Оцінка лімфаденопатії у дітей: обстеження та диференціальна діагностика

Лімфаденопатія — це аномальне збільшення лімфатичних вузлів або зміна їх консистенції. У дітей лімфаденопатія є дуже поширеним явищем і зазвичай має доброякісний характер та самообмежується, часто будучи реакцією на інфекцію. Лише невеликий відсоток випадків у дітей пов’язаний із злоякісними новоутвореннями (менше 0,5 % у пацієнтів віком до 40 років). Ключовим моментом в оцінці є ретельний анамнез і обстеження, які зазвичай дозволяють визначити причину. Якщо причина неясна, важливо визначити, чи є лімфаденопатія локалізованою або генералізованою. Локалізована лімфаденопатія вражає одну ділянку (наприклад, шийні лімфатичні вузли), тоді як генералізована — дві або більше несуміжних ділянок і часто вказує на наявність системного захворювання.

Початкова клінічна оцінка

При оцінці дитини з набряклими лімфатичними вузлами дотримуйтесь таких кроків:

●  Анамнез: визначте тривалість лімфаденопатії (гостра чи хронічна), нещодавні захворювання або інфекції, а також будь-які випадки контакту (наприклад, подряпини від кота, контакт з туберкульозом, подорожі). Запитайте про супутні симптоми, такі як лихоманка, нічні поти, втрата ваги, втома, біль у горлі, висип, біль у суглобах тощо. Ці ознаки можуть вказувати на конкретні причини. Наприклад, лихоманка з нічними потами та втратою ваги (симптоми B) або ураження надключичних вузлів є тривожними ознаками можливої лімфоми. Навпаки, лихоманка, що супроводжується болем у горлі та нездужанням, вказує на інфекційні причини, такі як мононуклеоз або фарингіт.

●  Фізикальне обстеження: зверніть увагу на розмір, розташування та характеристики лімфовузлів. Лімфовузли розміром понад 1 см (або понад 0,5 см в епітрохільній ділянці) вважаються аномальними за розміром. Тверді або злиплі лімфовузли можуть вказувати на злоякісне новоутворення або гранулематозну інфекцію (наприклад, туберкульоз). Болючі, теплі, еритематозні лімфовузли часто вказують на гостру інфекцію (лімфаденіт), тоді як тверді, гумоподібні, неболючі лімфовузли можуть вказувати на злоякісне новоутворення. Локалізована шийна лімфаденопатія зазвичай є реакцією на локалізовані інфекції (такі як фарингіт або інфекції вуха) і має передбачуваний характер дренажу. Навпаки, генералізована лімфаденопатія (що вражає кілька ділянок) викликає підозру на системні захворювання, такі як вірусні інфекції (наприклад, ЕБВ, ВІЛ), аутоімунні захворювання або злоякісні новоутворення. Також слід перевірити наявність органомегалії (збільшення печінки або селезінки) та інших ознак (шкірні ураження, фарингіт тощо), які можуть допомогти звузити диференційний діагноз.

●  Тривожні ознаки: Ознаки, що викликають занепокоєння, включають стійку лімфаденопатію, що триває більше кількох тижнів, лімфатичні вузли розміром більше ніж приблизно 2 см, надключичні лімфатичні вузли (які є аномальними, якщо не доведено інше), генералізовану лімфаденопатію або системні симптоми, такі як незрозуміла лихоманка, що триває більше 1 тижня, сильне нічне потовиділення, втрата ваги або легка синцеватість. Ці ознаки повинні спонукати до більш термінового обстеження, такого як візуалізація та, можливо, біопсія.

●  Вікові особливості: У маленьких дітей часто розвивається реактивне збільшення лімфатичних вузлів внаслідок вірусних захворювань або локалізованих інфекцій. У підлітків також важливо враховувати такі причини, як лімфома або хронічні інфекції. На щастя, в педіатрії злоякісні новоутворення зустрічаються набагато рідше, ніж доброякісні, але їх все одно слід враховувати, якщо клінічна картина викликає занепокоєння.

Оцінивши ці фактори, клініцисти можуть розробити цілеспрямований диференційний діагноз.

Лімфаденопатія з лихоманкою: диференціальний діагноз

Наявність лихоманки разом з лімфаденопатією часто свідчить про активний інфекційний або запальний процес. Важливі причини лімфаденопатії з лихоманкою включають:

●  Гострий бактеріальний лімфаденіт: бактеріальна інфекція лімфатичного вузла, часто шийного, зазвичай викликає гостре набрякання, болючість вузла з нагріванням і еритемою, що супроводжується лихоманкою і поганим самопочуттям. До поширених збудників належать Staphylococcus aureus та Streptococcus pyogenes. Зазвичай це проявляється як одностороння шийна лімфаденопатія у маленької дитини з лихоманкою та недавнім або супутнім фарингітом або шкірною інфекцією. У таких випадках рекомендується емпірична антибіотикотерапія, спрямована на стафілококи та стрептококи. Якщо є підозра на абсцес (флюктуючий вузол) або дитина дуже хвора, може бути необхідним хірургічне дренування та внутрішньовенне введення антибіотиків.

●  Вірусні інфекції: Багато вірусних захворювань викликають тимчасове збільшення лімфатичних вузлів, яке часто супроводжується лихоманкою. Класичним прикладом є інфекційний мононуклеоз (викликаний вірусом Епштейна-Барра), який характеризується лихоманкою, втомою, болем у горлі та поширеною лімфаденопатією, особливо в задній частині шийних лімфатичних вузлів. Інші віруси, такі як ЦМВ, аденовірус, грип, ВІЛ, краснуха та інші, також можуть викликати лихоманку, що супроводжується загальним збільшенням лімфатичних вузлів. Зазвичай вони супроводжуються іншими вірусними симптомами, такими як респіраторні проблеми, висип або гепатоспленомегалія при ЕБВ. Діагноз можна підтвердити за допомогою відповідних серологічних досліджень, таких як Monospot або титри ЕБВ, ЦМВ IgM, тестування на ВІЛ та інші, як зазначено.

●  Хвороба Кавасакі: це гострий васкуліт, що вражає маленьких дітей і характеризується високою температурою, яка триває щонайменше 5 днів, та численними шкірно-слизовими проявами. Одним з основних критеріїв є лімфаденопатія шийних лімфовузлів розміром ≥1,5 см, зазвичай з одного боку. Дитина з хворобою Кавасакі зазвичай виглядає хворою, має постійну лихоманку, кон’юнктивіт, висип, червоні тріщини на губах або «полуничний» язик, а також набряклі руки і ноги. Розпізнавання хвороби Кавасакі є надзвичайно важливим, оскільки для запобігання коронарним аневризмам необхідне своєчасне лікування IVIG. Слід враховувати можливість хвороби Кавасакі у будь-якого немовляти або малюка з нез’ясованою лихоманкою, що триває понад 5 днів, і шийною лімфаденопатією, особливо якщо присутні інші клінічні ознаки.

●  Реактивний вірусний лімфаденіт: Окрім EBV, багато поширених дитячих вірусів, таких як аденовірус та ентеровіруси, можуть спричиняти лихоманку, що супроводжується локальним набряком лімфатичних вузлів (наприклад, у маленької дитини з лихоманкою, нежиттю та болючим шийним вузлом від аденовірусу). Ці випадки зазвичай самообмежуються; після виключення більш серйозних причин достатньо підтримуючої терапії.

●  Хвороба котячих подряпин (Bartonella henselae): ця зоонозна інфекція часто викликає підгостру лихоманку та регіональну лімфаденопатію. Подряпина або укус кота зазвичай відбувається за 1-2 тижні до початку захворювання. Класична картина — дитина з болючим, збільшеним лімфатичним вузлом у пахвовій западині, на шиї або в паху (де сталася подряпина), а також з легкою лихоманкою і втомою. Діагноз можна підтвердити за допомогою серологічного дослідження на Bartonella; більшість випадків виліковуються за допомогою азитроміцину.

●  Туберкульоз та атипові мікобактерії: Мікобактеріальні інфекції можуть спричиняти лихоманку та тривале збільшення лімфатичних вузлів. Mycobacterium tuberculosis зазвичай призводить до хронічного шийного лімфаденіту (традиційно званого «скрофулою»), який часто супроводжується загальними симптомами, такими як субфебрильна температура, втрата ваги або нічне потовиділення. Атипові мікобактерії (такі як комплекс Mycobacterium avium) призводять до повільної, стійкої лімфаденопатії, зазвичай у діток віком до 5 років, часто без системних симптомів або лише з легкою лихоманкою; шкіра над ураженою ділянкою може мати синьо-фіолетовий відтінок. Якщо є підозра на мікобактеріальну інфекцію, проведіть туберкулінову пробу або IGRA і розгляньте можливість проведення ексцизійної біопсії для культурального дослідження. Лікування варіюється: туберкульоз вимагає комбінованої терапії, тоді як атипові мікобактерії часто виліковуються хірургічним висіченням.

●  Системний ЮІА (хвороба Стілла): Системний ювенільний ідіопатичний артрит, також відомий як хвороба Стілла, є аутозапальним станом, який може супроводжуватися щоденними спалахами лихоманки, тимчасовим висипом, артритом і часто збільшеними лімфатичними вузлами та селезінкою або печінкою. Зазвичай він виникає у дітей шкільного віку. Лімфатичні вузли, уражені хворобою Стілла, можуть бути помірно збільшеними і неболючими. Діагноз розглядається після виключення інфекційних та злоякісних причин лихоманки, особливо при наявності додаткових ознак, таких як лососево-рожевий висип або артрит. Підвищені рівні маркерів запалення та феритину є поширеними, і для підтвердження та лікування рекомендується консультація ревматолога.

●  Вовчак або інші аутоімунні захворювання: Активні спалахи системного червоного вовчака (СЧВ) можуть спричиняти лихоманку, генералізовану лімфаденопатію, висип, артрит та інші симптоми. Лімфатичні вузли при СЧВ зазвичай злегка збільшені та м’які, що вказує на реактивну гіперплазію. Лімфаденіт при вовчаку може гістологічно нагадувати хворобу Кікучі, тому серологічне тестування на ANA та інші антитіла є корисним, якщо СЧВ розглядається в диференційній діагностиці. Дерматоміозит або саркоїдоз (рідкісні у дітей) є іншими аутоімунними причинами, які можуть включати лімфаденопатію.

●  Гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз (ГЛГ): ГЛГ — це небезпечний для життя гіперзапальний синдром (первинний або вторинний), що характеризується стійкою лихоманкою, цитопенією, підвищеним рівнем феритину та органомегалією. Лімфаденопатія може виникати у пацієнтів з ГЛГ, особливо коли вона спричинена інфекціями або лімфомою, але вона не завжди є вираженою. Будь-яка дитина з тривалою лихоманкою, гепатоспленомегалією, цитопенією та високим рівнем феритину повинна бути обстежена на HLH.

●  Злоякісні новоутворення: Деякі види раку часто супроводжуються лихоманкою та лімфаденопатією. Лімфоми (такі як лімфома Ходжкіна) часто викликають лихоманку, включаючи циклічну лихоманку Пель-Ебштейна при лімфомі Ходжкіна, нічні поти, втрату ваги та безболісне збільшення лімфатичних вузлів. Вузли, уражені злоякісним новоутворенням, зазвичай тверді, неболючі, злиплі та прогресивно збільшуються. Лейкемія може супроводжуватися лихоманкою, дифузною лімфаденопатією, збільшенням печінки та селезінки, а також іншими ознаками, такими як блідість або синці. Якщо незрозуміла лихоманка та лімфаденопатія не проходять, особливо при аномальних показниках крові або інших тривожних ознаках, необхідно негайно провести обстеження на наявність злоякісних новоутворень (наприклад, загальний аналіз крові, ЛДГ та направлення на біопсію). На щастя, інфекції значно переважають злоякісні новоутворення як причини дитячої лихоманки з аденопатією.

●  Хвороба Кікучі (хвороба Кікучі-Фудзімото): це рідкісна, доброякісна причина лихоманки та лімфаденіту, яка часто спостерігається у старших дітей та молодих дорослих. Зазвичай вона викликає болючу шийну лімфаденопатію (часто односторонню), що супроводжується лихоманкою та нічним потовиділенням. Хвороба Кікучі є самообмеженим станом (проходить протягом декількох місяців), що характеризується некротичною гістологією лімфатичних вузлів. Вона може імітувати лімфому або вовчак клінічно та патологічно, тому для діагностики часто потрібна біопсія лімфатичних вузлів. Не існує специфічного лікування, крім НПЗЗ або кортикостероїдів у тривалих випадках; більшість пацієнтів повністю одужують. Слід враховувати хворобу Кікучі у підлітків з постійною лихоманкою та ураженням шийних лімфатичних вузлів після виключення інфекцій, лімфоми та вовчака.

●  Синдроми періодичної лихоманки: Аутозапальні синдроми можуть супроводжуватися епізодичною лихоманкою та лімфаденопатією. Синдром PFAPA (періодична лихоманка, афтозний стоматит, фарингіт, аденіт) є найпоширенішим синдромом періодичної лихоманки у дітей, який зазвичай починається до 5 років. Епізоди PFAPA супроводжуються високою температурою, що триває 3-7 днів кожні кілька тижнів, а також шийним лімфаденітом, болем у горлі та виразками в роті. Між епізодами діти почуваються цілком добре, і стан є доброякісним, часто самостійно проходить протягом декількох років. Інший аутозапальний стан, синдром Яо (раніше називався аутозапальним захворюванням, асоційованим з NOD2), може виникати у старших дітей або дорослих з періодичними епізодами лихоманки, висипом (дерматитом), артритом, шлунково-кишковими симптомами, а іноді і збільшенням лімфатичних вузлів. Синдром Яо зустрічається досить рідко; приблизно в 16% зареєстрованих випадків під час загострень спостерігається лімфаденопатія. Сімейна середземноморська лихоманка (FMF) та періодичний синдром, асоційований з рецептором TNF (TRAPS), є іншими синдромами періодичної лихоманки, які іноді можуть включати лімфаденопатію як частину системного запалення, хоча вони частіше супроводжуються серозитом, висипом або міалгією, ніж збільшеними лімфатичними вузлами.

Підсумовуючи, лихоманка в поєднанні з лімфаденопатією у дитини спочатку повинна наводити на думку про інфекцію (бактеріальну або вірусну), але також слід враховувати запальні стани (Кавасакі, PFAPA, Кікучі, аутоімунні захворювання) та злоякісні новоутворення, якщо є тривожні ознаки. Характер лихоманки (гостра, рецидивуюча або хронічна) та супутні ознаки дуже корисні для звуження диференційного діагнозу. Відповідні лабораторні тести (наприклад, загальний аналіз крові, маркери запалення, серологічні тести) слід підбирати на основі найбільш ймовірних діагнозів, запропонованих на основі клінічних ознак.

Лімфаденопатія без лихоманки: диференціальний діагноз

Коли у дитини спостерігається збільшення лімфатичних вузлів без лихоманки або системних симптомів, диференційний діагноз зміщується в бік більш доброякісних або локалізованих причин. Основні міркування щодо афебрильної лімфаденопатії включають:

●  Недавня інфекція з залишковими реактивними вузлами: Діти часто мають стійку реактивну лімфаденопатію після інфекції, навіть після зникнення лихоманки та симптомів захворювання. Наприклад, у дитини, яка нещодавно перенесла інфекцію шкіри голови або горла, може бути збільшений шийний вузол, який більше не викликає болю або лихоманки, але залишається пальпованим протягом тижнів. Такі реактивні вузли зазвичай м’які, рухливі і поступово зменшуються протягом 2-6 тижнів. Якщо дитина в іншому здоровіша і лімфовузол зменшується, цей стан можна спокійно спостерігати, не турбуючись.

●  Локалізовані хронічні інфекції: Деякі інфекції викликають лімфаденопатію з незначною лихоманкою або без неї. Атипова мікобактеріальна інфекція (розглянута вище) є класичною причиною хронічного лімфаденіту без системного захворювання — у дитини віком до 5 років протягом багатьох тижнів може спостерігатися поступове збільшення неболючого лімфатичного вузла на шиї (часто з зміною кольору шкіри над ним), але без лихоманки та загального нездужання. Токсоплазмоз — ще одна інфекція, яка може спричинити підгостру лімфаденопатію (часто шийну) з легкою втомою, але зазвичай без високої температури. Хвороба котячих подряпин іноді може протікати без лихоманки – у дитини може просто бути ізольований збільшений лімфатичний вузол у пахвовій западині або на шиї протягом тривалого періоду після подряпини кошеняти, а в іншому вона може почуватися добре. У кожному з цих випадків цільове тестування (наприклад, серологічне тестування на бартонелу або токсоплазму, тестування на туберкульоз) може підтвердити інфекцію навіть за відсутності лихоманки, і при необхідності можна призначити відповідне лікування.

●  Злоякісні новоутворення (лімфома/лейкемія): При безтемпературній лімфаденопатії слід враховувати можливість раку, якщо фізичні ознаки або тривалість захворювання викликають занепокоєння. Лімфоми, особливо лімфома Ходжкіна, можуть проявлятися безболісним, твердим лімфатичним вузлом (часто в області шиї або надключичної області) без початкової температури. В іншому випадку дитина може виглядати здоровою. Згодом можуть збільшитися інші вузли або розвинутися інші симптоми, такі як лихоманка, втрата ваги, нічне потовиділення або свербіж; однак на початку лихоманка може бути відсутня. Лейкемія іноді може проявлятися нечіткими симптомами, такими як набряк лімфатичних вузлів, блідість або втома, без супутньої лихоманки. Ознаками злоякісності є твердість вузлів, фіксація (злипання вузлів), нетипове розташування (наприклад, надключична ділянка), супутня гепатоспленомегалія або медіастинальна маса, а також відсутність зменшення з часом. Будь-яка стійка лімфаденопатія, що триває більше ніж приблизно 4-6 тижнів без чіткої причини, особливо якщо розмір лімфовузлів перевищує 2 см або супроводжується такими тривожними ознаками, повинна бути приводом для подальшого обстеження, включаючи візуалізацію та, ймовірно, ексцизійну біопсію.

●  Уніцентрична хвороба Кастлемана: Хвороба Кастлемана (ангіофолікулярна гіперплазія лімфатичних вузлів) — це рідкісне лімфопроліферативне захворювання, яке може імітувати злоякісне новоутворення. При уніцентричній хворобі Кастлемана (УХК) уражається один лімфатичний вузол (або одна ділянка) — часто в грудній клітці, шиї або черевній порожнині — і дитина може не мати лихоманки або системних симптомів. З часом лімфатичний вузол збільшується і може стати досить великим. Оскільки UCD є локалізованою, хірургічне видалення зазвичай є ефективним методом лікування. На відміну від цього, мультицентрична хвороба Кастлемана (MCD) супроводжується генералізованим збільшенням лімфатичних вузлів і системним запаленням (лихоманка, втрата ваги, органомегалія), що більше нагадує лімфомаподібне захворювання. MCD у дітей є надзвичайно рідкісним, але його слід враховувати, якщо спостерігається збільшення декількох лімфатичних вузлів із запальними симптомами і не виявлено злоякісного новоутворення. Для діагностики хвороби Кастлемана необхідна біопсія лімфатичного вузла (що показує характерну гістологію лімфатичного вузла), а лікування варіюється від хірургічного втручання (для UCD) до імуносупресивної або анти-IL-6 терапії (для MCD). Хоча хвороба Кастлемана зустрічається рідко, вона входить до диференційного діагнозу при стійкій, нез’ясованій лімфаденопатії.

●  Хвороба Розай-Дорфмана, також відома як синусний гістіоцитоз з масивною лімфаденопатією, є рідкісним доброякісним захворюванням, що характеризується надмірною продукцією імунних клітин. Найчастіше вона вражає дітей та молодих дорослих і зазвичай проявляється у вигляді великої, безболісної лімфаденопатії шийних лімфовузлів, часто двосторонньої, у здорових дітей. Вузли можуть стати дуже збільшеними. У деяких випадках може спостерігатися легка лихоманка або лабораторні ознаки запалення, але у багатьох пацієнтів, крім збільшених лімфатичних вузлів, відсутні значні системні симптоми. Діагноз підтверджується за допомогою біопсії лімфатичних вузлів, яка виявляє характерні S100-позитивні гістіоцити з емперіполезом. Багато випадків не потребують лікування і можуть самостійно пройти з часом, тоді як у випадках із ураженням органів може знадобитися лікування стероїдами або іншими методами. У дитини зі значно збільшеними вузлами, яка виглядає здоровою і має біопсію, що вказує на доброякісний гістіоцитоз, найімовірнішим діагнозом є хвороба Розаї-Дорфмана.

●  Хвороба Кімура: це рідкісне хронічне запальне захворювання, яке викликає безболісне збільшення лімфатичних вузлів у ділянці голови та шиї, зазвичай у підлітків або молодих чоловіків азіатського походження. Хвороба Кімура часто супроводжується еозинофілією та дуже високим рівнем IgE. Пацієнти зазвичай не мають лихоманки, але можуть помітити видиме набрякання, наприклад у слинній залозі або за вухом, через ураження лімфатичних вузлів і м’яких тканин. Це доброякісне захворювання, але може бути стійким. Хоча хвороба Кімура є рідкісною, вона є можливою причиною хронічної лімфаденопатії і відноситься до «різних» причин. Для диференціації від інших захворювань необхідна біопсія, яка показує лімфоїдні фолікули з еозинофільними інфільтратами.

●  Саркоїдоз: Хоча саркоїдоз рідко зустрічається у дітей, особливо у молодших, він може проявлятися поширеною лімфаденопатією без підвищення температури, особливо з ураженням пахових лімфатичних вузлів, що виявляється при візуалізації грудної клітки. Він також може викликати такі симптоми, як постійний кашель або висип. Будь-який підліток з нез’ясованою внутрішньогрудною аденопатією, можливо, разом з артритом або увеїтом, може мати саркоїдоз. Діагноз можна підтвердити за допомогою визначення рівня АПФ в сироватці крові та біопсії лімфатичного вузла або ураженої тканини, що демонструє неказеозні гранульоми. Саркоїдоз вважається однією з менш поширених причин лімфаденопатії у старших дітей.

●  Хронічне доброякісне збільшення: У деяких дітей, особливо у віці від 3 до 10 років, можуть бути постійно пальповані лімфатичні вузли, часто на шиї, через повторювані незначні інфекції. Цей стан іноді називають персистуючою генералізованою лімфаденопатією, коли не виявлено конкретної причини. Якщо вузли менші за 1,5-2 см, м’які, а дитина добре розвивається без симптомів, доцільне ретельне спостереження. Крім того, у дітей з екземою або хронічним дерматитом на шкірі голови або обличчі можуть бути постійно збільшені сусідні вузли в результаті тривалого запалення шкіри.

У випадках афебрильної лімфаденопатії основною метою є диференціація між доброякісними, реактивними або запальними причинами та неопластичними. Важливе значення мають швидкість змін (стабільність або повільне зменшення проти прогресуючого збільшення) та характеристики лімфатичних вузлів. Багато випадків безсимптомної лімфаденопатії у дітей можна спостерігати протягом декількох тижнів; наприклад, вірусні причини можуть призвести до збільшення лімфатичних вузлів, які зникають через 4-6 тижнів. Якщо лімфатичні вузли зберігаються більше 6 тижнів без зменшення розміру або в будь-який момент, якщо ознаки вказують на процес, відмінний від доброякісного реактивного, необхідне подальше обстеження.

Рідкісні та незвичайні причини, які слід враховувати

На практиці більшість випадків лімфаденопатії у дітей спричинена поширеними інфекціями або доброякісною реактивною гіперплазією. Однак для повноти картини клініцисти повинні знати про деякі рідкісні захворювання, які можуть супроводжуватися збільшенням лімфатичних вузлів (часто в спеціалізованих умовах або після виключення поширених причин):

●  Хвороба Кастлмана: (обговорена вище) – рідкісне лімфопроліферативне захворювання; слід враховувати, особливо якщо один великий вузол або скупчення вузлів зберігаються без діагнозу (UCD) або якщо ураження декількох вузлів з лихоманкою імітує лімфому (MCD).

●  Хвороба Кікучі-Фудзімото: (обговорено вище) – некротичний шийний лімфаденіт у підлітків та молодих дорослих, зазвичай саморозсмоктується; слід враховувати у випадках тривалої лихоманки з негативними результатами обстеження на інфекції та злоякісні новоутворення.

●  Хвороба Розаї-Дорфмана: доброякісний синусний гістіоцитоз з масивною лімфаденопатією; слід враховувати це, коли лімфатичні вузли дуже великі і численні, але біопсія виявляє не злоякісний гістіоцитарний процес.

●  Хвороба Кімура: хронічна лімфаденопатія голови/шиї з еозинофілією, переважно у пацієнтів азіатського походження; дуже рідкісний диференційний діагноз.

●  Аутоімунний лімфопроліферативний синдром (ALPS): рідкісне генетичне захворювання, що супроводжується апоптозом лімфоцитів і викликає хронічну непухлинну лімфаденопатію (та спленомегалію) з раннього дитинства, часто без тяжких системних захворювань. Діти з ALPS мають збільшені лімфатичні вузли, аутоімунні ознаки (такі як низький рівень клітин крові), але без злоякісності — для діагностики необхідні спеціалізовані тести (наприклад, на подвійні негативні Т-клітини).

●  Лімфаденопатія, пов’язана з імунодефіцитом: Діти з хронічним імунодефіцитом, таким як ВІЛ-інфекція або, рідше, хронічна гранулематозна хвороба, можуть страждати на тривалу лімфаденопатію. Зокрема, ВІЛ може спричиняти стійку генералізовану лімфаденопатію на ранніх стадіях, зазвичай без високої температури. Завжди оцінюйте фактори ризику дитини та проводьте тестування на ВІЛ, якщо це вказує анамнез або якщо не виявлено інших причин генералізованого збільшення лімфатичних вузлів.

●  Реакції на ліки: Псевдолімфома, спричинена ліками, або синдром DRESS (реакція на ліки з еозинофілією та системними симптомами) можуть спричинити збільшення лімфатичних вузлів разом із висипом та системними ознаками, але такі випадки рідше зустрічаються в педіатрії. Сироваткова хвороба (наприклад, на певні ліки) також може спричинити лихоманку, висип та лімфаденопатію. Для виявлення цих станів важливо ретельно вивчити історію прийому ліків.

Ці рідкісні діагнози зустрічаються нечасто, але педіатри або дитячі ревматологи можуть зіткнутися з ними в умовах третинної медичної допомоги. Зазвичай вони потребують консультації фахівця та підтвердження біопсією. Пам’ятаючи про них, можна скласти широкий диференційний діагноз, коли виключені поширені причини.

Діагностичне обстеження та лікування

Метод оцінки лімфаденопатії у дітей повинен бути систематичним і базуватися на клінічних підозрах.

●  Спостереження проти негайного обстеження: якщо дитина виглядає здоровою, має невеликі (<2 см) вузли, які, ймовірно, є реактивними (наприклад, після відомої інфекції), доцільно провести кілька тижнів спостереження. Багато реактивних лімфатичних вузлів зменшуються в розмірах у міру ослаблення імунної реакції. Забезпечте належне спостереження, щоб підтвердити поліпшення стану вузлів. І навпаки, якщо є тривожні ознаки (такі як дуже великий вузол, ненормальне розташування, системні симптоми або відсутність чіткої доброякісної причини), не відкладайте подальше обстеження.

●  Лабораторні тести: підберіть лабораторні тести відповідно до підозрюваних причин. Основні тести часто включають загальний аналіз крові з диференційованим аналізом (для перевірки на лейкемію, цитопенію та ознаки інфекції або запалення), маркери запалення (ШОЕ, С-реактивний білок, феритин), якщо підозрюється системне захворювання, а також ЛДГ і сечову кислоту (рівень яких може бути підвищеним при лімфомі або лейкемії). Якщо ймовірна інфекція, призначте специфічні тести, такі як Monospot або серологічні тести на EBV для мононуклеозу, посів з горла або експрес-тест на стрептокок для фарингіту, серологічні тести на CMV і токсоплазмоз, серологічні тести на Bartonella henselae (для котячої подряпини) та PPD/IGRA для туберкульозу. У разі рецидивуючої лихоманки або системного запалення розгляньте можливість проведення тестів на аутоімунні маркери (ANA, DS-DNA тощо для вовчака) або генетичних тестів на синдроми періодичної лихоманки за рекомендацією фахівця.

●  Візуалізація: Якщо вузол великий або глибокий, візуалізація допомагає його охарактеризувати та визначити подальші дії. Ультразвукове дослідження рекомендується як початковий метод візуалізації для дітей з утворенням на шиї (віком до приблизно 14 років). Ультразвукове дослідження дозволяє відрізнити тверді вузли від абсцесів та оцінити внутрішні особливості (судинний потік, кістозні зміни). Воно є неінвазивним і не передбачає опромінення. Для підлітків старшого віку або при підозрі на лімфаденопатію грудної клітки або черевної порожнини можна використовувати КТ або МРТ. Рентген грудної клітки є корисним інструментом скринінгу, якщо є підозра на внутрішньогрудну лімфаденопатію або пухлину середостіння (наприклад, при підозрі на лімфому). Візуалізація особливо важлива при стійкій, нез’ясованій аденопатії для перевірки на додаткове збільшення лімфатичних вузлів або утворення абсцесу.

●  Емпірична терапія: у дитини, яка виглядає хворою і має ознаки гострого бактеріального лімфаденіту (наприклад, односторонній, збільшений, болючий і почервонілий вузол, що супроводжується лихоманкою), доцільно розпочати емпіричну антибіотикотерапію, спрямовану на стафілококи та стрептококи, в очікуванні результатів аналізів. Реакцію на антибіотики слід контролювати протягом 48-72 годин; відсутність поліпшення може вимагати візуалізації або дренування. Однак у випадках нез’ясованої лімфаденопатії слід уникати кортикостероїдів до підтвердження діагнозу, оскільки стероїди можуть маскувати симптоми і навіть тимчасово зменшувати лімфоми, затримуючи діагностику. Винятком є випадки, коли встановлено конкретний діагноз запалення (наприклад, хвороба Кавасакі або PFAPA, де стероїди можуть застосовуватися), але стероїди не слід застосовувати сліпо для зменшення лімфатичних вузлів.

●  Коли проводити біопсію: Біопсія лімфатичного вузла є остаточним діагностичним кроком, коли є підозра на злоякісне новоутворення або незвичайні розлади. Показаннями для біопсії є: нез’ясована і стійка лімфаденопатія (зазвичай >4-6 тижнів без поліпшення) або прогресуючі випадки, великі вузли (>2-2,5 см), які не реагують на консервативне лікування, надключичні або інші підозрілі локалізації, а також будь-яка клінічна підозра на лімфому або серйозне захворювання. На практиці, якщо у вузлі немає явної доброякісної причини, а особливо якщо він має тривожні ознаки (твердий, злиплий, нерухомий або пов’язаний із системними симптомами), зазвичай рекомендується ексцизійна біопсія. Ексцизійна біопсія (видалення всього вузла) є кращим варіантом для дітей, оскільки вона забезпечує достатню кількість тканини для патологічного дослідження, що дає вищу діагностичну точність порівняно з тонкоголковою аспіраційною біопсією. У деяких випадках (або для глибоких вузлів) можна розглянути можливість проведення тонкоголкової або товстої голкової біопсії, але часто вона може бути недіагностичною у дітей. Якщо інфекція (наприклад, мікобактерії) є частиною диференційного діагнозу, слід провести культуральне дослідження біопсійних зразків. Пам’ятайте, що ексцизійна біопсія залишається золотим стандартом для діагностики персистуючої лімфаденопатії невідомої етіології.

●  Направлення до фахівця: слід розглянути можливість залучення дитячого гематолога/онколога, якщо є підозра на злоякісне новоутворення, або дитячого інфекціоніста, якщо є підозра на незвичайні інфекції (такі як туберкульоз або хвороба котячих подряпин) і лікування є складним. Консультація дитячого ревматолога є цінною, коли є підозра на аутоімунну або аутозапальну причину (наприклад, можливий системний ЮІА, вовчак, хвороба Кавасакі, синдроми періодичної лихоманки або хвороба Кастлемана). Мультидисциплінарна співпраця допоможе забезпечити дитині своєчасну діагностику та відповідне лікування.

●  Лікування: Лікування залежить від причини захворювання. Багато реактивних або вірусних випадків не вимагають спеціального лікування, крім часу і, можливо, прийому нестероїдних протизапальних препаратів для полегшення стану. Бактеріальний лімфаденіт піддається лікуванню антибіотиками (і дренажем, якщо утворився абсцес). Хвороба Кавасакі вимагає внутрішньовенного введення імуноглобуліну та аспірину. Аутоімунні захворювання, такі як СЧВ або ЮІА, лікуються імунодепресантами. Злоякісні новоутворення лікуються, серед інших варіантів, хіміотерапією після постановки діагнозу. Для рідкісних захворювань: хвороба Каслмана може вимагати хірургічного втручання або імунотерапії (наприклад, анти-IL6, як тоцилізумаб для мультицентричного захворювання), хвороба Кікучі зазвичай вимагає лише підтримуючої терапії (НПЗП; короткочасне застосування стероїдів у важких випадках), оскільки проходить самостійно, а хвороба Розаї-Дорфмана може просто спостерігатися або лікуватися стероїдами, якщо уражені органи.

Висновок

Лімфаденопатія у дітей є поширеним явищем, і, на щастя, більшість випадків зумовлена доброякісними, самообмеженими причинами (особливо інфекціями). Систематичний підхід — з урахуванням наявності або відсутності лихоманки, розподілу вузлів, тривалості та пов’язаних клінічних ознак — допоможе в диференційній діагностиці та обстеженні. Завжди починайте з ретельного збору анамнезу та фізичного обстеження, оскільки вони часто виявляють ймовірний діагноз або, принаймні, значно звужують коло пошуку. Використовуйте цільові тести для підтвердження причини і пам’ятайте, що у здорової на вигляд дитини може бути достатньо спостереження. Однак будьте пильні до тривожних ознак (великі, незвичайні вузли або системні симптоми) і негайно досліджуйте їх. Оцінюючи як поширені причини (такі як інфекції, хвороба Кавасакі, PFAPA), так і менш поширені (такі як злоякісні новоутворення, хвороба Кастлемана, синдром Кікучі, синдром Яо та інші), лікарі можуть забезпечити комплексну, але розумну оцінку. Раннє виявлення серйозних захворювань, таких як рак або хвороба Кавасакі, може врятувати життя, а розпізнавання доброякісних причин дозволяє уникнути непотрібних процедур. Підсумовуючи, оцінка лімфаденопатії у дітей вимагає балансу між обережністю та розсудливістю — досліджуйте, коли це необхідно, але уникайте надмірної реакції на багато легких, тимчасових збільшень лімфатичних вузлів, які є частиною нормальної імунної відповіді. За допомогою ретельного, заснованого на доказах підходу клініцисти можуть впевнено лікувати лімфаденопатію у дітей та залучати фахівців, коли це необхідно, для надання найкращої допомоги.