Badania laboratoryjne wspierające typowe diagnozy reumatologiczne

Przynależność: 

1. George Emil Palade Uniwersytet Medycyny, Farmacji, Nauki i Technologii w Targu Mureș
2. Klinika Pediatrii I, Kliniczny Szpital Ratunkowy w Târgu-Mureș

W chorobach reumatologicznych diagnoza jest ustalana głównie na podstawie wywiadu z pacjentem i pełnego badania fizykalnego, podczas gdy badania laboratoryjne służą do potwierdzenia lub wykluczenia diagnozy (1,2). Ponadto badania laboratoryjne pozwalają na ogólną ocenę, identyfikację stanu zapalnego oraz monitorowanie postępu choroby i skutków ubocznych leczenia.

Badania laboratoryjne do oceny pacjentów ze schorzeniami reumatologicznymi obejmują rutynowe analizy: pełną morfologię krwi (CBC), rozmaz obwodowy, wspólne markery stanu zapalnego – białko C-reaktywne (CRP), szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR), analizę moczu, transaminazy, kreatyninę, mocznik, dehydrogenazę mleczanową (LDH) – a następnie specyficzne testy oparte na historii i objawach klinicznych uzasadniających ich użycie (3).

Zalecenie wykonania i interpretacji badania laboratoryjnego musi być dokonane w kontekście klinicznym. Na przykład, zlecanie badań takich jak przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) lub przeciwciała anty-DNA nie jest zalecane u pacjenta zgłaszającego się tylko z bólem stawów, bez objawów zapalnych. Obecność niektórych przeciwciał, takich jak ANA lub autoprzeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów (ANCA), niekoniecznie oznacza, że pacjent cierpi na chorobę reumatologiczną (4).

Skierowanie do reumatologii dziecięcej w przypadku dodatnich wyników reumatologicznych testów laboratoryjnych u pacjentów bez istotnych dolegliwości klinicznych nie jest uzasadnione. Nie wszyscy pacjenci z dodatnim czynnikiem reumatoidalnym mają młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) i nie wszyscy pacjenci z dodatnim ANA mają toczeń rumieniowaty układowy (SLE).

Biorąc pod uwagę niedobór reumatologów dziecięcych, wstępna ocena może być przeprowadzona przez lekarza ogólnego lub pediatrę przed skierowaniem do reumatologii dziecięcej. Badania laboratoryjne w przypadku podejrzenia schorzeń reumatologicznych należy rozpocząć, gdy u pacjenta występują objawy zapalne lub utrzymująca się gorączka, utrata masy ciała, nocne poty, powiększenie węzłów chłonnych, zmęczenie, ból kości budzący dziecko w nocy lub niezgodność między wywiadem a wynikami klinicznymi.

Testy ANA są najczęściej zlecane dzieciom kierowanym do reumatologów dziecięcych. Jednak u 70-90% tych dzieci nie rozpoznaje się chorób reumatologicznych podczas pierwszej wizyty, a objawy często ustępują z czasem (5). Nadużywanie testów ANA może powodować niepokój, niepotrzebne badania i niewłaściwe leczenie (2).

Badanie ANA powinno być zlecane tylko wtedy, gdy istnieje kliniczne podejrzenie tru. Objawy kliniczne budzące podejrzenie obejmują objawy stawowe (zapalenie stawów w co najmniej dwóch stawach), objawy neurologiczne (drgawki, psychoza, majaczenie), zapalenie błon surowiczych (zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, wodobrzusze), objawy śluzówkowo-skórne (wysypka malaryczna, łysienie, owrzodzenia jamy ustnej) i gorączka (5,6). Jest również wskazany, gdy testy laboratoryjne wykazują niedokrwistość, małopłytkowość, krwiomocz, białkomocz, hipoalbuminemię lub niski poziom dopełniacza (C4, C3), po wykluczeniu innych schorzeń.

Zgodnie z kryteriami Europejskiego Sojuszu Stowarzyszeń Reumatologicznych (EULAR) z 2019 r. rozpoznanie tru wymaga co najmniej dodatniego wyniku ANA w mianie ≥1:80. Rzadko, 1-2% pacjentów może mieć tru bez dodatniego wyniku ANA z powodu braku antygenu w podłożu testowym lub wczesnego niedoboru dopełniacza (C2, C4). W przypadkach ciężkiego białkomoczu, ANA może początkowo być ujemne i stać się dodatnie po leczeniu. Po ustaleniu rozpoznania tocznia, powtarzane miana ANA nie są przydatne do monitorowania choroby (7,8).

Dodatni wynik ANA niekoniecznie musi oznaczać tru, ponieważ dodatnie miana można również znaleźć u zdrowych osób, często wśród członków rodzin osób z autoimmunologicznymi chorobami tkanki łącznej (9).

ANA może być również dodatni w takich stanach, jak JIA, twardzina skóry, zapalenie skórno-mięśniowe, zespół antyfosfolipidowy, zespół Sjögrena, zespół Raynauda, mieszana choroba tkanki łącznej, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotna marskość żółciowa wątroby, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, chłoniak, białaczka, guzy lite, immunologiczna plamica małopłytkowa, autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, cukrzyca, nadczynność tarczycy, przewlekłe zakażenie wirusem Epsteina-Barr, wirusowe zapalenie wątroby typu C, zapalenie wsierdzia, gruźlica, HIV. Dodatni wynik testu ANA występuje również u 2-15% zdrowych dzieci (1,10,11). Ponowne badanie ANA nie jest zalecane, chyba że pojawią się nowe objawy kliniczne (12).

W przypadkach bardzo wysokich mian ANA (np. >1:640) bez innych objawów lub ustalonej diagnozy, zaleca się ścisłą obserwację (8). U początkowo bezobjawowych osób z autoprzeciwciałami z czasem mogą rozwinąć się choroby autoimmunologiczne. Ta subkliniczna faza jest uważana za wczesny etap choroby autoimmunologicznej (13).

ANA można badać za pomocą testu ELISA, ale złotym standardem jest immunofluorescencja. Jeśli wynik testu ELISA jest ujemny, ale podejrzewa się chorobę autoimmunologiczną, należy zastosować immunofluorescencję. Jeśli ANA jest dodatnia, zgłaszany jest wzór fluorescencji (rozproszony, obwodowy, plamisty, jąderkowy, centromerowy), a specyficzne przeciwciała są testowane w celu postawienia diagnozy.

• Przeciwciała anty-U1 RNP: związane z tru, twardziną układową, MCTD
• Przeciwciała anty-Sm: wysoce specyficzne dla tru, pozostają dodatnie podczas remisji.
• Anty-SS-A (Ro): związany ze SLE, pierwotną chorobą Sjögrena (70%), toczniem noworodkowym, podostrym toczniem skórnym, wtórną chorobą Sjögrena, niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej.
• Przeciwciała anty-Ro52: występujące w tru, toczniu noworodkowym, zespole Sjögrena, zapaleniu mięśni, twardzinie.
• Przeciwciała anty-SCL-70: związane z twardziną układową
• Przeciwciała anty-PM-SCL: zespoły nakładania (twardzina + zapalenie wielomięśniowe/zapalenie skórno-mięśniowe)
• Przeciwciała anty-Jo1: zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie wielomięśniowe
• Przeciwciała przeciwko centromerom: Zespół CREST, twardzina rozlana
• Przeciwciała anty-PCNA: TRU
• Przeciwciała anty-dsDNA: bardzo specyficzne dla tru; stosowane do monitorowania choroby.
• Przeciwciała przeciw nukleosomom: obserwowane w tru
• Przeciwciała antyhistonowe: toczeń polekowy, tru, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
• Przeciwciała anty-rybosomalne P: tru z zajęciem układu nerwowego
• Przeciwciała anty-AMA-M2: pierwotna marskość żółciowa wątroby
• Przeciwciała anty-DFS70: nie są związane z ogólnoustrojową chorobą autoimmunologiczną – ich obecność może wykluczać takie schorzenia (7,8,14).

Przeciwciała anty-dsDNA należą do kryteriów diagnostycznych SLE o wysokiej swoistości, chociaż ich brak nie wyklucza SLE (15). Badanie jest zalecane, gdy ANA jest dodatnie i istnieje kliniczne podejrzenie tocznia. Nie zaleca się rutynowego badania samych bólów stawów. Wysokie miana mogą wskazywać na zbliżający się zaostrzenie lub toczniowe zapalenie nerek (1,16).

Dodatni wynik anty-dsDNA może również wystąpić w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby, wirusowym zapaleniu wątroby, mononukleozie, rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej, chłoniaku, pierwotnej marskości żółciowej wątroby, toczniu polekowym (np, penicylina, hydralazyna, etanercept, infliksymab), zespół Sjögrena, sarkoidoza, twardzina układowa, zespół antyfosfolipidowy, JIA, a nawet osoby zdrowe (zwłaszcza te z krewnymi chorymi na toczeń) (17).

Badanie ANA nie jest konieczne do zdiagnozowania JIA, ale jego obecność jest złym czynnikiem prognostycznym i zwiększa ryzyko zapalenia błony naczyniowej oka. Badania okulistyczne są obowiązkowe u pacjentów z MIZS (5). Dodatni wynik ANA u młodych dziewcząt z wczesnym początkiem JIA, niewielką liczbą dotkniętych stawów, asymetrycznym zajęciem stawów i brakiem zajęcia stawu biodrowego może wskazywać na odrębną podgrupę JIA (18).

Dodatni wynik ANA u dziecka z objawem Raynauda sugeruje wyższe ryzyko rozwoju mieszanej choroby tkanki łącznej (MCTD) lub twardziny (5).

Podsumowując, badanie ANA powinno być wykonywane tylko wtedy, gdy istnieje silne podejrzenie tru, MCTD, JIA, młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego, twardziny układowej lub zespołu Sjögrena – a nie jako metoda przesiewowa (19).

Innym częstym powodem skierowania do reumatologii dziecięcej jest dodatni czynnik reumatoidalny (RF), często zlecany z powodu bólu stawów.

U pacjentów pediatrycznych RF należy badać tylko wtedy, gdy podejrzewa się JIA o początku wielostawowym. Postacie wielostawowe dzieli się na podstawie statusu RF (pozytywny: dwa pozytywne testy w odstępie 3 miesięcy; lub negatywny). Pozytywny wynik RF jest złym czynnikiem prognostycznym, związanym z nadżerkami stawów, dłuższym czasem trwania choroby, symetrycznym zajęciem dużych/małych stawów, guzkami podskórnymi i potrzebą agresywnego leczenia (1,4,20,21).

RF jest niespecyficzna. Pacjenci z infekcjami – wirusem cytomegalii, wirusem Epsteina Barra, gruźlicą, wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C, Treponema pallidum, zapaleniem wsierdzia, chłoniakiem, pierwotną marskością żółciową wątroby, JIA, SLE, sarkoidozą, twardziną skóry, Zespół Sjögrena, mieszana choroba tkanki łącznej, krioglobulinemia, zapalenie skórno-mięśniowe – lub palacze mogą mieć dodatni czynnik reumatoidalny, podobnie jak 2-7% zdrowych młodych osób (4, 8, 21).

Ponowne badanie dzieci z MIZS, które początkowo są ujemne pod względem RF, nie jest konieczne, ponieważ rzadko później stają się one dodatnie pod względem RF (16).

Ponieważ RF nie ma wysokiej swoistości, poszukiwano bardziej specyficznego testu, co doprowadziło do identyfikacji przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP) (21).

Przeciwciała anty-CCP powinny być wymagane, gdy u pacjenta zdiagnozowano wielostawowe MIZS i jest on RF-dodatni, ponieważ test ten jest prawie wyłącznie dodatni w tej postaci (1, 4, 20). Zarówno w RZS, jak i w MIZS, obecność przeciwciał anty-CCP wiąże się z bardziej erozyjną chorobą stawów i jest nawet lepszym predyktorem niż RF (8).

Niskie miana anty-CCP można również znaleźć w innych postaciach JIA, takich jak wielostawowe JIA RF-ujemne, ale także w tru, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, twardzinie skóry i przewlekłym zapaleniu wątroby typu C (1, 15, 22).

U dorosłych, u których występują jedynie bóle stawów, dodatni wynik testu anty-CCP pozwala przewidzieć rozwój RZS w 90% przypadków w ciągu 3 lat (21). Identyfikacja tych przeciwciał na początku JIA wskazuje na potrzebę bardziej agresywnego leczenia (16).

Rutynowe badania pediatryczne często obejmują  test na obecność antystreptolizyny O (ASO). Jeśli wynik jest pozytywny, lekarze rodzinni lub pediatrzy – czasami pod presją rodziców – kierują dziecko do reumatologa dziecięcego. Inne markery zakażenia paciorkowcami obejmują przeciwciała przeciw hialuronidazie, przeciw dezoksyrybonukleazie B (ADB) i antystreptokinazie.

Podwyższony poziom ASO bez klinicznych objawów gorączki reumatycznej (zgodnie z kryteriami Jonesa) należy interpretować jako stan po zakażeniu paciorkowcami. ASO wzrasta w ciągu tygodnia po zakażeniu, osiąga szczyt w ciągu 3-6 tygodni i powraca do normy w ciągu 6-12 miesięcy, jeśli nie wystąpi ponowne zakażenie. ASO jest również podwyższone w reaktywnym zapaleniu stawów po zakażeniu paciorkowcami. ADB osiąga szczyt w ciągu 6-8 tygodni i zmniejsza się w ciągu 3 miesięcy (18).

Paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A jest jednym z czynników etiologicznych zapalenia naczyń IgA, dlatego do rozpoznania potrzebne są wymazy z gardła i miana ASO. Dodatni wynik ASLO, ale ujemny wynik wymazu z gardła nie uzasadnia leczenia antybiotykami.

Fałszywie dodatnie wyniki ASO mogą wystąpić w przypadku gruźlicy, aktywnego wirusowego zapalenia wątroby, zakażenia bakteryjnego, obecności Bacillus cereus lub Pseudomonas w surowicy lub surowicy lipemicznej (23).

Rutynowe badanie HLA-B27 w przypadku niespecyficznego bólu krzyża często prowadzi do wyników fałszywie dodatnich i błędnej diagnozy. Powinno być wymagane tylko w przypadku zapalnego bólu pleców: podstępny początek, przedłużająca się sztywność poranna, ból w nocy, pogarszający się podczas odpoczynku i poprawiający się podczas aktywności, naprzemienny ból pośladków, dobra reakcja na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub w obecności zapalenia entez, zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, ostrego objawowego zapalenia błony naczyniowej oka, niedawnego zakażenia przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego lub historii rodzinnej zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, zapalenia stawów związanego z zapaleniem entez, zespołu Reitera lub zapalnej choroby jelit (24,25).

HLA-B27 jest kryterium diagnostycznym zapalenia stawów związanego z entezopatią (ERA), występującym w 65-80% przypadków. Chłopcy w wieku powyżej 6 lat z JIA powinni zostać przebadani. Może również występować u 5-10% zdrowej populacji (20).

Zespół aktywacji makrofagów (ang. Macrophage Activation Syndrome, MAS) to nagły stan w reumatologii dziecięcej, obejmujący poważną reakcję zapalną z aktywacją limfocytów T i makrofagów oraz wysokim uwalnianiem cytokin prozapalnych (20, 26). Zagraża życiu i może powodować niewydolność wielonarządową, wymagając pilnego rozpoznania i leczenia.

MAS podejrzewa się u pacjentów z układowym MIZS, których stan pogarsza się pomimo prawidłowego leczenia, z utrzymującą się gorączką, cytopeniami, pogorszeniem neurologicznym, koagulopatiami, krwawieniami, powiększeniem śledziony.

Znaki laboratoryjne:

• Wczesna małopłytkowość
• Bardzo wysoki poziom ferrytyny (20, 27)
• Obniżony poziom WBC i hemoglobiny
• Zmniejszone OB z powodu zużycia fibrynogenu, zwiększone CRP (z powodu IL-6)
• Podwyższony poziom LDH (uszkodzenie komórek), zaburzenia czynności wątroby (podwyższony poziom aminotransferazy alaninowej, aminotransferazy asparaginianowej, bilirubiny, trójglicerydów), niski poziom albumin.
• Zaburzenia krzepnięcia: niski poziom fibrynogenu, podwyższony PT/INR/PTT, D-dimery (26)

Szpik kostny może wykazywać hemofagocytozę, ale jej brak nie wyklucza rozpoznania i nie powinien opóźniać leczenia (27,28).

Ferrytyna >10 000 ng/ml jest wysoce sugestywna dla MAS (28,29). Nawet przy prawidłowych poziomach zaleca się powtórzenie badania, jeśli podejrzewa się MAS. Ferrytyna koreluje z aktywnością choroby i odpowiedzią na leczenie (30,31,32).

Inne markery MAS: niska aktywność komórek NK (Natural Killer), CD25 (aktywacja komórek T), CD163 (aktywacja makrofagów), IL-18, CXCL9 (bioaktywność IFN-γ), choć nie są powszechnie dostępne (26,33).

Kryteria diagnostyczne MAS:

• EULAR 2016: Podejrzenie/potwierdzenie JIA + utrzymująca się gorączka + ferrytyna >684 ng/ml + 2 z:
  • Liczba płytek krwi ≤ 181 000/μL
  • AST > 48 U/L
  • Trójglicerydy > 156 mg/dl
  • Fibrynogen ≤ 360 mg/dl
• Kryteria HLH-2004: ≥5 z: gorączka, powiększenie śledziony, ≥2 dotknięte linie komórkowe (hemoglobina < 90 g/L), płytki krwi <100 x 10⁽⁹⁾/L, neutrofile <1.0 x 10⁹/L), hipertriglicerydemia/hipofibrynogenemia, hemofagocytoza, niska aktywność NK, ferrytyna ≥500 μg/L, CD25 >2400 U/mL
• HScore >169 również sugeruje MAS; obejmuje immunosupresję, hepatosplenomegalię, ferrytynę >6000 ng/ml bez konieczności badania NK/CD25.

MAS może również występować w tru, chorobie Kawasaki, młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym, zespołach nawracającej gorączki, wieloukładowym zespole zapalnym u dzieci (MIS-C) (27,30).

Zajęcie nerek obserwuje się w tru, zapaleniu naczyń IgA, twardzinie skóry, zespole Sjögrena, młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym, chorobie Kawasaki, zapaleniu naczyń ANCA, amyloidozie.

• Toczniowe zapalenie nerek występuje częściej w tru o początku w wieku dziecięcym. Monitorowanie: kreatynina, mocznik, analiza moczu. Objawy: krwiomocz, białkomocz, odlewy czerwonych krwinek. Jeśli występuje białkomocz, należy zmierzyć 24-godzinny białkomocz. Biopsja nerki jest niezbędna do potwierdzenia rozpoznania i aktywności choroby (24, 34-36).
• W układowym/stawowym MIZS monitorowanie czynności nerek jest niezbędne ze względu na ryzyko amyloidozy (białkomocz ± krwiomocz).
• Twardzinowy przełom nerkowy (rzadki u dzieci): ostre uszkodzenie nerek, nadciśnienie tętnicze, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość (37).
• Zapalenie naczyń IgA: problemy z nerkami mogą wystąpić wcześnie lub później. Wymagane jest monitorowanie przez 6-12 miesięcy po wystąpieniu choroby – nawet jeśli początkowo wyniki są prawidłowe. Starsze dzieci z ciężkimi objawami żołądkowo-jelitowymi, martwicą lub utrzymującą się plamicą są bardziej zagrożone (38-40).
• Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe: opisano rzadkie przypadki nefropatii IgA, zespołu nerczycowego lub uszkodzenia nerek wywołanego rabdomiolizą (37,41).
• Choroba Kawasaki: często jałowy ropomocz; może naśladować zakażenie dróg moczowych. (24).

Markery zapalne – dostarczają cennych informacji, ale zawsze powinny być interpretowane w kontekście klinicznym. Żaden pojedynczy marker nie potwierdza diagnozy, ale razem pomagają monitorować aktywność choroby, oceniać odpowiedź na leczenie i identyfikować powikłania. Do najczęściej stosowanych markerów należą ESR – niespecyficzny marker, który wzrasta w większości stanów zapalnych, wzrasta powoli i jest przydatny do wykrywania przewlekłego stanu zapalnego i CRP – wzrasta szybciej w ostrym stanie zapalnym. 

OB i CRP są zwykle wysokie w aktywnej chorobie; w tru wysokie CRP może sugerować infekcję lub zapalenie błon surowiczych. CRP ↑ + ESR ↓ może wskazywać na MAS w tru (24).

Nowszym, obiecującym markerem w reumatologii dziecięcej jest kalprotektyna: białko ostrej fazy wydzielane przez aktywowane monocyty i neutrofile (niepochodzące z wątroby). Jest stabilna, łatwa do zmierzenia i przydatna do wykrywania subklinicznego stanu zapalnego. Pierwotnie stosowana w nieswoistym zapaleniu jelit, obecnie wykorzystywana w reumatologii. Kalprotektynę można mierzyć we krwi, ślinie, płynie maziowym i moczu. (42-44).

Wysoki poziom kalprotektyny po odstawieniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, metotreksatu lub etanerceptu może przewidywać nawrót choroby (45).

Pomocne we wczesnej diagnostyce i diagnostyce różnicowej układowego MIZS, bardziej podwyższone niż w białaczce lub infekcji (46,47).

EULAR/PReS 2024 zaleca pomiar kalprotektyny i interleukiny-18 w celu wsparcia diagnozy sJIA/choroby Stilla o początku w wieku dorosłym (AOSD) (48).

Podwyższone poziomy przewidują erozję stawów w JIA, mogą przewyższać interleukinę-6 i czynnik martwicy nowotworów (TNF-alfa) (49). Występuje również w tru i chorobie Kawasaki (związanej z tętniakami wieńcowymi) oraz w zapaleniu naczyń IgA (związanym z ciężkością uszkodzenia nerek) (50,51).

Wnioski

Testy laboratoryjne muszą być interpretowane w kontekście klinicznym. Należy unikać nieuzasadnionych badań. Powtarzane badania, w stosownych przypadkach, mogą pomóc w ocenie pacjentów, a nawet przewidzieć postęp choroby.

1. Colleen K. Correll, MD, MPH, Logan G. Spector,, Lei Zhang, ScM, Bryce A. Binstadt, Richard K. Vehe. Use of rheumatology laboratory studies among primary pediatricians. Clin Pediatr (Phila). 2016 December; 55(14): 1279–1288.
2. Erhan Aygün et al. Antinuclear antibody testing in a Turkish pediatrics clinic: is it always necessary? Pan African Medical Journal. 2019;32:181
3. Austin M. Dalrymple, Terry L. Moore. Laboratory Evaluation in Pediatric Autoimmune Diseases. Pediatr Rev (2015) 36 (11): 496–502.
4. Biman Saikia, Amit Rawat, Pandiarajan Vignesh ^. Autoantibodies and their Judicious Use in Pediatric Rheumatology Practice. Indian J Pediatr. 2016 Jan;83(1):53-62
5. Ostrov BE (2023) Reliability and reproducibility of antinuclear antibody testing in pediatric rheumatology practice. Front. Med. 9:1071115 
6. Aringer et al. 2019 EULAR/ACR Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019 Septembe; 71(9): 1400–1412
7. Sterling G. West, Rheumatology Secrets,2015 Kathryn Hobbs, Chapter 6 Laboratory Evaluation, pg 48-57.
8. Hani Almoallim, Mohamed Cheikh. Skilss in Rheumatology, 2021 Altaf Abdulkhaliq, Manal Alotaibi. Chapter 3 Laboratory Interpretation of Rheumatic Diseases, pg 67-82
9. J-F Wu , Y-H Yang, L-C Wang, J-H Lee, E-Y Shen, B-L Chiang. Clin Exp Rheumatol 2007 Sep-Oct;25(5):782-5. Comparative usefulness of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in juvenile rheumatoid arthritis. 
10. Malleson et al. Review for the generalist: The antinuclear antibody test in children – When to use it and what to do with a positive titer. Pediatric Rheumatology 2010, 8:27.
11. M anjari Agarwal & Sujata Sawhney.Laboratory Tests in Pediatric Rheumatology. Indian J Pediatr (2010) 77:1011–1016
12. Yazdany et al. Choosing Wisely: The American College of Rheumatology’s Top 5 List of Things Physicians and Patients Should Question. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 March; 65(3): 329–339
13. Somers EC, Monrad SU, Warren JS, Solano M, Schnaas L, Hernandez-Avila M, Tellez-Rojo MM, Hu H. Antinuclear antibody prevalence in a general pediatric cohort from Mexico City: discordance between immunofluorescence and multiplex assays. Clin Epidemiol. 2016 Dec 20;9:1-8.
14. Cristian-Camilo Aragón et al. Anti-DFS70 antibodies: A new useful antibody in the exclusion of auto-immune diseases. Revista Colombiana de Reumatología. Volume 25, Issue 2, April–June 2018, Pages 104-111
15. Esha Das Gupta. Malaysian Family Physician 2009; Volume 4, Number 2&3 Common laboratory tests for rheumatological disorders: how do they helpthe diagnostic?
16.  Semin Arthritis Rheum Laboratory tests in the diagnosis and follow-up of pediatric rheumatic diseases: an update 2010 Aug;40(1):53-72
17. Alessandro Granito et al. Diagnostic role of anti-dsDNA antibodies: do not forget autoimmune hepatitis Nat Rev Rheumatol 2021 Apr;17(4):244.
18. Sita Naik. Laboratory tests and the paediatric rheumatologist: What does he need to know? Indian Journal of Rheumatology Volume 7, Issue 1, Supplement, May 2012, Pages 106-111
19. Fatih Haslak et al. Anti-nuclear antibody testing in children: How much is really necessary? Pediatr Int2021 Sep;63(9):1020-1025
20. Sujata Sawhney,Amita AggarwalPediatric Rheumatology Amita Aggarwal and Sujata Sawhney Chapter 10 Laboratory and the Pediatric Rheumatologist, pg 107-120
21. Mendez-Rayo T, Ochoa-Zárate L,Posso-Osorio I, Ortiz E,Naranjo-Escobar J, Tobón GJ. Interpretación de los autoanticuerpos en enfermedades reumatológicas Rev Colomb Reumatol.2018;25:112–125
22. Mihaela Spârchez   et al. Evaluation of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies may be beneficial in RF-negative juvenile idiopathic arthritis patients. Clin Rheumatol 2016 Mar;35(3):601-7.
23. Alexandra Gireada, Nicolae Bacalbasa, Irina Balescu The ASO reaction – Clinical use and laboratory methods. Use and laboratory methods. REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 3, An 2015
24. RAKESH KUMAR PILANIA, SURJIT SINGH Rheumatology Panel in Pediatric Practice INDIAN PEDIATRICS 407 VOLUME 56__MAY 15, 2019
25. ERNEST SURESH Laboratory tests in rheumatology: A rational approach CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 86 • NUMBER 3 MARCH 2019
26. Bita Shakoory et.al. The 2022 EULAR/ACR Points to Consider at the Early Stages of Diagnosis and Management of Suspected Haemophagocytic Lymphohistiocytosis/Macrophage Activation Syndrome (HLH/MAS). Arthritis & Rheumatology Vol. 75, No. 10, October 2023, pp 1714–1732
27. Lee, J.; Bae, K.S.; Rhim, J.W.;Lee, S.-Y.; Jeong, D.C.; Kang, J.H. Macrophage Activation Syndrome in Children: Update on Diagnosis and Treatment. Children 2024, 11, 755.
28. Crayne C, Cron RQ. Pediatric macrophage activation syndrome, recognizing the tip of the Iceberg. Eur J Rheumatol 2020; 7(Suppl 1): S13-S20.
29. Allen, C.E.; Yu, X.; Kozinetz, C.A.; McClain, K.L. Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr. Blood Cancer 2008, 50, 1227–1235.
30. Sen, E.S.; Clarke, S.L.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome. Indian J. Pediatr. 2016, 83, 248–253.
31. Bagri, N.K.; Gupta, L.; Sen, E.S.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome in children: Diagnosis and management. Indian Pediatr. 2021, 58, 1155–1161.
32. Griffin, G.; Shenoi, S.; Hughes, G.C. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: An update on pathogenesis, diagnosis, and therapy. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2020, 34, 101515.
33. Takakura, M.; Shimizu, M.; Irabu, H.; Sakumura, N.; Inoue, N.; Mizuta, M.; Nakagishi, Y.; Yachie, A. Comparison of serum biomarkers for the diagnosis of macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. Clin. Immunol. 2019, 208, 108252
34. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Multinational assessment of accuracy of equations for predicting risk of kidney failure: a metaanalysis. JAMA. 2016;315:164–174. 10. 
35. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA. 2011;305:1553–1559. 11. 
36. Delanaye P, Jager KJ, Bokenkamp A, et al. CKD: a call for an age-adapted definition. J Am Soc Nephrol. 2019;30:1785–1805
37. Seong Heon Kim. Renal involvement in pediatric rheumatologic diseases. Child Kidney Dis 2022;26(1):18-24
38. Jelusic M, Sestan M, Giani T and Cimaz R (2022) New Insights and Challenges Associated With IgA Vasculitis and IgA Vasculitis With Nephritis—Is It Time to Change the Paradigm of the Most Common Systemic Vasculitis in Childhood? Front. Pediatr. 10:853724
39. Sestan M, Srsen S, Kifer N, Sapina M, Batnozic Varga M, Ovuka A, et al. Persistence and severity of cutaneous manifestations in IgA vasculitis is associated with development of IgA vasculitis nephritis in children. Dermatology. (2021). doi: 10.1159/000516765.
40. Sestan M, Kifer N, Frkovic M, Sapina M, Srsen S, Batnozic Varga M. Gastrointestinal involvement and its association with the risk for nephritis in IgA vasculitis. Ther Adv Musculoskelet Dis. (2021) 13:1759720X211024828.
41. Stahl JL, Rutledge JC, Gordillo R. The unusual suspects: a curious case of acute kidney injury: answers. Pediatr Nephrol 2019;34:1213-5.
42. Francesca Ometto et al. Calprotectin in rheumatic diseases. Experimental Biology and Medicine 2017; 242: 859–873.
43. Rheumatology, 2024, 63, 26–33, Calprotectin: two sides of the same coin. Rheumatology, 2024, 63, 26–33
44. SCHULZE ZUR WIESCH A, FOELL D, FROSCH M, VOGL T, SORG C, ROTH J: Myeloid related proteins MRP8/MRP14 may predict disease flares in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 368-73
45. La C, Lê PQ, Ferster A, et al. Serum calprotectin (S100A8/A9): a promising biomarker in diagnosis  and follow- up in different  subgroups of juvenile idiopathic arthritis. RMD Open 2021;7:e001646.
46. Dirk Foell et al. A novel serum calprotectin (MRP8/14) particle-enhanced immuno-turbidimetric assay (sCAL turbo) helps to differentiate systemic juvenile idiopathic arthritis from other diseasesin routine clinical laboratory settings. Molecular and Cellular Pediatrics           (2023) 10:14  
47. A. Mariani et al. Serum calprotectin: a review of its usefulness and validity in paediatric rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol 2015; 33: 109-114.
48. Fautrel B, et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease. Ann Rheum Dis 2024;0:1–14.
49. Kozhevnikov AN. Serum Calprotectin like a Potential Serum Biomarker of Aggressive Erosive Course of Juvenile Arthritis. Research Article – (2022) Volume 11, Issue 2
50. ABE J, JIBIKI T, NOMA S, NAKAJIMA T, SAITO H, TERAI M: Gene expression profiling of the effect of highg- dose intravenous Ig in patients with Kawasaki disease. J Immunol 2005; 174: 5837-45.
51. KAWASAKI Y, OHARA S, ABE Y et al.: The role of serum myeloid-related protein 8/14 complex In Henoch–Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2012; 27: 65-71.