Вакцинація при ревматичних захворюваннях у дітей: Посібник для лікарів загальної практики

Діти з ревматичними захворюваннями, такими як ювенільний ідіопатичний артрит або дитячий вовчак, часто мають ослаблену імунну систему через саме захворювання або ліки, які вони приймають, включаючи кортикостероїди, метотрексат і біологічні препарати. Ця підвищена вразливість робить їх більш сприйнятливими до тяжких інфекцій, спричинених хворобами, яким можна запобігти шляхом вакцинації. Тому планова імунізація має вирішальне значення для здоров’я цих пацієнтів.

Світові експерти з ревматології та імунізації наполегливо рекомендують дітям з аутоімунними ревматичними захворюваннями отримувати всі рекомендовані вакцини за стандартним графіком. Лише деякі винятки робляться для живих вакцин, коли це необхідно. Дослідження показали, що ці вакцини безпечні і зазвичай не викликають загострення хвороби.

Як лікар загальної практики, ви відіграєте життєво важливу роль у захисті цих дітей, координуючи дії зі спеціалістами щодо часу проведення вакцинації та будь-яких необхідних запобіжних заходів. Нижче наведено вичерпний огляд, розроблений спеціально для лікарів загальної практики, в якому висвітлено ключові моменти, що стосуються безпеки вакцин, графіку вакцинації та конкретних ситуацій для швидкого ознайомлення.

Безпека вакцин при імуносупресивній терапії

Інактивовані (неживі) вакцини дуже безпечні для дітей з ослабленим імунітетом. Ці вакцини містять вбиті патогени або їх фрагменти, а це означає, що вони не можуть викликати інфекцію у пацієнта. Дослідження показують, що неживі вакцини не погіршують активність ревматичних захворювань. Наприклад, інактивовані вакцини проти грипу, пневмокока та гепатиту безпечно вводили дітям з ювенільним артритом без збільшення частоти спалахів захворювання. Переваги вакцинації значно переважають будь-які теоретичні ризики; запобігання таким хворобам, як кір, вітряна віспа чи грип, є критично важливим для дитини з ослабленою імунною системою. Крім того, імунізація значно знижує ризик важких інфекцій під час імуносупресивної терапії, що може мати вирішальне значення для здоров’я дитини.

• Міркування щодо ефективності: Важливо зазначити, що хоча інактивовані вакцини вважаються безпечними, у пацієнтів, які приймають імунодепресанти, імунна відповідь може бути знижена. Високі дози стероїдів або біологічних препаратів можуть знизити ефективність цих вакцин, а це означає, що у дитини може не сформуватися міцний імунітет. Тим не менш, важливо вводити інактивовані вакцини за графіком, оскільки деякий захист краще, ніж ніякого. У деяких випадках для забезпечення адекватного захисту можуть бути рекомендовані додаткові дози або бустери. Наприклад, дитині зі значною імуносупресією може бути рекомендована повторна пневмококова полісахаридна вакцина (КПВ23) після рутинної серії кон’югованих вакцин. Крім того, повторна перевірка титру гепатиту В може допомогти визначити, чи потрібна додаткова доза.
• Вакцинація проти грипу настійно рекомендується дітям з імунодефіцитом у віці від 6 місяців і старше. Діти повинні отримати повну серію PCV13 і PPSV23 у відповідному віці, якщо у них є аспленія або інші фактори ризику. Ці рекомендації пов’язані з тим, що імуносупресія підвищує ризик тяжких наслідків грипу та інвазивних пневмококових захворювань. Інші вакцини, такі як Hib, менінгококова та проти гепатиту А/В, повинні бути актуальними, оскільки ці діти є більш вразливими до ускладнень. Немає доказів того, що ці вакцини викликають рецидиви ревматичних захворювань у клінічно стабільних пацієнтів.

Суть полягає в тому, що ви не повинні відмовлятися від інактивованих вакцин через страх спалахів. Сучасні докази та настанови підтримують своєчасну вакцинацію дітей з ревматичними захворюваннями. Запобігаючи інфекції, ви також допомагаєте уникнути тригерів для загострення хвороби, оскільки інфекції можуть їх спровокувати.

Живі та інактивовані вакцини: Основні відмінності та застереження

Дуже важливо розрізняти типи вакцин при лікуванні дітей з імунодефіцитом:

• Інактивовані вакцини: Вони містять вбиті організми або компоненти (білкові субодиниці, токсини, мРНК тощо). Оскільки вони не можуть реплікуватися, вони не можуть викликати захворювання у реципієнта. Прикладами таких вакцин є інактивована поліомієлітна (ІПВ), дифтерія-правець-кашлюк (DTaP/Tdap), ін’єкційна вакцина проти грипу (IIV), а також вакцини проти гепатиту А і В, ВПЛ, пневмококової інфекції, Hib та COVID-19 (усі сучасні вакцини проти COVID-19 є неживими, такими як мРНК або вірусний вектор, і не несуть жодного ризику інфікування). Їх безпечно вводити навіть під час імуносупресивної терапії. Важливо попередити, що імунна відповідь дитини може бути нижчою, ніж зазвичай, і за необхідності слідкувати за титрами або бустерами.
• Живі ослаблені вакцини Містять ослаблену форму збудника, яка може реплікуватися в обмеженому обсязі. Приклади: кір-паротит-краснуха (КПК), вітряна віспа, комбінована вакцина MMRV, ротавірус (оральна), інтраназальний грип (назальний спрей LAIV), оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ, де це можливо), жовта лихоманка, БЦЖ і оральний черевний тиф. Ці вакцини рідко викликають захворювання і забезпечують міцний імунітет у здорових людей. Однак живі вакцини можуть становити загрозу для дитини з ослабленим імунітетом: ослаблений вірус або бактерія можуть неконтрольовано розмножуватися і призвести до захворювання. Наприклад, дисемінований вакцинний штам вітряної віспи або кору становить ризик для дитини, яка отримує високі дози стероїдів або біологічних препаратів. Таким чином, живі вакцини, як правило, протипоказані пацієнтам зі значною імуносупресією.

Рекомендації щодо вакцинації для пацієнтів з ослабленим імунітетом (Австралійський посібник з імунізації). У осіб з імуносупресією: Введіть всі показані інактивовані вакцини (наприклад, проти грипу, пневмококової) та додаткові дози, якщо необхідно; уникайте живих вакцин у випадках тяжкого імунодефіциту. Живі вакцини, такі як КПК, проти вітряної віспи (MMRV), ротавірусної інфекції, зостеру та жовтої лихоманки, можуть бути введені, якщо імуносупресія легкого ступеня (зверніться за консультацією до спеціаліста). Живі вакцини БЦЖ та оральна вакцина проти черевного тифу не вводяться. Для захисту дитини з ослабленим імунітетом контактні особи повинні бути повністю вакциновані (у тому числі всіма живими вакцинами).

Ключовий момент: НЕ вводьте живі ослаблені вакцини дітям з важким ступенем імуносупресії. Це стосується дітей, які приймають високі дози кортикостероїдів, біологічні препарати (наприклад, анти-ФНП, ритуксимаб тощо), цитотоксичні препарати або мають тяжкий первинний імунодефіцит. У цих випадках введення живих вакцин слід відкласти до покращення імунного статусу (див. терміни нижче). Введення живої вакцини хазяїну зі значно ослабленим імунітетом може призвести до неконтрольованої реплікації вакцинного штаму та серйозного захворювання. Наприклад, жива інтраназальна вакцина проти грипу або вітряної віспи може спричинити дисеміновану інфекцію у таких пацієнтів, тому їх слід уникати.

Діти з легким ступенем імуносупресії можуть отримувати певні живі вакцини під ретельним наглядом. Настанови визнають, що імунізація може бути корисною, якщо імуносупресія у дитини не є важкою. Наприклад, вакцини КПК (кір-паротит-краснуха) та проти вітряної віспи можна безпечно вводити деяким дітям, які приймають низькі дози метотрексату або стабільні низькодозові імунодепресанти. Робоча група EULAR 2021 року чітко зазначає, що за певних умов вакцину КПК або вакцину проти вітряної віспи можна вводити дітям з імуносупресією, які мають високий ризик зараження дикими інфекціями. Аналогічно, в австралійському посібнику зазначено, що “пацієнти з менш вираженим імунодефіцитом можуть отримувати живі вакцини, залежно від рівня імунодефіциту” (такі як КПК, КПКВ, ротавірус, оперізувальний лишай, жовта лихоманка). Це рішення завжди повинно прийматися за участю ревматолога або імунолога дитини. Як лікар загальної практики, проконсультуйтеся з фахівцем, перш ніж вводити будь-яку живу вакцину дитині, яка проходить імуносупресивну терапію. За необхідності (наприклад, під час місцевого спалаху кору або перед поїздкою) фахівець може порекомендувати тимчасово призупинити прийом ліків, перевірити кількість лімфоцитів або ввести вакцину в умовах стаціонару під наглядом.

Домашні контакти: Заохочуйте членів сім’ї та близьких контактів до повної вакцинації, включаючи щорічні щеплення від грипу та інші планові вакцинації. Така стратегія “коконування” захищає дитину з ослабленим імунітетом, зменшуючи ризик зараження інфекціями. Для здорових контактних осіб безпечно отримувати живі вакцини (КПК, від вітряної віспи, назального грипу тощо), оскільки вони не містять значної кількості вірусів, які можуть завдати шкоди пацієнту (за рідкісними винятками, наприклад, уникати контакту зі зміною підгузків після щеплення від ротавірусної інфекції протягом 1-2 тижнів). Імунізація братів і сестер та однокласників – один з найкращих способів захистити вразливу дитину. Якщо після введення живої вакцини у когось із членів сім’ї з’явився висип (наприклад, від вітряної віспи), зверніться до фахівця; однак такі висипання, як правило, легкі, неінфекційні або мінімально заразні.

Резюме: вільно використовуйте інактивовані вакцини – вони безпечні та необхідні. Використовуйте живі вакцини з обережністю. Як правило, уникайте їх під час значної імуносупресії, але розглядайте їх у кожному конкретному випадку, якщо імуносупресія мінімальна. Ризик захворювання високий, тому проконсультуйтеся з ревматологом. Уникайте захисту дитини від інфекцій і зверніться до фахівця, якщо ви не впевнені у своїх діях.

Час вакцинації в залежності від активності хвороби та лікування

Своєчасне введення вакцини може значно підвищити її безпеку та ефективність. Нижче наведені практичні рекомендації щодо планування вакцинації дітей з ревматичними захворюваннями:

• Перед початком імуносупресивної терапії переконайтеся, що дитина отримала всі необхідні щеплення, перш ніж розпочинати прийом нового імуносупресивного препарату. Це особливо важливо для живих вакцин. Наприклад, якщо дитина з новим ювенільним артритом збирається почати прийом біопрепарату (наприклад, етанерцепту), постарайтеся ввести всі належні живі вакцини (наприклад, КПК або бустерну вакцину проти вітряної віспи) щонайменше за 4 тижні до початку прийому біопрепарату. В ідеалі, інактивовані вакцини слід вводити щонайменше за 2 тижні до початку терапії, щоб дати час для розвитку імунітету. Настанови CDC та IDSA рекомендують мінімум 4 тижні перед імуносупресивною терапією для живих вакцин та 2 тижні для неживих вакцин. На практиці робіть те, що можливо: якщо є вікно можливостей (наприклад, діагноз встановлено, а ліки почнуть приймати через місяць), використовуйте цей час для оновлення імунізації. Не відкладайте надмірно термінове лікування ревматологічними вакцинами; лікування хвороби також має важливе значення. Якщо терапію потрібно розпочати негайно, заплануйте вакцинацію навколо неї на пізніше.
• Під час поточного імуносупресивного лікування: Вакцинацію можна і потрібно продовжувати, поки дитина проходить терапію, з акцентом на введенні інактивованих вакцин за графіком. Ідеальним варіантом є вакцинація, коли ревматичне захворювання перебуває в стадії спокою або стабільності, тобто без важких загострень. Лікарі первинної ланки повинні проконсультуватися з дитячим ревматологом, щоб визначити найкращий час для вакцинації. Розгляньте можливість проведення вакцинації в середині циклу або між дозами для дитини, яка отримує циклічне лікування, наприклад, щомісячні внутрішньовенні інфузії біологічних препаратів або щотижневі ін’єкції МТХ. Наприклад, якщо дитина отримує біологічну інфузію кожні чотири тижні, введення інактивованої вакцини через два тижні після інфузії, коли рівень препарату може бути нижчим, може дещо посилити імунну відповідь. Аналогічно, уникайте вакцинації під час піку важкого загострення або коли дитина приймає дуже високі дози стероїдів, якщо це не є необхідним. Хоча вакцинація під час загострення не є небезпечною, дитина може відчувати нездужання або мати слабшу реакцію. Якщо активність хвороби висока і вакцинацію (не термінову) можна ненадовго відкласти, доцільно зачекати, поки стан дитини покращиться або доза стероїдів зменшиться. І навпаки, якщо є нагальна потреба – наприклад, спалах грипу – не відкладайте вакцинацію лише через активність хвороби; вживайте необхідних запобіжних заходів, але продовжуйте вакцинацію, щоб захистити дитину.
• Припинення або коригування прийому ліків під час вакцинації: У деяких випадках тимчасова відміна імуносупресивних препаратів може підвищити ефективність вакцини. Ревматологи можуть розглянути такий варіант, якщо ревматичне захворювання дитини добре контролюється. Метотрексат (МТХ) є яскравим прикладом: У дослідженнях серед дорослих було доведено, що прийом метотрексату протягом 1-2 тижнів після введення вакцини проти грипу або COVID-19 посилює реакцію антитіл без значного посилення активності артриту. Керівництво ACR рекомендує приймати метотрексат протягом 2 тижнів після щеплення від грипу, якщо дозволяє активність захворювання. Як лікар загальної практики, який вводить вакцину проти грипу, ви можете узгодити з ревматологом, чи не варто сім’ї пропустити наступні одну або дві дози МТХ. У настанові ACR зазначено: “Лікарям, які не є ревматологами (наприклад, педіатрам загальної практики), рекомендується провести вакцинацію проти грипу, а потім проконсультуватися з ревматологом пацієнта щодо продовження прийому метотрексату”. Це підкреслює, що пропуск можливості вакцинації є більш ризикованим, ніж коротка перерва у прийомі метотрексату, за умови, що ревматолог погоджується на це.
• Інші препарати: Стратегія щодо ритуксимабу (препарату, що виснажує В-клітини) відрізняється, оскільки він суттєво впливає на реакцію на вакцину. В ідеалі, вакцинацію слід проводити тоді, коли має бути введена наступна доза ритуксимабу, а потім відкласти цю інфузію приблизно на 2 тижні після вакцинації, або, якщо це можливо, провести вакцинацію через кілька місяців після останньої дози ритуксимабу. (Ритуксимаб призводить до тривалого пригнічення В-клітин – дослідження показують, що для досягнення оптимальної реакції на вакцину необхідно почекати щонайменше 6 місяців після введення ритуксимабу). Як уже згадувалося, для високих доз системних стероїдів відкладіть введення вакцин за вибором, поки доза не знизиться до 20 мг/добу преднізону (або еквіваленту), оскільки дуже високі дози можуть перешкоджати реакції на вакцину. Короткочасний прийом стероїдів (наприклад, 2-тижневий курс) не є абсолютним протипоказанням для вакцинації, але імунна відповідь може бути не оптимальною – розгляньте можливість повторної перевірки титрів пізніше або повторної імунізації. Нестероїдні протизапальні препарати та гідроксихлорохін не заважають вакцинації і не потребують відміни. 
• Постійно індивідуалізувати: Ці рішення (щодо прийому ліків) приймаються в кожному конкретному випадку. Ніколи не припиняйте і не пропускайте дозу без консультації з ревматологом. Спеціаліст зважить ризик загострення хвороби та користь від покращення реакції на вакцину. Якщо ревматичне захворювання активне, лікар може вирішити не приймати жодних ліків і продовжити вакцинацію (особливо це стосується критично важливих вакцин, таких як проти грипу), продовжуючи терапію. В інших ситуаціях (стабільна низька активність хвороби) вони можуть планувати короткочасну перерву в прийомі ліків. Ваше спілкування зі спеціалістом є ключовим для безпечного внесення таких змін.
• Якщо ревматичне захворювання дитини дуже активне: Якщо у пацієнта спостерігається загострення або він перебуває на інтенсивній імуносупресії (наприклад, імпульсні стероїди), ви можете відкласти нетермінові щеплення на короткий період. Це робиться насамперед для того, щоб переконатися, що дитина достатньо здорова, щоб впоратися з потенційними побічними ефектами вакцини, а також для оптимізації її ефективності. Наприклад, дитині, яка приймає 60 мг преднізону з важкою формою вовчака, можна обґрунтовано відкласти планову вакцинацію проти ВПЛ або ВГВ на кілька тижнів, поки доза стероїдів не зменшиться. Зробіть відкладену вакцину, як тільки дозволить стан дитини – не дайте їй проґавити цей момент. Однак, якщо виникає нагальна потреба в охороні здоров’я (наприклад, контакт з хворим на кір або рана, схильна до правця), введіть необхідну вакцину (або пасивну імунізацію) незалежно від активності хвороби, дотримуючись відповідних запобіжних заходів. Команда ревматологів може впроваджувати стратегії для зменшення ризику (наприклад, профілактичні антитіла або тимчасове посилення імуносупресії для протидії потенційному загостренню, спричиненому інфекцією або вакциною). Основний принцип полягає в тому, щоб тримати дитину в курсі вакцинації без шкоди для лікування ревматичного захворювання.
• Регулярний огляд і планування: Зробіть перевірку статусу вакцинації рутинною справою під час візитів до клініки. Лікарі загальної практики під час кожного хронічного прийому (або принаймні раз на рік) переглядають дані про щеплення дитини та поточні ліки, які вона приймає. Координуйте з ревматологом будь-які майбутні потреби. Багато дитячих ревматологічних команд проводять щорічний огляд вакцин в рамках надання медичної допомоги (EULAR рекомендує щорічну оцінку статусу вакцинації спеціалістом). Ви можете повторити цю практику на первинній ланці. Просто запитуючи: “Чи є якісь вакцини, які вже закінчилися або очікуються?” під час кожного візиту, ви можете полегшити планування. Припустимо, наступного року очікується жива вакцина (наприклад, друга доза проти вітряної віспи), і ви передбачаєте, що дитина може незабаром почати приймати більш потужний препарат. У такому випадку завчасне обговорення може допомогти правильно вибрати час для щеплення. Заохочуйте сім’ї зберігати оновлену карту щеплень і ділитися нею з усіма лікарями.

Міркування щодо шкіл та дитячих садків

Діти з дитячими ревматичними захворюваннями повинні мати можливість безпечно і без дискримінації відвідувати школу або дитячий садок, і вакцинація сприяє досягненню цієї мети. Як лікар загальної практики, вам може знадобитися допомога в оформленні медичної документації відповідно до шкільних вимог:

• Планові щеплення та вступ до школи: Більшість юрисдикцій вимагають підтвердження певних щеплень (КПК, вітряна віспа, поліомієліт тощо) для вступу до школи. Як зазначалося вище, дітям з ревматичними захворюваннями можна робити майже всі планові дитячі щеплення. В ідеалі, до початку навчання в школі дитина повинна отримати ці вакцини або мати план відкладених щеплень. Переконайтеся, що дані про щеплення дитини оновлені в її медичній картці; перевірте, чи не було пропущено жодної дози через імуносупресію.
• Медичні винятки для живих вакцин: Якщо дитина не може отримати необхідну вакцину за графіком через імуносупресивну терапію (наприклад, вакцина від вітряної віспи може бути відкладена через високі дози стероїдів або біологічних препаратів), ви можете надати до школи лист про медичне звільнення від щеплення. Усі освітні системи мають положення про медичні протипоказання. Як правило, це лист на офіційному бланку, в якому зазначено: “[Ім’я дитини] перебуває під моїм наглядом у зв’язку з [ревматичним захворюванням]. У зв’язку з лікуванням, що пригнічує імунітет, [вакцина] тимчасово протипоказана”. Школи можуть прийняти це замість запису про щеплення для цієї імунізації. Поясніть, що це тимчасова відстрочка і що вакцина буде введена, коли це буде безпечно – це продемонструє, що ви дотримуєтесь рекомендацій, а не просто відмовляєтесь від вакцинації. Наприклад, “Вакцина проти вітряної віспи буде введена, коли дозволить імуносупресія”.
• Виключення під час спалахів: Порадьте батькам і шкільним медсестрам, що в разі спалаху епідемії (наприклад, кору або вітряної віспи в школі, а дитина не має імунітету через те, що не отримала живу вакцину) дитині, можливо, доведеться залишитися вдома заради безпеки. Зазвичай це короткостроковий запобіжний захід. Як лікар загальної практики, ви можете проконсультуватися щодо профілактичних заходів (наприклад, імуноглобулін проти вітряної віспи або імуноглобулін проти кору). Співпрацюйте з органами охорони здоров’я щодо найкращого підходу.
• Коконування в школі: Це підкріплює загальну позитивну практику. Однокласники та вчителі дитини повинні бути вакциновані відповідно до стандартних рекомендацій, яких більшість шкіл все одно дотримуються. Цей колективний імунітет захищає всіх, особливо вашого пацієнта. На щастя, вимоги до шкільних вакцин у багатьох регіонах гарантують, що більшість однолітків дитини будуть вакциновані, тим самим знижуючи ризик спалаху в кампусі.
• Здорові звички: Заохочуйте сім’ю до того, щоб дитина регулярно практикувала в школі звички для профілактики інфекцій, такі як гігієна рук, носіння масок під час сезону грипу, коли це необхідно, уникнення тісного контакту з хворими однолітками тощо. Ці заходи забезпечують додатковий рівень захисту поряд із вакцинацією.

Отже, діти, які отримують імуносупресивну терапію, зазвичай можуть відвідувати школу. Просто не забудьте задокументувати всі відсутні вакцини з виключеннями та скласти план їх поповнення пізніше. Підтримання відкритої комунікації зі шкільним медичним персоналом допоможе дитині безпечно перебувати в школі. Нагадуйте школам, що це медичні, а не філософські винятки, і що дитина лікується відповідно до найкращих медичних практик. Зазвичай це забезпечує повну співпрацю.

Вакцинація для подорожей та особливі ситуації

Подорожі можуть створювати додаткові проблеми для дітей з ослабленим імунітетом, оскільки вони можуть зіткнутися з хворобами, які не поширені вдома, і іноді їм можуть знадобитися живі вакцини.

• Попереднє планування подорожі: Якщо сім’я планує міжнародну подорож, почніть розмову заздалегідь (щонайменше за 4-6 тижнів). Як лікар загальної практики, проведіть базову оцінку ризиків подорожі, а потім, за потреби, залучіть клініку туристичної медицини або спеціаліста з інфекційних захворювань. Визначте, які додаткові щеплення можуть бути рекомендовані в місці призначення, наприклад, від гепатиту А, черевного тифу, жовтої лихоманки, японського енцефаліту, менінгококової АКДС тощо. Багато з них (гепатит А, ін’єкційний черевний тиф, менінгококова) є інактивованими і можуть вводитися безпечно. Заплануйте їх прийом задовго до від’їзду. Якщо дитина перебуває на медикаментозному лікуванні, заплануйте всі необхідні щеплення принаймні за 2 тижні (для інактивованих вакцин) або за 4 тижні (для живих вакцин) до значного посилення імуносупресії, якщо це можливо. Крім того, переконайтеся, що планові щеплення дитини (КПК, від поліомієліту тощо) оновлені до початку подорожі – спалахи кору, наприклад, частіше трапляються в певних регіонах, тому дитина повинна бути захищена попередньою вакцинацією або відповідними заходами.
• Жовта лихоманка та інші необхідні живі вакцини: Вакцина проти жовтої лихоманки (YF) є живою вакциною і, як правило, протипоказана особам з імунодефіцитом через ризик серйозних побічних реакцій. Багато країн Африки та Південної Америки вимагають щеплення YF для в’їзду в країну. У цих випадках підхід полягає в тому, щоб надати медичну довідку про відсутність щеплення. Міжнародні медико-санітарні правила ВООЗ дозволяють мандрівникам надати офіційну “Довідку про медичні протипоказання до вакцинації”, якщо таку вакцину, як YF, не можна вводити з медичних причин. Як лікар загальної практики або лікар туристичної клініки, ви повинні заповнити і підписати розділ про відмову від щеплення в Міжнародному сертифікаті вакцинації (“жовта картка”) або надати лист на фірмовому бланку з поясненням протипоказань. Більшість країн поважають такі відмови, хоча мандрівники повинні знати, що вони можуть зіткнутися з додатковою перевіркою на в’їзді. Порадьте родині, що вони повинні ретельно захищатися від комарів в ендемічних зонах YF (наприклад, використовувати репеленти і приліжкові сітки) замість того, щоб отримувати вакцину. Іншим прикладом є вакцина БЦЖ (проти туберкульозу), яка також є живою; дитина з імуносупресією не повинна отримувати її, якщо це необхідно або рекомендовано. Їм можуть знадобитися стратегії уникнення або профілактика туберкульозу, якщо вони належать до групи високого ризику.
• Допустимі живі вакцини для подорожей: Певні живі вакцини можуть бути рекомендовані (хоча і не є обов’язковими) для конкретних поїздок – наприклад, жива ослаблена вакцина проти японського енцефаліту або черевного тифу (в окремих країнах). Як правило, якщо у дитини серйозно ослаблений імунітет, слід уникати цих вакцин і застосовувати альтернативні профілактичні заходи (наприклад, резервні антибіотики для лікування черевного тифу або суворі харчові застереження). Якщо пригнічення імунітету у дитини слабке, а ризик інфікування під час подорожі значний, фахівець може обережно ввести живу вакцину. Наприклад, лікар може розглянути можливість введення живої оральної вакцини проти черевного тифу дитині, яка отримує низькі дози БЦЖ і має добре контрольовану хворобу, якщо вона їде в зону підвищеного ризику захворювання на черевний тиф, але тільки після обговорення ризиків і забезпечення ретельного спостереження. Ці нюансні рішення найкраще приймати за участю спеціалістів з інфекційних хвороб та ревматології.
• Спостереження після подорожі: переконайтеся, що дитина отримала всі необхідні постконтактні вакцини або імунні глобуліни (наприклад, вакцину від сказу, якщо вона зазнала укусу тварини) належним чином, оскільки імунна відповідь дитини може бути неоптимальною.
• Інші запобіжні заходи: Поради щодо безпечної їжі та води (щоб запобігти діарейним захворюванням, які можуть бути більш важкими в осіб з ослабленим імунітетом), профілактика малярії, якщо це необхідно (оскільки малярія може мати важкий перебіг у дитини з ослабленим імунітетом), а також плани медичної страховки або медичної евакуації під час подорожі. Підготуйте подорожній лист, в якому коротко опишіть стан дитини, ліки (особливо імунодепресанти або ін’єкційні біологічні препарати, які вона може мати при собі), а також протипоказання або винятки щодо щеплень. Це може бути неоціненним, якщо дитині знадобиться медична допомога під час подорожі за кордон. Крім того, нагадайте родині, щоб вони взяли з собою оновлену карту щеплень під час подорожі.

Таким чином, імуносупресія не перешкоджає подорожам, але вимагає ретельної підготовки. Тісно співпрацюйте з родиною та фахівцями, щоб забезпечити дитині необхідні, безпечні вакцини та документацію. Якщо необхідна вакцина є живою і небезпечною для введення, надайте офіційну відмову від неї та максимально використовуйте інші захисні заходи. Сім’ї будуть вдячні за чіткі вказівки, які дозволять їхнім дітям безпечно подорожувати.

Координація допомоги з ревматологами та іншими спеціалістами

Організація вакцинації дитини з ревматичним захворюванням вимагає командної роботи. Як лікар загальної практики або педіатр, ви слугуєте центральним пунктом профілактичної допомоги і можете координувати роботу різних постачальників послуг.

Комунікація є ключовим фактором: Підтримуйте відкриту лінію зв’язку з дитячим ревматологом дитини щодо планів вакцинації. Якщо ви не впевнені в безпеці вакцини (особливо живих вакцин), проконсультуйтеся з ревматологом, перш ніж робити щеплення. Короткий телефонний дзвінок або повідомлення в електронній системі охорони здоров’я часто може з’ясувати, чи знаходиться дитина у відповідному вікні для конкретної вакцини. І навпаки, ревматологи можуть залежати від вас у питанні введення вакцин, оскільки багато спеціалізованих клінік не надають їх на місці. Переконайтеся, що ви отримали чіткі інструкції, якщо ревматолог каже: “Можна зробити щеплення від вітряної віспи наступного місяця, а метотрексат ми притримаємо”. Підтвердіть, хто буде інформувати сім’ю про притримання ліків – ви часто підкріплюєте ці інструкції.

Регулярно оновлюйте статус щеплення: Як уже згадувалося, включіть перевірку щеплень до регулярних візитів дитини до лікаря. Заохочуйте сім’ю приносити на кожну зустріч карту щеплень, щоб ви могли виявити відсутні вакцини. Якщо дитина відвідує кількох лікарів, записи можуть іноді ставати фрагментарними – можливо, саме ви помітите, що, наприклад, друга доза вакцини проти ВПЛ так і не була введена, незважаючи на всі інші медичні проблеми. Співпрацюйте: ревматолог може зберігати план вакцинації у своїх записах; спробуйте отримати доступ до нього, якщо це можливо. Якщо ви надаєте вакцину, надішліть записку або оновлену інформацію спеціалісту, щоб він знав, що саме було введено (це допоможе йому вчасно вносити будь-які корективи у прийом ліків).

Уніфіковане інформування: Сім’я повинна отримувати узгоджене повідомлення від усіх постачальників послуг, наголошуючи на тому, що вакцинація є необхідною та рекомендованою. Іноді лікарі-спеціалісти можуть звертатися до сімейного лікаря, а сімейні лікарі – до лікарів-спеціалістів, що призводить до плутанини для сімей, які можуть відчувати, що ніхто не знає напевно. Щоб запобігти неоднозначним повідомленням, заздалегідь обговоріть і узгодьте план з ревматологом. Наприклад, ви можете сказати: “Сьогодні я планую зробити інактивоване щеплення від грипу, чи є у вас якісь занепокоєння або особливі вказівки?”. Таким чином, повідомляючи батькам про свій план, ви зможете впевнено заявити, що це консенсус. Єдиний фронт медичних порад заспокоює батьків, якщо вони хвилюються (що є типовим для таких складних випадків).

Навчання пацієнтів/батьків: Запропонуйте сім’ї чіткі, співчутливі пояснення. Багато батьків побоюються, що вакцини можуть викликати загострення або побічні ефекти у їхніх дітей. Ви можете пояснити, що дослідження показують, що вакцини не погіршують перебіг ревматичних захворювань і що більший ризик полягає у відмові від вакцинації (дитина може підхопити важку інфекцію, перебуваючи на імунодепресантах). Поясніть будь-яку тимчасову стратегію, наприклад: “Ми почекаємо місяць на це щеплення, тому що доза стероїдів дуже висока, і вакцина може бути неефективною. Це згідно з рекомендаціями експертів”. Такі пояснення допомагають батькам зрозуміти, що ви підлаштовуєте графік на користь їхньої дитини, а не нехтуєте ним. Заохочуйте їх висловлювати свої занепокоєння та обговорювати їх з вами та ревматологом. Також корисно нагадати їм, що медична команда погоджується – наприклад, “Ваш ревматолог і я обидва рекомендуємо цю вакцину зараз”.

Ведіть контрольний список: Для складних пацієнтів може бути корисно вести постійний контрольний список у карті, вказуючи, які вакцини очікують на введення, які наразі протипоказані, а також плани щодо надолуження пропущених щеплень. Наприклад, “Вітряна віспа №2 відкладена, буде введена влітку 2025 року, якщо пацієнт не приймає високі дози стероїдів”. Це може допомогти запобігти тому, щоб щось не вислизнуло з поля зору за роки лікування.

За потреби залучіть спеціаліста з імунології та інфекційних захворювань: Якщо все ще існує невизначеність (особливо щодо нових вакцин або незвичних обставин), не соромтеся проконсультуватися з дитячим лікарем-інфекціоністом або імунологом. Вони можуть запропонувати подальші рекомендації щодо вакцинації пацієнтів з ослабленим імунітетом (наприклад, пасивну імунізацію або оцінку титру антитіл після вакцинації). Такий мультидисциплінарний підхід часто використовується в лікарняних клініках, але ви можете повторити його, звернувшись за консультацією до лікаря на вулиці.

Тісно співпрацюючи з командою спеціалістів та сім’єю, ви гарантуєте, що дитина отримає максимальний захист від щеплення з мінімальним ризиком. Наша спільна мета – зберегти дитину здоровою та захищеною від інфекцій, щоб вона могла зосередитися на розвитку, навчанні в школі та лікуванні ревматизму.

Основні висновки для зайнятих лікарів

Не чекайте – вакцинуйтеся! Діти з ревматичними захворюваннями потребують планової імунізації, насамперед інактивованими вакцинами, і повинні отримувати її за графіком, щоб запобігти серйозним інфекціям. Їхній імуносупресивний статус збільшує потребу у вакцинах, а не зменшує її.

Інактивовані вакцини безпечні навіть під час імуносупресивної терапії. Вони не викликають спалахів захворювання у стабільних пацієнтів. Щорічно робіть щеплення від грипу та слідкуйте за актуальністю вакцин проти пневмококової інфекції, гепатиту, ВПЛ та інших.

Живі вакцини (КПК, проти вітряної віспи, інтраназального грипу тощо) зазвичай протипоказані, якщо дитина перебуває на високому рівні імуносупресії. За винятком унікальних сценаріїв з низьким ризиком, уникайте живих вакцин, поки ревматолог не дасть на це дозвіл. Якщо вакцинація необхідна (наприклад, ревакцинація КПК) і імуносупресія легкого ступеня, ретельно сплануйте її за участю спеціаліста.

Стратегічно обирайте час для вакцинації: В ідеалі вводити вакцини до початку імуносупресивної терапії (щонайменше за 4 тижні для живих вакцин і щонайменше за 2 тижні для інактивованих). Під час лікування вакцинуйте, коли хвороба перебуває в стадії спокою або в середині циклу, якщо це можливо. Уникайте планування нетермінових щеплень під час важких загострень або періодів дуже високих доз стероїдів (за необхідності зачекайте, поки доза знизиться).

Координуйте прийом ліків: Для таких препаратів, як метотрексат, розгляньте можливість затримки приблизно на два тижні після вакцинації, щоб посилити відповідь (якщо хвороба стабільна). Завжди обговорюйте це з ревматологом. Не припиняйте прийом будь-якого імуносупресивного препарату без дозволу, але пам’ятайте про рекомендації щодо перерви або рознесення у часі прийому доз перед вакцинацією (наприклад, відкласти прийом ритуксимабу перед вакцинацією).

Документуйте та повідомляйте: Ведіть чіткий облік плану вакцинації дитини. Надайте медичні довідки про звільнення від необхідних щеплень, які були відкладені через імуносупресію (школи це приймуть). Поінформуйте школу про те, що дитина тимчасово звільнена від щеплень за медичними показаннями, і переконайтеся, що є план вакцинації, коли це можливо.

Захищайте через громаду: Порадьте членам домогосподарства та близьким контактам пройти повну вакцинацію – цей непрямий захист має вирішальне значення. Більшість живих вакцин безпечні для контакту і не зашкодять пацієнту, тому брати і сестри повинні отримати щеплення від вітряної віспи, КПК, грипу тощо.

Виняткові випадки: Плануйте подорож заздалегідь. Якщо дитина має імунодефіцит, уникайте живих вакцин для подорожей (використовуйте відмову від щеплень від жовтої лихоманки тощо) і наголошуйте на запобіжних заходах (таких як захист від комарів і забезпечення безпеки харчових продуктів). У ситуаціях спалаху негайно координуйте свої дії з органами охорони здоров’я (наприклад, призначте імуноглобулін або противірусні препарати, якщо дитина піддалася зараженню і не має імунітету).

Співпрацюйте з фахівцями: Якщо у вас є сумніви щодо вакцини, зверніться до ревматолога або інфекціоніста. Коротка розмова може прояснити питання, пов’язані з термінами або безпекою. Спільне прийняття рішень з сім’єю та командою по догляду призведе до найкращого результату: захисту дитини від інфекцій при одночасному лікуванні ревматичного захворювання.

Дотримуйтесь цих рекомендацій та використовуйте командний підхід для ефективного проведення вакцинації дітей з ревматичними захворюваннями. Така проактивна, скоординована допомога допоможе пацієнтам уникнути інфекцій, яким можна запобігти, та вести здоровий спосіб життя. Вакцинація є життєво важливим компонентом загального плану лікування, і ви, як лікар загальної практики, відіграєте ключову роль у його успіху.

Посилання:

1. Heijstek MW, et al. MMR vaccination in JIA patients: no increase in disease activity. Ann Rheum Dis. 2007. 

2. Australian Immunisation Handbook – Vaccination for immunocompromised persons (2020).  

3. Centers for Disease Control and Prevention. General Best Practices: Altered Immunocompetence. (2022) 

4. EULAR/PRES 2022 Recommendations for Vaccination in Pediatric Rheumatic Diseases 

5. American College of Rheumatology (ACR) 2022 Vaccination Guideline Summary 

6. Canadian Paediatric Society. Immunization of immunocompromised children: key principles. (2018) 7. World Health Organization. Yellow Fever – International Travel and Health (2019).