Bolesny staw – przegląd, objawy zapalne i niezapalne, w tym ból stawów związany z nowotworem

Ból mięśniowo-szkieletowy jest częstym objawem w praktyce pediatrycznej. Szacuje się, że podczas jednej na 6-10 wizyt w klinice pediatrycznej ból mięśniowo-szkieletowy będzie jedną z dolegliwości.

Ból stawów jest subiektywnym odczuciem bólu w stawie, podczas gdy zapalenie stawów jest stanem zapalnym stawów wskazanym przez obecność obrzęku, tkliwości, ciepła lub zaczerwienienia oraz bólu ruchowego, z często obserwowaną sztywnością stawów i ograniczonym zakresem ruchu.

Ból stawów (bóle stawów) jest częstą dolegliwością w ambulatoriach pediatrycznych. Rozróżnienie między etiologią zapalną i niezapalną ma kluczowe znaczenie dla właściwej diagnozy i leczenia. Podczas gdy wiele przypadków wynika z łagodnych przyczyn, takich jak przejściowe zapalenie błony maziowej lub nadmierna ruchliwość, ból stawów u dzieci może również sygnalizować ogólnoustrojowe choroby zapalne lub nowotwory złośliwe. Niniejszy przegląd zawiera wskazówki pierwszej linii dla lekarzy spoza reumatologii dotyczące oceny klinicznej, diagnostyki różnicowej i wstępnego badania bólu stawów u dzieci.

Najczęstszą przyczyną bólu stawów u dzieci we wszystkich grupach wiekowych jest uraz. Jednak wiele zarówno łagodnych, jak i poważnych schorzeń może objawiać się bolesnymi lub obrzękniętymi stawami, w tym infekcje, nowotwory i choroby układowe. Wywiad chorobowy pacjenta oraz badanie fizykalne odgrywają ważną rolę w postawieniu diagnozy i określeniu zakresu dalszej diagnostyki.

W wywiadzie z pacjentem należy zwrócić uwagę na wiek (Tabela 1) i płeć dziecka, ponieważ częstość występowania niektórych przyczyn różni się w dużej mierze w zależności od tych czynników (np. nie będziemy oczekiwać bólu spowodowanego wzrostem u nastolatka i/lub zespołu nadmiernego wysiłku u niemowlęcia lub małego dziecka). 

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa bólu stawów u dzieci w różnym wieku

Niemowlę (w wieku 1-3 lat)	Dziecko (w wieku 4-0 lat)	Młodzież
przejściowe zapalenie błony maziowej	przejściowe zapalenie błony maziowej	poślizg nasady głowy kości udowej
złamanie	młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów	zespoły nadmiernego wysiłku
nadużycie	Choroba Perthesa	osteochondritis dissecans
rozwojowa dysplazja stawu biodrowego	gorączka reumatyczna
młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów	hemofilia
choroba nerwowo-mięśniowa	Zapalenie naczyń IgA
hemofilia
Zapalenie naczyń IgA
Najczęstsze przyczyny we wszystkich grupach wiekowych:- uraz (złamanie, hemarthrosis, tkanki miękkie)- infekcja (septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, zapalenie dysku)- jako część różnych chorób wirusowych- guz- anemia sierpowata- choroba posurowicza

Należy ustalić, czy ból pojawił się nagle, co jest typowe dla urazu lub infekcji, czy też rozwijał się stopniowo, co bardziej wskazuje na proces przewlekły. Wcześniejsze epizody bólu stawów również bardziej przemawiają za procesem przewlekłym niż za urazem lub infekcją. Ponadto należy ustalić, czy początkowi bólu towarzyszył uraz (choć dane dotyczące urazu nie wykluczają nietraumatycznej etiologii bólu), infekcja (ból gardła, zakażenie jelitowe), co może wskazywać na reaktywne zapalenie stawów, lub szczepienie, które może sugerować chorobę posurowiczą. Należy również sprawdzić informacje dotyczące ostatnich podróży, ukąszeń kleszczy i kontaktu z osobami zakażonymi. Trzeba zapytać o czasowy charakter bólu i jego czas trwania. Ból, który nasila się podczas aktywności, zwiększa się pod koniec dnia i zmniejsza w spoczynku, wskazuje na zaburzenie mechaniczne, natomiast ból najbardziej nasilony rano, ustępujący wraz z aktywnością, np. rozciąganiem, sugeruje chorobę zapalną. Ból trwający kilka minut lub godzin i ustępujący samoistnie bardziej przemawia za łagodnym procesem, w przeciwieństwie do bólu długotrwałego i uporczywego. Pacjenta należy zapytać o obecność sztywności stawów — szczególnie istotne są informacje o porannej sztywności trwającej dłużej niż 15 minut. Ból występujący w nocy, oporny na działanie leków przeciwbólowych i utrzymujący się do rana, powinien wzbudzić podejrzenie poważnej choroby podstawowej.

Kliniczne podejście do bólu stawów

Ustrukturyzowana ocena, obejmująca wywiad, badanie fizykalne oraz ukierunkowane badania laboratoryjne i obrazowe, może pomóc w rozróżnieniu zapalnego i niezapalnego bólu stawów. Kluczowe pytania do rozważenia obejmują:

– Czy ból ma charakter zapalny czy niezapalny?

– Czy ból jest ostry czy przewlekły?

– Czy ból jest zlokalizowany w jednym stawie czy w wielu stawach?

– Czy występują objawy ogólnoustrojowe (np. gorączka, utrata masy ciała, zmęczenie, wysypka)?

– Czy istnieją czerwone flagi sugerujące nowotwór złośliwy?

A) Zapalny ból stawów

Zapalny ból stawów charakteryzuje się

– Sztywność poranna trwająca >30-60 minut

– Ból, który poprawia się wraz z aktywnością

– Ciepło, obrzęk i rumień dotkniętych stawów

– Obecność objawów ogólnoustrojowych (np. gorączka, utrata masy ciała, wysypka)

Najczęstsze przyczyny:

1. Stany autoimmunologiczne/zapalne

– Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS): Najczęstsze przewlekłe zapalne zapalenie stawów u dzieci; może występować jako oligoartropatia, zapalenie wielostawowe lub układowe JIA z gorączką i wysypką.

– Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) o początku w dzieciństwie: Zapalenie wielostawowe z cechami ogólnoustrojowymi, takimi jak wysypka, zajęcie nerek i cytopenie; dodatni wynik testu ANA.

– Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe: Zapalenie stawów z charakterystyczną wysypką heliotropową i grudkami Gottrona, osłabienie mięśni proksymalnych.

– Zapalenie naczyń (np. zapalenie naczyń IgA, choroba Kawasaki): Zajęcie stawów z objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak plamica lub długotrwała gorączka.

2. Infekcyjne zapalenie stawów

– Septyczne zapalenie stawów: Ostre zapalenie jednego stawu z gorączką, wysiękiem w stawie i podwyższonymi markerami stanu zapalnego; wymaga pilnej aspiracji stawu.

– Boreliozowe zapalenie stawów: Mono- lub oligoartropatia z historią ekspozycji na kleszcze, często dotykająca kolana.

– Powirusowe zapalenie stawów: Samoograniczające się zapalenie stawów po infekcjach wirusowych, takich jak parwowirus B19.

3. Reaktywne zapalenie stawów

– Występuje po infekcji przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego, zwykle dotykając kończyn dolnych i ustępując w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.

4. Przejściowe zapalenie błony maziowej:

– Najczęstsza przyczyna ostrego bólu stawu biodrowego u dzieci w wieku 3-8 lat

– Zwykle jest następstwem infekcji wirusowej i ustępuje w ciągu 1-2 tygodni.

– Łagodnie ograniczony zakres ruchu bez objawów ogólnoustrojowych

B) Niezapalny ból stawów

Ból niezapalny charakteryzuje się:

– Sztywność poranna <30 minut

– Ból nasilający się podczas aktywności i ustępujący po odpoczynku

– Brak objawów ogólnoustrojowych

– Minimalny obrzęk lub jego brak

Najczęstsze przyczyny:

1. Łagodne nocne bóle kończyn (bóle wzrostowe):

– Często u dzieci w wieku 3-12 lat

– Obustronny ból kończyn dolnych, zwykle w nocy, ustępujący rano

– Brak powiązanego obrzęku lub objawów ogólnoustrojowych

2. Zespół nadmiernej ruchliwości:

– Ból stawów bez stanu zapalnego u bardzo elastycznych dzieci

– Pozytywny wynik w skali Beightona wskazujący na hipermobilność stawów

3. Przyczyny mechaniczne/urazowe:

– Urazy więzadeł, złamania i zespoły przeciążeniowe

– Historia urazów lub powtarzających się obciążeń

C) Ból stawów związany z rakiem

Ból stawów związany z nowotworem złośliwym może wynikać z bezpośredniej inwazji guza, zespołów paranowotworowych lub choroby przerzutowej. Sygnały ostrzegawcze obejmują:

– Uporczywy ból niereagujący na leczenie zachowawcze

– Ból nocny lub ból w spoczynku

– Objawy konstytucjonalne (utrata masy ciała, gorączka, nocne poty, bladość, łatwe powstawanie siniaków)

– Ból kości, pleców lub utykanie w wywiadzie

Powszechne nowotwory złośliwe:

1. Białaczka: Może objawiać się bólem kości, utykaniem i objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak bladość, zasinienie i powiększenie wątroby i śledziony.

2. Neuroblastoma: Może powodować ból kości i zespoły paranowotworowe z drażliwością i nadciśnieniem.

3. Mięsak kościopochodny i mięsak Ewinga: Zlokalizowany ból kości, często przy metafizach kości długich; może wykazywać reakcje lityczne lub okostnowe w badaniach obrazowych.

Badanie układu mięśniowo-szkieletowego u dzieci

Ustrukturyzowane badanie układu mięśniowo-szkieletowego jest kluczem do identyfikacji patologii stawów (ryc. 1-10). Ocena pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, and Spine), opracowana przez reumatologów dziecięcych, jest szybkim i zweryfikowanym narzędziem przesiewowym.

Pytania przesiewowe pGALS:

1. Czy odczuwasz (lub Twoje dziecko) ból lub sztywność mięśni, stawów lub pleców?

2. Czy możesz (lub Twoje dziecko) ubrać się całkowicie bez żadnych trudności?

3. Czy Ty (lub Twoje dziecko) możecie bez trudu wchodzić i schodzić po schodach?

Badanie fizykalne pGALS:

– Chód: Obserwacja chodu pod kątem symetrii, płynności i utykania.

– Ramiona: Ocena odwodzenia ramion, wyprostu łokci, ruchów nadgarstków i palców oraz siły chwytu.

– Nogi: Oceń zgięcie biodra i kolana, rotację wewnętrzną i zgięcie grzbietowe kostki.

– Kręgosłup: Sprawdź ustawienie i wykonaj zgięcie do przodu w celu oceny skoliozy.

Podczas badania klinicznego, które obejmuje oględziny, badanie palpacyjne oraz badanie ruchomości czynnej i biernej w stawach, należy zwrócić uwagę na obecność obrzęku stawów, wrażliwość na palpację, zmiany skórne (łuszczyca, toczeń rumieniowaty układowy), objawy ogólnoustrojowe (gorączka, biegunka, utrata masy ciała, ogólne osłabienie, opóźnienie wzrostu) i osłabienie mięśni. Wszystkie te objawy mogą być związane z poważnymi chorobami objawiającymi się bólem stawów.

Rysunek 1 Badanie stawów międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych.

Rysunek 2 Oczekiwany zakres ruchu w poszczególnych stawach ręki (promieniowo-nadgarstkowym, śródręczno-paliczkowym i międzypaliczkowym).

Rysunek 3 Oczekiwany zakres ruchu w łokciu i normalny zakres ruchu podczas pronacji i supinacji.

Rysunek 4 Oczekiwany zakres ruchu w barku.

Rysunek 5 Test trzech palców.

Rysunek 6 Badanie zgięcia w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa.

Rysunek 7 Oczekiwany zakres ruchu w stawie biodrowym.

Rysunek 8 Oczekiwany zakres ruchu w stawie kolanowym.

Rysunek 9 Oczekiwany zakres ruchu w stopie, stawie podskokowym, śródstopno-paliczkowym i międzypaliczkowym stopy.

Rysunek 10 Miejsca najczęściej dotknięte zapaleniem entez lub miejsca palpacji entez.

Rozważania dotyczące wstępnego badania i skierowania

Dalsza diagnostyka zależy od rozpoznania roboczego. Jeśli podejrzewa się uraz, należy wykonać badania obrazowe (przede wszystkim zdjęcie rentgenowskie, a w razie potrzeby tomografię komputerową). Jeśli podejrzewa się infekcję lub chorobę układową, należy przeprowadzić badania laboratoryjne, które początkowo powinny obejmować co najmniej morfologię krwi, białko C-reaktywne (CRP), odczyn Biernackiego (OB), badanie ogólne moczu oraz posiew bakteryjny wymazu z gardła. W przypadku przedłużającego się zapalenia stawów do diagnostyki należy włączyć badania na czynnik reumatoidalny (RF), przeciwciała anty-CCP, przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) oraz immunoglobuliny w surowicy. W zależności od rozpoznania roboczego diagnostykę można rozszerzyć o rozmaz krwi obwodowej, oznaczenie LDH oraz pełne badania biochemiczne. Jeśli podejrzewa się zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis) lub septyczne zapalenie stawów, należy pobrać posiewy krwi, a jeśli to możliwe — aspirat płynu stawowego do analizy mikrobiologicznej i cytologicznej. Wyniki badań laboratoryjnych mogą jednak pozostawać prawidłowe nawet przy obecności infekcji, nowotworu lub układowej choroby zapalnej (szczególnie we wczesnej fazie choroby). Dlatego nie należy polegać wyłącznie na wynikach badań, lecz należy uwzględnić wywiad i stan kliniczny pacjenta oraz uważnie monitorować jego przebieg.

Niski ból pleców

Ból w dolnej części pleców jest stosunkowo częstym objawem u dzieci i młodzieży. Według niektórych szacunków, około 80% dzieci będzie miało co najmniej jeden epizod bólu w dolnej części pleców w wieku 20 lat. Najczęstszym rodzajem bólu w dolnej części pleców u dzieci jest niespecyficzny ból w dolnej części pleców, który jest prawdopodobnie spowodowany naciągnięciem mięśni, złą postawą (skolioza, choroba Scheuermanna), spondylolistezą lub przepukliną krążka międzykręgowego. Należy jednak wziąć pod uwagę ogólnoustrojowe choroby zapalne (młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów), procesy nowotworowe, infekcje, złamania i inne mniej powszechne przyczyny. Podczas zbierania wywiadu i badania dziecka możemy znaleźć znaki ostrzegawcze, które sugerują poważną chorobę leżącą u podstaw bólu krzyża. Objawy te obejmują ból krzyża u dziecka w wieku poniżej 10 lat, a zwłaszcza u dziecka w wieku poniżej 4 lat, obecność objawów ogólnoustrojowych (gorączka, zmęczenie, brak apetytu, utrata masy ciała, biegunka), miejscową wrażliwość w okolicy kręgosłupa, ból w spoczynku lub w nocy, obecność objawów neurologicznych, w tym radikulopatii, utratę czucia, osłabienie mięśni, nietrzymanie moczu i stolca, obecność sztywności porannej, informacje o niedawnym urazie lub infekcji, aktualne leczenie immunosupresyjne i znana choroba nowotworowa. Dzieci z co najmniej jednym z tych objawów powinny być poddane dalszym badaniom lub hospitalizowane. Należy sprawdzić sytuację psychospołeczną w rodzinie i szkole. U wszystkich dzieci należy przeprowadzić badanie kliniczne obejmujące test zginania, test Lasegue’a, test Patricka i test Trendelenburga. Jeśli objawy nasilają się lub utrzymują dłużej niż 4-6 tygodni, konieczne są dalsze badania.

Referencje:

1. Naveed A, Heinz P. Joint pain in children. J Paediatr Child Health. 2013;24:45-50.

2. Kordi R, Rostami M. Low back pain in children and adolescents: an algorithmic clinical approach. Iran J Pediatr. 2011;21:259-70.

3. Versus Arthritis. Musculoskeletal clinical assessment in children and young people: pGALS questions and examination [Internet]. Versus Arthritis; [cited 2025 Mar 6]. Available from: https://versusarthritis.org.

4. Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. Chapter on Pediatric Rheumatology and Joint Disorders. 

5. Jelušić M, Malčić I, editors. Pedijatrijska reumatologija, 1st ed. Zagreb: Medicinska naklada, 2014.