, vagy legalábbis jelentősen leszűkítik a lehetőségeket. Célzott vizsgálatokkal erősítsük meg az okot, és ne feledjük, hogy egészségesnek tűnő gyermekek esetében a megfigyelés is megfelelő lehet. Ugyanakkor legyünk éberek a vészjelzésekre (nagy, szokatlan nyirokcsomók vagy szisztémás tünetek), és azokat azonnal vizsgáljuk ki. A gyakori okok (pl. fertőzések, Kawasaki-betegség, PFAPA) és a ritkább okok (pl. rosszindulatú daganatok, Castleman-kór, Kikuchi-szindróma, Yao-szindróma és mások) értékelésével az orvosok átfogó, ugyanakkor ésszerű értékelést biztosíthatnak. A rák vagy a Kawasaki-betegséghez hasonló súlyos állapotok korai felismerése életmentő lehet, míg a jóindulatú okok felismerése elkerülheti a felesleges beavatkozásokat. Összefoglalva: a gyermekgyógyászati lymphadenopathia értékelése óvatosság és körültekintés egyensúlyát igényli – vizsgálja ki, ha szükséges, de kerülje a túlreagálást a sok enyhe, átmeneti nyirokcsomó-megnagyobbodás esetén, amelyek a normális immunválasz részét képezik. Alapos, bizonyítékokon alapuló megközelítéssel az orvosok magabiztosan kezelhetik a gyermekek lymphadenopathiáját, és szükség esetén szakembereket vonhatnak be a legjobb ellátás biztosítása érdekében.