Ocena i leczenie szpitalne zapalenia osierdzia i opłucnej u dzieci

Wprowadzenie

Zapalenie osierdzia i zapalenie opłucnej to stany zapalne dotykające odpowiednio osierdzie (wyściółkę serca) i opłucnę (wyściółkę płuc). Mogą one wystąpić od okresu niemowlęcego do okresu dojrzewania, chociaż oba schorzenia występują rzadziej u dzieci niż u dorosłych. Te zespoły „zapalenia błony surowiczej” często wynikają z infekcji, chorób autoimmunologicznych lub innych czynników wywołujących i czasami mogą występować razem (na przykład w przypadku tocznia rumieniowatego układowego może występować zarówno zapalenie osierdzia, jak i opłucnej). W przypadku dzieci hospitalizowanych niezwykle ważne jest szybkie rozpoznanie i leczenie zapalenia osierdzia i opłucnej, ponieważ powikłania, takie jak tamponada serca lub ropniak opłucnej, mogą zagrażać życiu. Niniejszy przewodnik przedstawia ustrukturyzowane podejście do oceny i postępowania u pacjentów hospitalizowanych, kładąc nacisk na kwestie związane z wiekiem, częste przyczyny, badania diagnostyczne i opcje leczenia. Uwzględniamy odpowiednie wytyczne (np. stowarzyszeń kardiologicznych i reumatologicznych) w sposób zrównoważony, nie opierając się na ścisłych algorytmach.

Zapalenie osierdzia u dzieci

Przyczyny i epidemiologia

Przyczyny zapalenia osierdzia u dzieci są zróżnicowane. Ogólnie rzecz biorąc, etiologie dzieli się na zakaźne i niezakaźne. W krajach rozwiniętych większość przypadków ostrego zapalenia osierdzia u dzieci uznaje się za wirusowe (np. enterowirusy, takie jak wirus Coxsackie, echowirus; a także grypa, adenowirus, wirus Epsteina-Barra itp.), podczas gdy gruźlica pozostaje główną przyczyną w regionach o wysokiej częstości występowania tej choroby. Bakteryjne (ropne) zapalenie osierdzia jest stosunkowo rzadkie, ale ciężkie — historycznie najczęstszym organizmem wywołującym tę chorobę był Staphylococcus aureus (często u niemowląt lub noworodków z posocznicą gronkowcową lub zapaleniem płuc), a następnie gatunki Streptococcus. W jednej serii dzieci z bakteryjnym zapaleniem osierdzia 31% zmarło pomimo leczenia, co podkreśla jego powagę; w przypadku ropnego zapalenia osierdzia kluczowe znaczenie ma wczesna antybiotykoterapia i drenaż osierdzia. Grzybicze zapalenie osierdzia występuje rzadko, głównie u pacjentów z obniżoną odpornością. Wśród przyczyn niezakaźnych powszechne w pediatrii stało się zapalenie osierdzia po operacji serca (zespół po kardiotomii). Układowe choroby autoimmunologiczne mogą objawiać się zapaleniem osierdzia — toczeń rumieniowaty układowy (SLE) u dzieci powoduje zapalenie błony surowiczej (zapalenie osierdzia i/lub zapalenie opłucnej) w około 30% przypadków, a układowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (choroba Stilla) często wiąże się z zapaleniem osierdzia w aktywnej fazie choroby. Kolejną kluczową kategorią są zespoły autoimmunologiczne (np. rodzinna gorączka śródziemnomorska, FMF): powodują one nawracające epizody zapalenia błony surowiczej, w niektórych przypadkach obejmujące zapalenie osierdzia. Inne przyczyny to zapalenie osierdzia mocznicowego w niewydolności nerek, nowotwory złośliwe (przerzuty lub naciek białaczkowy osierdzia) oraz zapalenie osierdzia po radioterapii u pacjentów onkologicznych. Warto zauważyć, że w dużym badaniu przeprowadzonym w szpitalu pediatrycznym stwierdzono, że wśród hospitalizowanych dzieci z zapaleniem osierdzia lub wysiękiem osierdziowym ponad 50% przeszło niedawno operację serca, a inne choroby współistniejące (nowotwory 13%, choroby nerek 13%) były częstsze niż przyczyny idiopatyczne lub reumatologiczne (każda około 5%). Wreszcie uznano wpływ COVID-19: u dzieci może rozwinąć się zapalenie osierdzia w wyniku zakażenia COVID-19 lub (rzadko) jako zjawisko poszczepienne. Chociaż częściej występowało zapalenie mięśnia sercowego, zgłaszano również zapalenie osierdzia związane z SARS-CoV-2, a w tych przypadkach bezpiecznie stosowano standardowe leczenie zapalenia osierdzia (NLPZ, kolchicyna, steroidy i inhibitory IL-1). Ogólnie rzecz biorąc, zrozumienie prawdopodobnej przyczyny na podstawie wieku, regionu i kontekstu klinicznego jest pierwszym krokiem w leczeniu pediatrycznego zapalenia osierdzia.

Obraz kliniczny

Dzieci z ostrym zapaleniem osierdzia zazwyczaj skarżą się na ból w klatce piersiowej, który często jest ostry i nasila się w pozycji leżącej, ale ustępuje w pozycji siedzącej i pochylonej do przodu. Młodsze dzieci mogą nie być w stanie opisać bólu i zamiast tego wykazują drażliwość, tachykardię lub płytki oddech spowodowany dyskomfortem. Kluczowym objawem jest tarcie osierdziowe — swędzący, trójfazowy dźwięk najlepiej słyszalny wzdłuż lewej krawędzi mostka, gdy dziecko pochyla się do przodu. Jednak tarcie może być przejściowe lub trudne do usłyszenia w hałaśliwym oddziale intensywnej terapii pediatrycznej. Gorączka jest częsta, jeśli przyczyną jest infekcja lub stan zapalny. Dzieci z dużym wysiękiem lub tamponadą mogą mieć stłumione dźwięki serca, rozszerzenie żył szyjnych (co może być trudne do wykrycia u młodszych dzieci), powiększenie wątroby lub puls paradoksalny (spadek skurczowego ciśnienia krwi o ponad 10 mmHg podczas wdechu). W praktyce rozpoznanie ostrego zapalenia osierdzia opiera się na połączeniu różnych cech. Kryteria dotyczące dorosłych mają również zastosowanie w przypadku dzieci: zapalenie osierdzia jest prawdopodobne, gdy występują co najmniej dwa z czterech objawów — (1) charakterystyczny ból w klatce piersiowej, (2) szmer osierdziowy, (3) rozlane zmiany odcinka ST w EKG oraz (4) nowy lub nasilający się wysięk osierdziowy. EKG dzieci z zapaleniem osierdzia często wykazuje rozlane uniesienie odcinka ST i obniżenie odcinka PR (z wyjątkiem noworodków, u których interpretacja EKG jest bardziej złożona). Markery laboratoryjne zazwyczaj wykazują oznaki ogólnoustrojowego stanu zapalnego, takie jak podwyższone stężenie białka C-reaktywnego, ESR i leukocytoza. Troponina może być podwyższona w przypadku zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia, co wskazuje na zajęcie mięśnia sercowego. U pacjentów hospitalizowanych kluczowe znaczenie ma ocena ciężkości choroby: wysoka gorączka (ponad 38°C), podostry przebieg trwający kilka tygodni, duże wysięki lub objawy tamponady lub oznaki zapalenia mięśnia sercowego (podwyższony poziom troponiny lub obniżona czynność serca) sugerują poważniejszy stan. Te cechy wysokiego ryzyka, wraz z immunosupresją, urazem lub brakiem poprawy po wstępnym leczeniu, są wskazaniami do hospitalizacji, jeśli pacjent nie jest jeszcze hospitalizowany. Niemowlęta i małe dzieci z zapaleniem osierdzia mogą być szczególnie narażone na wysokie ryzyko, ponieważ często zgłaszają się późno — ich objawy są niespecyficzne — i mogą szybko dojść do zaburzeń hemodynamicznych.

Badania diagnostyczne u pacjentów hospitalizowanych

W przypadku podejrzenia zapalenia osierdzia u hospitalizowanego dziecka, oprócz leczenia wstępnego przeprowadza się dokładne badania diagnostyczne. Elektrokardiografia (EKG) służy do wykrycia rozlanego uniesienia odcinka ST, typowego dla zapalenia osierdzia, lub niskiego napięcia, które może wskazywać na duży wysięk. Radiografia klatki piersiowej może wykazać powiększony zarys serca, jeśli wysięk jest umiarkowany lub duży, lub może ujawnić współistniejące zapalenie opłucnej lub zmianę w płucach w przypadku współistniejącego zapalenia opłucnej. Podstawową metodą obrazowania jest echokardiografia, którą należy wykonać niezwłocznie w celu oceny wysięku osierdziowego, jego wielkości i objawów tamponady (np. zapadnięcia się komory rozkurczowej). Nawet niewielki wysięk potwierdza rozpoznanie u dziecka z bólem w klatce piersiowej i tarciem. Echokardiografia pozwala również ocenić czynność komór serca, co ma kluczowe znaczenie, ponieważ jednocześnie może wystąpić zapalenie mięśnia sercowego. W niejasnych przypadkach lub przy złożonej anatomii, np. u pacjentów po operacji, bardzo pomocne w potwierdzeniu zapalenia osierdzia (np. wykazującego wzmocnienie osierdzia) i odróżnieniu go od uszkodzenia mięśnia sercowego może być badanie MRI serca. Badania laboratoryjne powinny obejmować markery stanu zapalnego (CRP, ESR), morfologię krwi i panel metaboliczny. Jeśli podejrzewa się przyczynę zakaźną, należy wykonać posiewy krwi, zwłaszcza w przypadku gorączki i złego samopoczucia, ponieważ bakteriemia może prowadzić do ropnego zapalenia osierdzia. U nastolatków wskazane jest wykonanie badań w kierunku gruźlicy (test skórny na gruźlicę lub IGRA), jeśli gruźlica jest częścią diagnostyki różnicowej (np. podostra gorączka, imigrant z regionu o wysokiej zachorowalności na gruźlicę lub wysięk limfocytowy). Jeśli objawy sugerują chorobę tkanki łącznej (np. wysypka, zapalenie stawów, zapalenie nerek), należy wykonać badania autoimmunologiczne (ANA, dsDNA itp.) w celu oceny SLE lub innych chorób reumatycznych. U pacjentów po operacji serca płyn osierdziowy może być sterylnym stanem zapalnym (zespół po perikardiotomii), ale należy wykluczyć zakażenie (np. gronkowcem), dlatego konieczne jest wykonanie posiewu pobranego płynu. Perikardiocenteza w celach diagnostycznych jest zazwyczaj zarezerwowana dla przypadków umiarkowanego lub dużego wysięku lub tamponady lub gdy konieczna jest konkretna diagnoza (np. podejrzenie gruźlicy lub nowotworu złośliwego). Analiza płynu może obejmować barwienie metodą Grama/posiew, barwienie prątków kwasoodpornych i posiew, cytologię oraz PCR w kierunku wirusów. Podsumowując, badania szpitalne równoważą opiekę wspomagającą z ukierunkowanymi testami mającymi na celu identyfikację przyczyny podstawowej, ponieważ konkretne metody leczenia (np. antybiotyki, terapia immunosupresyjna) zależą od znajomości etiologii.

Ostre leczenie w szpitalu

Środki ogólne: Wszystkie dzieci z ostrym zapaleniem osierdzia powinny być objęte odpowiednim monitorowaniem, takim jak częste pomiary parametrów życiowych i telemetria, jeśli podejrzewa się zajęcie mięśnia sercowego. W fazie ostrej zaleca się ścisły odpoczynek w łóżku lub ograniczenie aktywności w celu zmniejszenia obciążenia serca. Jeśli pojawią się objawy tamponady serca, takie jak tachykardia, niedociśnienie, rozszerzenie żył szyjnych, pulsus paradoxus lub zapadanie się komór w badaniu echokardiograficznym, konieczne jest pilne drenaż osierdzia, zwykle poprzez przezskórną perikardiocentezę pod kontrolą echokardiografii lub fluoroskopii. Dren osierdziowy (cewnik pigtail) można pozostawić do momentu, aż wydalanie płynu będzie minimalne. W przypadku niepowodzenia drenażu przezskórnego lub jeśli płyn jest ropny, można rozważyć drenaż chirurgiczny przez okno osierdziowe podmostkowe lub torakoskopię wspomaganą obrazowaniem wideo, aby umożliwić wypłukanie płynu. W przypadkach wysięku konstriktywnego lub nawracających wysięków ostateczną opcją jest chirurgiczna perikardiektomia (usunięcie osierdzia), choć rzadko jest ona konieczna natychmiast.

Leczenie przeciwzapalne: W przypadku ostrego zapalenia osierdzia bez przeciwwskazań, leki z grupy NLPZ w dużych dawkach stanowią leczenie pierwszego rzutu w celu zmniejszenia stanu zapalnego i złagodzenia bólu. To podstawowe zalecenie jest poparte danymi dotyczącymi dorosłych i dzieci – wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2015 r. przyznają lekom z grupy NLPZ zalecenie klasy I w przypadku ostrego zapalenia osierdzia (dowody poziomu A). Często stosowane leki to ibuprofen, indometacyna lub aspiryna (aspiryna jest stosowana u dorosłych; u dzieci często preferuje się ibuprofen, aby uniknąć ryzyka wystąpienia zespołu Reye’a, z wyjątkiem szczególnych przypadków). Dawkowanie zależy od masy ciała; na przykład stosuje się ibuprofen w dawkach przeciwzapalnych (30–50 mg/kg/dobę podzielonych na trzy dawki dziennie). Leki z grupy NLPZ należy stosować do ustąpienia objawów i normalizacji markerów stanu zapalnego, a następnie stopniowo zmniejszać dawkę w ciągu 2–4 tygodni, aby zapobiec nawrotom. Kolchicyna jest zalecana jako terapia uzupełniająca w ostrym zapaleniu osierdzia w celu dalszego zmniejszenia ryzyka nawrotów. Badania przeprowadzone na dorosłych (oraz ograniczone doświadczenia pediatryczne) wykazują, że kolchicyna znacznie zmniejsza częstość nawrotów. Wytyczne sugerują 3-miesięczną kurację kolchicyną w przypadku pierwszego epizodu (u dorosłych), a dawkowanie u dzieci jest zazwyczaj dostosowane do masy ciała (dzieci powyżej 5 roku życia często otrzymują 1–1,2 mg/dobę w podzielonych dawkach; 0,5 mg/dobę, jeśli mają poniżej 5 lat). Kolchicyna jest ogólnie dobrze tolerowana przez dzieci, a głównym skutkiem ubocznym, na który należy zwrócić uwagę, jest biegunka. Warto zauważyć, że kortykosteroidy są unikane jako terapia pierwszego rzutu w idiopatycznym lub wirusowym zapaleniu osierdzia, ponieważ badania wykazały związek między stosowaniem steroidów a wyższym odsetkiem nawrotów zapalenia osierdzia. W wieloośrodkowej kohorcie pediatrycznej stwierdzono, że dzieci, które otrzymywały steroidy podczas ostrego zapalenia osierdzia, miały ponad dwukrotnie wyższy odsetek nawrotów niż dzieci leczone wyłącznie NLPZ. Steroidy mają również znaczące skutki uboczne u dzieci. Dlatego glikokortykoidy są zarezerwowane dla określonych wskazań — na przykład, jeśli zapalenie osierdzia jest spowodowane podstawową chorobą autoimmunologiczną (np. ciężkim toczniowym zapaleniem osierdzia) lub jeśli NLPZ są przeciwwskazane lub nieskuteczne. W takich przypadkach należy stosować najniższą skuteczną dawkę steroidów przez jak najkrótszy czas. Przykładem jest prednizon w dawce około 1 mg/kg/dobę, którą następnie należy zmniejszać, gdy tylko będzie to klinicznie możliwe. Jeśli dziecko z zapaleniem osierdzia jest już leczone wysokimi dawkami steroidów z powodu innego schorzenia (lub z powodu choroby podstawowej, takiej jak układowe JIA), można kontynuować leczenie, a następnie stopniowo zmniejszać dawkę pod osłoną innych leków (kolchicyny lub terapii specyficznej dla danej choroby), aby zapobiec nawrotowi zapalenia.

Terapie celowane: Leczenie musi również uwzględniać przyczynę podstawową. Jeśli potwierdzono lub istnieje silne podejrzenie infekcji bakteryjnej, należy odpowiednio dostosować antybiotykoterapię. Ropne (bakteryjne) zapalenie osierdzia wymaga intensywnego leczenia: należy empirycznie rozpocząć podawanie dożylnych antybiotyków o szerokim spektrum działania (obejmujących Staphylococcus aureus i bakterie Gram-ujemne), a następnie zawęzić je na podstawie wyników posiewów. W przypadkach bakteryjnych niezbędne jest drenaż osierdzia w celu usunięcia infekcji. Gruźlicze zapalenie osierdzia leczy się standardową terapią wielolekową przeciwko gruźlicy (zwykle 6 miesięcy terapii RIPE), często z dodatkiem kortykosteroidów w fazie ostrej w celu zmniejszenia powikłań zapalnych, takich jak zwężające zapalenie osierdzia. Zapalenie osierdzia związane z autoimmunizacją (np. w przypadku SLE) ustępuje wraz z opanowaniem choroby ogólnoustrojowej — w ciężkich przypadkach zapalenia serca lub błony surowiczej w przebiegu tocznia stosuje się zazwyczaj wysokie dawki kortykosteroidów wraz z lekami immunosupresyjnymi (np. cyklofosfamidem lub mykofenolanem, jeśli zapalenie osierdzia w przebiegu tocznia jest oporne na leczenie lub stanowi część uogólnionego zaostrzenia). W przypadku zapalenia osierdzia spowodowanego mocznicą podstawowym sposobem leczenia jest intensyfikacja dializ (w połączeniu z NLPZ, jeśli są tolerowane), a nie stosowanie steroidów. Zespół po kardiotomii jest zazwyczaj leczony za pomocą NLPZ i kolchicyny; czasami, jeśli stan zapalny jest ciężki lub nie ustępuje, podaje się sterydy, ponieważ pacjenci ci mogą nie mieć takiego samego wysokiego ryzyka nawrotu.

Podczas leczenia niezbędna jest opieka objawowa. Odpowiednie leczenie bólu (często za pomocą NLPZ; w razie potrzeby dodaje się paracetamol lub łagodne opioidy) pomaga dziecku swobodnie oddychać. Należy monitorować gorączkę i w razie potrzeby podawać leki przeciwgorączkowe. W przypadku długotrwałego stosowania dużych dawek NLPZ lub aspiryny należy rozważyć zastosowanie leków chroniących żołądek (np. inhibitorów pompy protonowej). Regularne badania kliniczne i ultrasonografia punktowa pozwalają monitorować wielkość wysięku. W większości przypadków ostre zapalenie osierdzia ustępuje w ciągu kilku dni po zastosowaniu leczenia przeciwzapalnego, a ból i gorączka ustępują. W momencie wypisu dziecko powinno mieć jasny plan stopniowego odstawiania leków i dalszej obserwacji. Ścisła obserwacja ambulatoryjna jest ważna, aby wykryć wszelkie oznaki nawrotu lub powikłań.

Zapalenie opłucnej u dzieci

Przyczyny zapalenia opłucnej (pleuritis)

Zapalenie opłucnej to stan zapalny błony opłucnej otaczającej płuca, powodujący zazwyczaj ból opłucnowy w klatce piersiowej. U dzieci zapalenie opłucnej często rozwija się jako powikłanie choroby podstawowej. Najczęstszą przyczyną są infekcje. Bakteryjne zapalenie płuc jest główną przyczyną wysięku opłucnowego i bólu opłucnowego u dzieci: organizmy takie jak Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes (szczególnie u młodszych dzieci) mogą powodować wysięki parapneumoniczne i ropniaki. Powszechne szczepienia przeciwko pneumokokom zmieniły epidemiologię, sprawiając, że obecnie częściej występują ropniaki wywołane przez gronkowce i paciorkowce. Infekcje wirusowe również mogą powodować zapalenie opłucnej — wirusy takie jak grypa, adenowirus i wirus Coxsackie mogą prowadzić do zapalenia opłucnej. Na przykład choroba Bornholma wywołana przez wirusa Coxsackie B powoduje epidemie pleurodynia, która objawia się silnym bólem opłucnowym, ale zazwyczaj ma łagodny przebieg. Gruźlica jest istotną przyczyną wysięku opłucnowego w regionach, gdzie gruźlica jest chorobą endemiczną, lub u dzieci z obniżoną odpornością; wysięki opłucnowe w gruźlicy mają zazwyczaj charakter podostry, objawiają się gorączką, utratą masy ciała i jednostronnym wysiękiem wysiękowym. Zakażenia grzybicze, takie jak kokcydioidomikoza lub histoplazmoza, mogą czasami powodować wysięki opłucnowe w obszarach endemicznych.

Nieinfekcyjne przyczyny zapalenia opłucnej u dzieci pokrywają się z przyczynami zapalenia osierdzia. Głównym czynnikiem przyczyniającym się do ich wystąpienia są choroby autoimmunologiczne: w przypadku tocznia rumieniowatego układowego (SLE) występującego w dzieciństwie zapalenie opłucnej (z wysiękiem lub bez) jest częste i może być pierwszym objawem choroby. Zapalenie opłucnej związane z toczniem często występuje wraz z zapaleniem osierdzia i wskazuje na wysoką aktywność choroby; dzieci z zapaleniem błony surowiczej związanym z toczniem mają zazwyczaj cięższy przebieg choroby i mogą wymagać agresywnej terapii immunosupresyjnej. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów rzadko dotyka opłucną, z wyjątkiem układowego młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, w którym może wystąpić rozległe zapalenie błony surowiczej. Inne choroby tkanki łącznej, takie jak młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe i mieszana choroba tkanki łącznej, rzadko powodują wysięki opłucnowe. Wśród zespołów autoimmunologicznych rodzinna gorączka śródziemnomorska (FMF) często objawia się epizodami bólu opłucnowego; zaostrzenia FMF często powodują jednostronne zapalenie opłucnej z gorączką trwającą 1-3 dni. Zazwyczaj zapalenie opłucnej związane z FMF ustępuje samoistnie, ale może okresowo nawracać, potencjalnie prowadząc z czasem do zrostów. Nowotwory mogą również powodować wysięki opłucnowe — chłoniaki lub przerzutowe mięsaki mogą objawiać się wysiękami nowotworowymi, a niektóre białaczki mogą obejmować błony surowicze. Zatorowość płucna jest rzadką przyczyną bólu opłucnowego u dzieci (znacznie rzadziej niż u dorosłych, chyba że dziecko ma istotne czynniki ryzyka, takie jak cewnik centralny lub trombofilia). W zaawansowanej chorobie nerek może rozwinąć się zapalenie opłucnej spowodowane mocznicą, często towarzyszące zapaleniu osierdzia spowodowanemu mocznicą. Wreszcie, wysięki opłucnowe po operacji lub urazie są częste u hospitalizowanych dzieci; na przykład po operacji serca lub klatki piersiowej mogą rozwinąć się wysięki i powodować ból opłucnowy lub po urazie klatki piersiowej lub złamaniach żeber może wystąpić reaktywne zapalenie opłucnej.

Obraz kliniczny

Cechą charakterystyczną zapalenia opłucnej jest ból opłucnowy w klatce piersiowej — ostry, kłujący ból, który nasila się podczas głębokiego wdechu, kaszlu lub ruchu klatki piersiowej. Dzieci mogą opisywać go jako „boli, kiedy oddycham” lub „kiedy kaszlę lub biorę głęboki oddech”. Małe dzieci mogą po prostu oddychać szybko i płytko oraz przyjmować pozycję splintującą (aby zminimalizować ból). Ból opłucnowy może czasami promieniować do barku lub górnej części brzucha (z powodu podrażnienia opłucnej przeponowej). W przeciwieństwie do bólu osierdziowego, ból opłucnowy zazwyczaj nie ustępuje po zmianie pozycji, np. po przysunięciu się do przodu; głównym czynnikiem pogarszającym ból jest natomiast wdech. Jeśli wysięk opłucnowy staje się duży, ból może faktycznie zmniejszyć się, ponieważ zapalne powierzchnie opłucnej nie ocierają się już o siebie, gdy oddziela je płyn. Objawy towarzyszące zależą od przyczyny: w przypadku wysięku parapneumonicznego dziecko często wykazuje objawy poprzedzającego zapalenia płuc — gorączkę, kaszel, trudności w oddychaniu — a ból opłucnowy może stać się wyraźniejszy wraz ze wzrostem wysięku lub pojawieniem się „tarcia” włóknistego. Podczas badania fizykalnego na wczesnym etapie zapalenia opłucnej można usłyszeć tarcie opłucnowe (szorstki, zgrzytliwy dźwięk na końcu wdechu), ale może ono zniknąć po zgromadzeniu się płynu. W przypadku znacznego wysięku opłucnowego wyniki badania zazwyczaj obejmują osłabienie odgłosów oddechowych, stłumienie przy opukiwaniu i osłabienie drżenia dotykowego po stronie dotkniętej chorobą. Dziecko może wykazywać objawy niewydolności oddechowej, jeśli wysięk jest duży — takie jak zwiększony wysiłek oddechowy, asymetryczne rozszerzanie klatki piersiowej, a nawet odchylenie tchawicy, jeśli wysięk jest znaczny. Ropniak opłucnej (zakażony płyn opłucnowy) często objawia się utrzymującą się gorączką pomimo antybiotyków, a dziecko może wyglądać na zatrute. W przypadku ropniaka opłucnej ból opłucnowy może być mniej nasilony z powodu nagromadzenia płynu, ale ogólny przebieg choroby może być ciężki. W przypadku zapalenia opłucnej o podłożu autoimmunologicznym (np. toczeń) ból opłucnowy może występować wraz z gorączką i innymi objawami ogólnoustrojowymi (wysypka, zapalenie stawów); taki nawrót zapalenia błony surowiczej może objawiać się jedynie niewielkim wysiękiem w badaniach obrazowych lub tylko szmerem opłucnowym i bólem przy minimalnej ilości płynu. Ponieważ małe dzieci mogą nie być w stanie zlokalizować bólu w klatce piersiowej, zapalenie opłucnej u małych dzieci może objawiać się niewyjaśnioną drażliwością, przyspieszonym oddechem lub bólem brzucha. Każde niewyjaśnione splintowanie oddechu lub odruchowe ograniczenie głębokich oddechów u dziecka powinno skłaniać do rozważenia podrażnienia opłucnej, a także przyczyn sercowych.

Ocena pacjenta hospitalizowanego

W przypadku podejrzenia zapalenia opłucnej lub nowego wysięku opłucnowego u dziecka przebywającego w szpitalu konieczna jest systematyczna ocena w celu ustalenia przyczyny i ustalenia kierunku leczenia. Pierwszym krokiem jest badanie obrazowe: prześwietlenie klatki piersiowej (najlepiej w pozycji stojącej) potwierdzi obecność wysięku opłucnowego, często widocznego jako stępienie kąta żebrowo-przeponowego lub warstwa płynu. U pacjenta przebywającego na oddziale intensywnej terapii w pozycji leżącej na plecach wysięk może wyglądać jak ogólne zamglenie nad jednym polem płucnym. RTG w pozycji bocznej może ujawnić warstwę płynu i ocenić, czy jest on swobodnie płynący, czy też uległ rozdzieleniu. Jednak badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej jest złotym standardem w diagnostyce obrazowej płynu opłucnowego, ponieważ pozwala na ilościowe określenie ilości płynu, wykrycie przegród (takich jak pasma fibryny w ropniaku) i bezpieczne wykonanie torakocentezy. Badanie ultrasonograficzne przy łóżku pacjenta jest szczególnie przydatne w pediatrii do mapowania kieszeni płynu w celu ułatwienia drenażu. Jeśli wysięk jest umiarkowany lub duży lub jeśli przyczyna pozostaje niejasna, należy rozważyć wykonanie diagnostycznej torakocentezy w warunkach szpitalnych. Niezbędna jest analiza płynu: badania laboratoryjne płynu opłucnowego powinny obejmować morfologię krwi z rozmazem, poziom białka i LDH (w celu odróżnienia wysięku od przesięku), barwienie metodą Grama i posiew bakteryjny, a w razie potrzeby cytologię (w celu oceny złośliwości) oraz barwienie/posiew metodą AFB (w przypadku gruźlicy). W przypadkach podejrzenia ropniaka płucnego płyn jest zazwyczaj ropą o bardzo wysokiej liczbie komórek; posiew pomaga zidentyfikować patogen, chociaż może być ujemny, jeśli podano już antybiotyki. Posiewy krwi należy wykonać u każdego dziecka z wysiękiem parapneumonicznym i gorączką, ponieważ bakteriemia może być związana z zapaleniem płuc. Badania laboratoryjne obejmują również markery stanu zapalnego (CRP, ESR), które są zazwyczaj podwyższone w przypadku ropniaka płucnego lub toczniowego zapalenia opłucnej. Jeśli podejrzewa się przyczynę autoimmunologiczną, taką jak toczeń (szczególnie u nastoletnich dziewcząt z zapaleniem błony surowiczej, ale bez wyraźnego zapalenia płuc), badanie ANA, dwuniciowego DNA i poziomu dopełniacza może dostarczyć cennych informacji. Markery niewydolności serca (BNP) można rozważyć, jeśli wysięk przesiękowy spowodowany chorobą serca jest częścią diagnostyki różnicowej. W praktyce wiele hospitalizowanych dzieci z wysiękiem opłucnowym ma już postawioną diagnozę (np. zapalenie płuc, stan pooperacyjny, znany toczeń), dlatego ocena koncentruje się przede wszystkim na ciężkości i potencjalnych powikłaniach. Jeśli dziecko ma niewielki wysięk i jest leczone z powodu znanego zapalenia płuc, można zdecydować się na odłożenie punkcji diagnostycznej i monitorowanie poprawy. Jednak niewyjaśniony wysięk lub każdy duży lub przedsionkowy wysięk widoczny w badaniach obrazowych wymaga wykonania diagnostycznej procedury drenażowej. Dodatkowo należy rozważyć wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej w przypadku złożonych ropni, ropnia płuc lub jeśli zakres wysięku nie jest w pełni określony przez badanie ultrasonograficzne — chociaż tomografia komputerowa wiąże się z promieniowaniem i często wymaga sedacji u małych dzieci, może ona ujawnić chorobę miąższu płucnego i wzór zajęcia opłucnej.

Postępowanie w przypadku zapalenia opłucnej i wysięku opłucnowego

Leczenie wspomagające i monitorowanie: Leczenie zapalenia opłucnej u dzieci rozpoczyna się od obserwacji stanu układu oddechowego. Należy upewnić się, że dziecko ma wystarczającą ilość tlenu, ponieważ duże wysięki mogą prowadzić do niedopasowania V/Q lub niedodmy, dlatego w razie potrzeby należy podać dodatkowy tlen. Należy obserwować objawy trudności w oddychaniu lub zmęczenia, zwłaszcza u młodszych dzieci, które mają mniejszą rezerwę oddechową. Dziecko należy ułożyć w wygodnej pozycji, np. leżącej na boku po stronie wysięku, aby zmniejszyć ból, co może być skuteczne. Kontrola bólu ma kluczowe znaczenie: NLPZ, takie jak ibuprofen lub ketorolak dożylny, są skuteczne w przypadku bólu opłucnowego, a także zmniejszają stan zapalny, zakładając, że nie ma przeciwwskazań. W przypadku silnego bólu konieczne może być podanie małych dawek opioidów, aby pomóc dziecku w prawidłowym oddychaniu i kaszlu, ponieważ niekontrolowany ból może powodować słabe głębokie oddychanie i ryzyko niedodmy. Zachęcaj do stosowania spirometrii motywacyjnej lub dmuchania bąbelków, aby utrzymać rozprężenie płuc, jeśli ból jest kontrolowany.

Leczenie przyczyny podstawowej: Jest to podstawa postępowania w przypadku zapalenia opłucnej. W przypadku wysięków parapneumonicznych (wysięków wtórnych do bakteryjnego zapalenia płuc) niezbędna jest antybiotykoterapia odpowiednia dla patogenu wywołującego zapalenie płuc. W przypadku typowego pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci rozpoczyna się dożylną antybiotykoterapię obejmującą pneumokoki (i gronkowce złociste, jeśli podejrzewa się ropniak) — na przykład dożylna wankomycyna w połączeniu z cefalosporyną trzeciej generacji jest powszechnie stosowanym schematem empirycznym, jeśli istnieje obawa o MRSA. W przypadku ropniaka antybiotyki są zazwyczaj podawane przez 2–4 tygodnie (początkowo dożylnie, a następnie, w miarę poprawy stanu pacjenta, można przejść na podawanie doustne). W przypadku ropniaka lub dużych, skomplikowanych wysięków, oprócz antybiotyków zazwyczaj konieczne jest szybkie drenaż. Opcje drenażu obejmują założenie drenu klatki piersiowej pod kontrolą USG lub zabieg chirurgiczny, często w połączeniu z podaniem fibrynolityków do opłucnej (np. tPA/DNaza) w celu rozbicia przedsionków, lub pierwotną operację torakoskopową wspomaganą wideo (VATS) w celu drenażu i dekortykacji. Stosuje się oba podejścia; protokoły różnią się w zależności od placówki — niektóre preferują drenaż klatki piersiowej z fibrynolitykami jako leczenie pierwszego rzutu, inne preferują wczesną VATS. Celem jest usunięcie ropy i ułatwienie ponownej ekspansji płuc. Dziecko z ropniakiem klatki piersiowej zazwyczaj ma drenaż klatki piersiowej przez kilka dni, aż do zmniejszenia wydzielania i ponownej ekspansji płuc. Gruźlicze zapalenie opłucnej leczy się lekami przeciwgruźliczymi (zwykle terapią czterema lekami). Umiarkowany wysięk gruźliczy można również usunąć poprzez torakocentezę w celu złagodzenia objawów, ale często nie jest on zlokalizowany i może ustąpić po leczeniu; czasami w przypadku gruźliczego wysięku opłucnowego dodaje się steroidy, aby zmniejszyć stan zapalny i zapobiec długotrwałemu zwłóknieniu. Jeśli zapalenie opłucnej jest wynikiem infekcji wirusowej, leczenie ma głównie charakter wspomagający (NLPZ przeciwbólowe, odpoczynek), ponieważ stan ten jest zazwyczaj samoograniczający. Autoimmunologiczne zapalenie opłucnej (np. toczeń): W tym przypadku kortykosteroidy są leczeniem z wyboru, jeśli zapalenie opłucnej jest umiarkowane lub ciężkie. Zapalenie opłucnej wywołane toczniem reaguje na wysokie dawki prednizonu, który łagodzi stan zapalny; w łagodnych przypadkach można stosować NLPZ, ale często, gdy pacjent z toczniem odczuwa ból opłucnowy i wysięk, korzystne jest zastosowanie steroidów. Nawracające lub oporne zapalenie opłucnej wywołane toczniem może wymagać eskalacji leczenia specyficznego dla tocznia (np. dodania leków immunosupresyjnych, takich jak azatiopryna lub rytuksymab, w zależności od sytuacji). W przypadku FMF lub innych zespołów autoimmunologicznych powodujących epizodyczne zapalenie opłucnej, ostre epizody leczy się NLPZ lub kolchicyną w celu złagodzenia objawów, ale co ważne, w celu zapobiegania przyszłym atakom rozpoczyna się profilaktykę kolchicyną. Zgodnie z zaleceniami EULAR dzieci, u których zdiagnozowano FMF, powinny natychmiast rozpocząć przyjmowanie kolchicyny i kontynuować ją przez całe życie, aby w pełni kontrolować ataki. Kolchicyna skutecznie zapobiega większości nawrotów zapalenia błony surowiczej w FMF; jeśli u pacjenta przyjmującego maksymalną dawkę kolchicyny nadal występują częste nawroty, uznaje się go za opornego na kolchicynę i zaleca się stosowanie leków biologicznych (takich jak inhibitory IL-1). Reumatolodzy dziecięcy często wspólnie leczą takie przypadki, często stosując leki takie jak anakinra lub kanakinumab w celu zahamowania procesu autoimmunologicznego u pacjentów, u których kolchicyna nie działa.

Leczenie oparte na zabiegach: Leczenie szpitalne zapalenia opłucnej z znacznym wysiękiem często wymaga zabiegów. Wspomnieliśmy już o założeniu drenu do klatki piersiowej w celu drenażu; inną metodą jest terapeutyczna torakocenteza w celu złagodzenia objawów, jeśli wysięk powoduje problemy z oddychaniem. Usunięcie nawet kilkuset mililitrów może znacznie poprawić oddychanie u dziecka. W przypadku ropniaka zogniskowego zabieg VATS pozwala chirurgom rozbić kieszonki i usunąć restrykcyjną fibrynę (dekortykacja), co może przyspieszyć powrót do zdrowia. Kwestia wyboru między VATS a drenażem klatki piersiowej jest przedmiotem dyskusji, ale obie metody mają na celu przywrócenie prawidłowej funkcji płuc. Jeśli dziecko ma niewielki, niepowikłany wysięk, można go leczyć bez inwazyjnego drenażu, ponieważ organizm może ponownie wchłonąć płyn po wyleczeniu infekcji; konieczne jest jednak ścisłe monitorowanie, aby upewnić się, że stan nie ulegnie pogorszeniu.

Monitorowanie i powikłania: W miarę ustępowania wysięku opłucnowego należy obserwować stan oddechowy dziecka i przebieg gorączki. Kontrolne badania ultrasonograficzne lub rentgenowskie pozwalają sprawdzić, czy ilość płynu zmniejsza się. Potencjalnym powikłaniem nieodpowiednio leczonego ropniaka jest zwłóknienie opłucnej (blizna otaczająca płuco), które może powodować długotrwałe ograniczenie funkcji płuc — terminowa interwencja pomaga temu zapobiec. Innym powikłaniem jest posocznica, jeśli ropniak nie jest kontrolowany, chociaż we współczesnych seriach rokowanie w przypadku ropniaka u dzieci jest ogólnie dobre przy odpowiednim leczeniu. Duże wysięki mogą powodować częściowe zapadnięcie się płuca (niedodma), które ustępuje po drenażu. W przeciwieństwie do zapalenia osierdzia, nawracające zapalenie opłucnej u dzieci występuje rzadko, z wyjątkiem chorób autoimmunologicznych lub niekontrolowanych chorób reumatycznych. Dlatego profilaktyka polega głównie na leczeniu choroby podstawowej (np. utrzymywanie FMF na kolchicynie, utrzymywanie remisji tocznia za pomocą leków podtrzymujących).

Nawracające zapalenie osierdzia: szczególne uwagi

Nawracające zapalenie osierdzia (RP) charakteryzuje się nawrotem zapalenia osierdzia po co najmniej 4-6 tygodniach bezobjawowym okresie po pierwszym epizodzie ostrego zapalenia osierdzia. U dzieci i młodzieży nawracające zapalenie osierdzia stanowi poważne wyzwanie kliniczne, ponieważ często prowadzi do wielokrotnych hospitalizacji i znacznej zachorowalności. Odnotowane wskaźniki nawrotów w pediatrii wahają się od około 15% do 30% w niektórych seriach, zwłaszcza gdy początkowe epizody były idiopatyczne lub nieodpowiednio leczone. Przyczyną nawracającego zapalenia osierdzia u dzieci jest zazwyczaj idiopatia lub stan po przebytej infekcji wirusowej (około 89% w jednej wieloośrodkowej kohorcie). Mniejsza część wynika z konkretnych przyczyn, takich jak zespół po kardiotomii (około 9%) lub zespoły okresowej gorączki (np. FMF, mniej niż 1%). Nawet jeśli nie stwierdzono żadnej oczywistej przyczyny, badania wskazują, że wiele przypadków idiopatycznych ma podłoże immunologiczne — zasadniczo jest to nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna wywołana początkowym epizodem zapalenia osierdzia. Potwierdzają to wyniki badań wykazujące podwyższony poziom autoprzeciwciał w idiopatycznym nawracającym zapaleniu osierdzia oraz fakt, że RP może występować w znanych chorobach autoimmunologicznych i zespołach autoimmunologicznych. Czynniki ryzyka nawrotu u dzieci obejmują wysokie początkowe obciążenie zapalne (CRP ≥125 mg/l, ESR ≥50 mm/h), stosowanie kortykosteroidów w fazie ostrej oraz niewirusową lub nieidiopatyczną przyczynę pierwszego epizodu. Warto zauważyć, że wczesne stosowanie kortykosteroidów wiąże się z wyższym odsetkiem nawrotów, więc unikanie sterydów na początku (chyba że jest to absolutnie konieczne) jest strategią zmniejszającą ryzyko nawrotu.

Podejście kliniczne: Dziecko z nawracającym zapaleniem osierdzia często wykazuje objawy podobne do tych z pierwszego epizodu (ból w klatce piersiowej, gorączka, tarcie osierdziowe itp.), chociaż czasami ból może być mniej intensywny, jeśli dziecko przeszło już tę chorobę i jest leczone profilaktycznie. Ocena każdego nawrotu powinna obejmować badanie echokardiograficzne (w celu sprawdzenia wysięku i funkcji mięśnia sercowego) oraz badania laboratoryjne w celu oceny stanu zapalnego. Ważne jest również ponowne rozważenie diagnostyki różnicowej w przypadku nawrotu — na przykład, czy nie przeoczono podstawowej choroby autoimmunologicznej? W przypadkach nawrotów uzasadnione jest wykonanie badań markerów autoimmunologicznych lub objawów okresowej gorączki. Jeśli dziecko nie stosowało się do zaleceń dotyczących kolchicyny lub stopniowego odstawiania NLPZ, może to wyjaśniać nawrót, dlatego należy sprawdzić przestrzeganie zaleceń.

Leczenie nawracającego zapalenia osierdzia opiera się na terapii przeciwzapalnej i strategiach zapobiegania kolejnym epizodom. Zgodnie z wytycznymi kardiologii dorosłych dostosowanymi do pediatrii, ostry nawrót leczy się NLPZ (z przedłużonym zmniejszaniem dawki) oraz kolchicyną przez dłuższy okres. W przypadku pierwszego nawrotu najbardziej zalecanym schematem leczenia kolchicyną jest co najmniej 6 miesięcy (w porównaniu z 3 miesiącami w przypadku pierwszego epizodu). Wielu specjalistów pediatrii kontynuuje również podawanie kolchicyny przez 6 do 12 miesięcy lub dłużej, aby utrzymać remisję. NLPZ (np. ibuprofen lub indometacyna) należy podawać do ustąpienia objawów i normalizacji poziomu CRP, a następnie stopniowo zmniejszać dawkę w ciągu kilku tygodni. Podczas nawrotów należy zwiększyć ograniczenia dotyczące aktywności fizycznej — zakaz uprawiania sportu lub wykonywania forsownych czynności do czasu całkowitego wyzdrowienia — aby zapobiec wywołaniu objawów.

Jeśli dziecko nie przyjmowało wcześniej kolchicyny, należy ją rozpocząć po nawrocie (zakładając, że wiek > około 2 lata). Kolchicyna jest bardzo skuteczna w zmniejszaniu dalszych nawrotów: jedna kohorta pediatryczna wykazała, że stosowanie kolchicyny znacznie zmniejszyło częstość nawrotów (średnio z 3,7 do 1,4 epizodów rocznie). Kortykosteroidy w nawracającym zapaleniu osierdzia mogą być bronią obosieczną. Niskie dawki steroidów mogą pomóc w kontrolowaniu ciężkiego zaostrzenia, zwłaszcza jeśli NLPZ nie działają lub są przeciwwskazane, ale steroidy często prowadzą do uzależnienia (objawy powracają po zmniejszeniu dawki). Wytyczne zalecają stosowanie kortykosteroidów wyłącznie w przypadkach opornych na leczenie NLPZ i kolchicyną lub jeśli istnieje konkretne wskazanie (np. RP jako część choroby reumatologicznej). W przypadku stosowania kortykosteroidów dawka powinna być jak najniższa (np. prednizon ~0,5 mg/kg/dobę zamiast bardzo wysokich dawek w idiopatycznym RP) i bardzo powoli zmniejszana w ciągu kilku miesięcy, aby zapobiec zaostrzeniom. Niektóre protokoły stosują dożylną immunoglobulinę (IVIG) w celu ułatwienia odstawienia steroidów w nawracającym zapaleniu osierdzia zależnym od steroidów; w serii przypadków pediatrycznych odnotowano osiągnięcie remisji lub zmniejszenie dawki steroidów dzięki IVIG w trudnych przypadkach, chociaż dowody pozostają ograniczone.

Nowe terapie: Znaczący postęp w leczeniu trudnego nawracającego zapalenia osierdzia wiąże się ze stosowaniem inhibitorów interleukiny-1 (IL-1), odzwierciedlających autoimmunologiczny charakter wielu przypadków. Anakinra, rekombinowany antagonista receptora IL-1 podawany codziennie w postaci wstrzyknięcia podskórnego, wykazał niezwykłą skuteczność u dzieci z RP zależnym od steroidów lub opornym na leczenie. Badania i serie przypadków u pacjentów pediatrycznych pokazują, że anakinra może prowadzić do szybkiego złagodzenia objawów i umożliwić zmniejszenie dawki kortykosteroidów i innych leków. W badaniu wieloośrodkowym dodanie anakinry zmniejszyło częstość nawrotów z 4,3 na rok do 0,1 na rok w grupie dzieci z nawracającym zapaleniem osierdzia. Typowa dawka pediatryczna wynosi 1-2 mg/kg podskórnie dziennie. Wiele dzieci pozostaje na anakinrze przez 6-12 miesięcy lub dłużej; około 40% może doświadczyć nawrotów po odstawieniu leku, ale często ponownie reaguje na terapię po jej wznowieniu. Inny bloker IL-1, kanakinumab (podawany co miesiąc), był również stosowany w przypadkach nawracającego zapalenia osierdzia — odnotowano sukcesy u niektórych pacjentów, szczególnie tych, którzy nie tolerowali codziennych zastrzyków, chociaż u kilku dzieci wystąpiły nawroty po przejściu z anakinry na kanakinumab. W 2021 r. FDA zatwierdziła nawet pułapkę IL-1 (rilonacept) do stosowania w nawracającym zapaleniu osierdzia u dorosłych, co podkreśla rolę IL-1 w tej chorobie; chociaż doświadczenia pediatryczne z rilonaceptem są ograniczone, leki biologiczne tego typu prawdopodobnie staną się standardowymi opcjami w przypadkach opornych na leczenie. Próbowano również innych środków immunosupresyjnych: azatioprynę, metotreksat lub mykofenolat można dodać jako środki oszczędzające steroidy w nawracającym zapaleniu osierdzia, zwłaszcza gdy występuje podstawowe zaburzenie autoimmunologiczne. Rozważa się je w przypadkach przewlekłych, aby pomóc w utrzymaniu remisji.

Opcja chirurgiczna: W rzadkich przypadkach dzieci z nieustępującym zapaleniem osierdzia, którego nie można leczyć farmakologicznie, ostatnią deską ratunku jest perikardiektomia (chirurgiczne usunięcie większości osierdzia). Seria przypadków sugeruje, że perikardiektomia w opornym zapaleniu osierdzia może wyleczyć tę chorobę u około 80–90% pacjentów, ale operacja wiąże się z ryzykiem (a u dzieci jest to poważny zabieg, często odkładany, chyba że jest absolutnie konieczny).

Wsparcie psychospołeczne: Nawracające zapalenie osierdzia może mieć ogromny wpływ na jakość życia dziecka, powodując powtarzające się epizody bólu, pobyty w szpitalu i nieobecności w szkole. Pomocne jest podejście multidyscyplinarne: w razie potrzeby należy zaangażować specjalistów z zakresu kardiologii, reumatologii i leczenia bólu. Rodziny należy poinformować, że dzięki nowoczesnym metodom leczenia większość dzieci ostatecznie osiąga remisję, chociaż może to wymagać czasu i konsekwentnego przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Należy podkreślić znaczenie przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania leków, zwłaszcza kolchicyny, która ma działanie profilaktyczne. W przypadku nastoletnich pacjentów kluczowe znaczenie dla uzyskania ich współpracy ma rozwianie obaw dotyczących długotrwałego stosowania NLPZ lub skutków ubocznych steroidów.

Wnioski

Leczenie szpitalne zapalenia osierdzia i opłucnej u dzieci wymaga ostrożnego, dostosowanego do wieku podejścia, które uwzględnia bezpośrednie zagrożenia i przyczyny leżące u podstaw choroby. Należy niezwłocznie zidentyfikować i leczyć przyczyny zakaźne (od wirusowych po ropne etiologie bakteryjne) — na przykład antybiotyki i drenaż w przypadku ropniaka lub ropnego zapalenia osierdzia mogą uratować życie. Przyczyny autoimmunologiczne i autoimmunologiczne wymagają terapii przeciwzapalnej (NLPZ, kolchicyna) i często immunomodulacji (kortykosteroidy lub leki biologiczne) w celu uzyskania kontroli. Kluczowe kwestie dotyczące hospitalizacji obejmują czujne monitorowanie powikłań, takich jak tamponada serca lub zaburzenia oddychania, stosowanie odpowiednich badań obrazowych (echokardiografia, ultrasonografia) w celu ukierunkowania interwencji oraz zaangażowanie specjalistów (kardiologii, reumatologii, chorób zakaźnych, kardiochirurgii) w złożonych przypadkach. Aktualne wytyczne i dowody naukowe powszechnie potwierdzają, że NLPZ są leczeniem pierwszego rzutu w przypadku zapalenia osierdzia i opłucnej, a kolchicyna stanowi skuteczny środek wspomagający w leczeniu zapalenia osierdzia, zapobiegający nawrotom. Praktyka pediatryczna często odzwierciedla zalecenia dotyczące dorosłych, chociaż należy zachować szczególną ostrożność w przypadku terapii takich jak aspiryna i zwracać uwagę na różnice rozwojowe w objawach. W przypadku nawracającego zapalenia osierdzia stopniowe zwiększanie dawki inhibitorów IL-1 znacznie poprawiło wyniki leczenia, przekształcając chorobę, która kiedyś była długotrwała, w stan możliwy do opanowania u większości pacjentów. Łącząc dokładne badania diagnostyczne ze strategiami leczenia opartymi na wytycznych, pediatrzy i reumatolodzy dziecięcy mogą skutecznie leczyć hospitalizowane dzieci z zapaleniem osierdzia lub opłucnej, zapewniając złagodzenie objawów i minimalizując długoterminowe powikłania.