Ritka összefüggés a juvenilis spondylarthritis és a hepatobiliaris betegségek között

Munkahely: Gyermek- és felnőtt reumatológiai osztály, „Sf. Apostol Andrei” Megyei Sürgősségi Klinikai Kórház, Konstanca város, Románia

Bevezetés

A cöliákia (CD) egy immunmediált, szisztémás rendellenesség, amelyet a glutén és rokon prolaminok váltanak ki genetikailag hajlamos egyénekben (1). Az arthritis számos gasztrointesztinális betegség – köztük a gyulladásos bélbetegség és a cöliákia – extraintesztinális megnyilvánulásaként jelentkezhet. Ezen túlmenően a nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) használók körülbelül kétharmadánál figyelhető meg bélgyulladás (2).

A primer szklerotizáló kolangitisz (PSC) egy ismeretlen eredetű, krónikus, progresszív betegség, amelyet a közepes és nagy epeutak gyulladása, fibrózisa és strukturális átalakulása jellemez az intrahepatikus és/vagy extrahepatikus epefa területén. A betegség cholestasis és májelégtelenség szövődményeihez vezethet (3).

Esetbemutatás

Egy 13 éves lány érkezett kórházunkba két éve fennálló mellkasi fájdalommal, és az MRI a T4–T7 szintjénél costovertebrális gyulladást mutatott ki. Kórelőzményében egy éven át időszakosan jelentkező májenzim-emelkedés (hepaticus cytolysis) és két-havonta fellépő, görcsös hasi fájdalmak szerepeltek.

Biológiai vizsgálatok alapján időszakosan pozitív volt a C-reaktív protein (CRP), az immunológiai vizsgálatok (reumafaktor, ANA, ASMA, AMA) negatívak voltak, és gyengén pozitív lett a GP210 marker. A HLA-B27 teszt negatív volt.

A hasi fájdalmak epizódjai egybeestek a májenzim-emelkedések csúcsaival, amelyek az első évben 3–6 havonta jelentkeztek. Ezt követően közepesen súlyos és tartós máj-epeúti pangás (cholestasis) alakult ki. Úgy tűnt, hogy a hasi panaszok és a májenzim-értékek javultak szigorú gluténmentes diéta mellett, ami annak ellenére vetette fel a cöliákia gyanúját, hogy az anti-endomysium és anti-transzglutamináz antitestek szeronegativitása fennállt (lásd táblázat). Emiatt 2022 októbere és 2023 márciusa között azatioprin alapú immunszuppresszív kezelés indult.

2024. október 14-én elvégzett kolangio-MRI vizsgálat súlyos szűkületet mutatott a bal oldali májvezeték szintjén, utána tágulattal, valamint mérsékelt szűkületet a jobb májvezetékben, ami szklerotizáló kolangitiszre utalt. Emellett az ANCA antitest pozitivitása is fennállt 1:80-as titerrel (normál érték: <1:20).

Döntés született az immunszuppresszív terápia újraindításáról, valamint a biológiai és MRI-alapú monitorozás folytatásáról.

Megbeszélés

A cöliákia (CD) a leggyakoribb autoimmun enteropátia, amelynek klinikai megnyilvánulásai a tipikus malabszorpciós szindrómától kezdve számos, látszólag nem összefüggő extraintesztinális tünetig terjedhetnek. A már diagnosztizált cöliákiás betegek esetében gyakran előfordulnak kóros májenzimértékek is (4), amelyek a betegség számos extraintesztinális megnyilvánulása közé tartoznak.

Bár a cöliákiához társuló májérintettség spektruma különösen széles, két fő májkárosodási forma – a kriptogén és az autoimmun – tűnik szorosan összefüggőnek a gluténérzékeny enteropátiával. A leggyakoribb eltérés a kriptogén hipertranszaminázémia, amely a kezeletlen cöliákiás betegek körülbelül felénél figyelhető meg, enyhe májdiszfunkciót jelezve, nem specifikus reaktív hepatitisz (celiákiás hepatitisz) képében, amely 6–12 hónapos szigorú gluténmentes diétával visszafordítható (5,6). Az autoimmun eredetű májműködési zavar – szemben a kriptogén májkárosodással – a gluténmentes diétára általában nem javul (5).

Noha a cöliákia gyakran érinti a májat, a cöliákiás hepatitisz vagy májbetegség diagnózisának felállításához nem feltétlenül szükséges májbiopszia. A CD-hez társuló májbetegség enyhétől súlyos hepatitiszig terjedhet, és „celiákiás hepatitisz”-ként ismeretes. Ezt portális és periportális gyulladás, valamint lebenyes gyulladás jellemzi. A gyulladásos beszűrődés általában mononukleáris sejtekből, érett limfocitákból áll, miközben a máj szerkezete megmarad. Ezek a szövettani jelek azonban nem specifikusak. Egyéb májbiopsziás eltérések közé tartozik a steatosis (zsírmáj), a Kupffer-sejtek hiperpláziája, fibrózis, ritkábban cirrózis (7).

A cöliákia egyes esetekben artritisszel is társulhat; az ízületi érintettség perifériás volt az esetek 10%-ában, axiális 8%-ban, és kombinált formában 9%-ban. Az artritisz rendszerint nem destruktív, és lehet oligo- vagy polyartikuláris. Az ízületi tünetek megelőzhetik a gasztrointesztinális tüneteket, és jól reagálnak a gluténmentes diétára és nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekre; teljes tünetmentesség és megfelelő pubertáskori, valamint intellektuális fejlődés is megfigyelhető volt (8). Egyes tanulmányok nem találtak emelkedett spondylarthritis (SpA) előfordulást CD-ben szenvedő betegeknél. Ugyanakkor magasabb arányban fordult elő autoimmun thyreoiditis, SLE, IDDM és pszoriázis (9).

A cöliákia klinikai lefolyását számos máj- és epeúti rendellenesség bonyolíthatja. Feltételezik, hogy ezek közül néhánynak közös genetikai háttere vagy immunpatogenezise van, mint például a primer biliáris cirrózis, a primer szklerotizáló kolangitisz, valamint az autoimmun hepatitisz vagy kolangitisz formái (10). Egyes szerzők szerint a CD-ben szenvedő betegek nagyobb eséllyel alakulnak ki autoimmun hepatitiszben, PBC-ben, primer szklerotizáló kolangitiszben (PSC) vagy nem alkoholos zsírmájban (11). A PSC-t és az autoimmun hepatitiszt ismerten gyakran társítják colitis ulcerosával. Azonban a colitis ulcerosa, PSC, májcirrózis és cöliákia együttes előfordulása rendkívül ritka; eddig mindössze egy esetet írtak le, egy női betegnél (12). Egy másik esetjelentésben autoimmun kolangitiszről számoltak be – ez egy cholestaticus májbetegség, amelyet biokémiai cholestasis, gyulladásos epeúti károsodás szövettani bizonyítékai, valamint antimitochondriális antitestek hiánya jellemez – cöliákiás betegnél (10,13).

Az ankilozáló spondylitis (AS) krónikus, szisztémás gyulladásos betegség, amely a gerinc és a sacroiliacalis ízületek érintettségével jár, és a primer biliáris cirrózisos betegek mindössze 0,2%-ánál fordul elő egyidejűleg AS (14).

Következtetés

Előfordul, hogy az axiális gyulladásos betegség kevésbé súlyos, mint a hepatobiliaris gyulladás, és ilyen esetekben multidiszciplináris kezelési megközelítésre van szükség a teljes érintettség lefedéséhez és a társbetegségek előrehaladásának megállításához.

Bibliográfia

1. Branski D, Troncone R, Fasano A, Celiac Disease, Nelson Textbook of pediatrics, 20^th edition
2. Ambrogio Orlando , Sara Renna, Giovanni Perricone, Mario Cottone, Gastrointestinal lesions associated with spondyloarthropathies, World J Gastroenterol, . 2009 May 28;15(20):2443-8.
3. Kowdly KV, Uptodate feb 2025
4. Francesca Marciano, Marcella Savoia, Pietro Vajro, Celiac disease-related hepatic injury: Insights into associated conditions and underlying pathomechanisms, Dig Liver Dis, 2016 Feb;48(2):112-9
5. Umberto Volta , Pathogenesis and clinical significance of liver injury in celiac disease, Clin Rev Allergy Immunol, . 2009 Feb;36(1):62-70.
6. Alberto Rubio-Tapia, Joseph A Murray, The liver in celiac disease, Hepatology, . 2007 Nov;46(5):1650-8.
7. Maria Isabel Fiel, Thomas D. Schiano, Systemic Lupus Erythematosus, Celiac Disease, Rheumatoid Arthritis, and COVID-19, Systemic Disease and the  Liver, Surgical Pathology 16 (2023) 473–484
8. F Cottafava , D Cosso, Psoriatic arthritis and celiac disease in childhood, Pediatr Med Chir . 1991 Jul-Aug;13(4):431-3.
9. Tariq Iqbal , Mukarram A Zaidi, George A Wells, Jacob Karsh, Celiac disease arthropathy and autoimmunity study, J Gastroenterol Hepatol, . 2013 Jan;28(1):99-105.
10. Hugh James Freeman, Hepatobiliary and pancreatic disorders in celiac disease, . 2006 Mar 14;12(10):1503-8.
11. Asif Ali Hitawala  et al, Prevalence of autoimmune, cholestatic and nonalcoholic fatty liver disease in celiac disease, Eur J Gastroenterol Hepatol, . 2023 Sep 1;35(9):1030-1036.
12. Ahmad H Ali , Elizabeth J Carey , Keith D Lindor, The management of autoimmunity in patients with cholestatic liver diseases, Expert Rev Gastroenterol Hepatol, . 2016;10(1):73-91.
13. Jonas F Ludvigsson , Peter Elfström, Ulrika Broomé, Anders Ekbom, Scott M Montgomery, Celiac disease and risk of liver disease: a general population-based study, Clin Gastroenterol Hepatol, . 2007 Jan;5(1):63-69.e1.
14. Young Mi Hong, Ki Tae Yoon, Mong Cho, Primary Biliary Cholangitis with Ankylosing Spondylitis, Korean J Gastroenterol Vol. 79 No. 6, 270-273