Публікація Для медичних працівників

Постінфекційний (реактивний) артрит

2025-12-08 - 14:19

Постінфекційний (реактивний) артрит належить до найпоширеніших запальних артропатій у дитячому віці. Це гостре, неінфекційне, імунно-опосередковане запалення суглобів, пов’язане з попередньою позасуглобовою інфекцією. У дитячому віці ця гетерогенна група захворювань характеризується такими ознаками:

Відмінна відповідь на лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП)
Артрит зазвичай спонтанно минає протягом кількох тижнів
Можлива наявність позасуглобових проявів

Класифікація реактивного артриту залежно від типу попередньої позасуглобової інфекції:

Бактеріальні інфекції шлунково-кишкового тракту (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) – найпоширеніший тип у дітей (постентеритичний реактивний артрит)
Урогенітальні інфекції (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma) – у статево активних підлітків
Стрептококова інфекція (див. окремий розділ)
Вірусне захворювання

Епідеміологія та етіопатогенез

У дитячому віці при реактивному артриті немає статевої переваги. Поширеність і віковий розподіл істотно варіюють залежно від частоти відповідних інфекцій у різних вікових групах і від поширеності HLA-B27-позитивності в популяції. Гострий перехідний коксит, який зазвичай пов’язаний із вірусною інфекцією, частіше трапляється у дошкільному віці.

Патологічна імунна відповідь запускається артритогенним потенціалом мікроорганізмів, що спричинили попередню позасуглобову інфекцію. Порушене виведення бактерій та продуктів їхнього розпаду призводить до персистенції ДНК та інших антигенів (у випадку хламідійної інфекції — навіть модифікованих цілих бактерій) у синовіальній тканині, що підтримує запальний процес із продукцією цитокінів (TNF-α, IL-1, IFN-γ тощо).

Важливу роль відіграє й генетична схильність. У пацієнтів з HLA-B27-позитивністю (30–70 % випадків) описано його участь як у порушеному кліренсі бактерій, так і в автоімунній відповіді.

Клінічні прояви

Анамнез інфекції:

Симптоми захворювання (найчастіше з боку шлунково-кишкового тракту) зазвичай передують артриту на один–чотири тижні. Іноді симптоми є короткочасними та помірними, тому важливий цілеспрямований збір анамнезу, включно з епідеміологічними даними. В окремих випадках попередню інфекцію встановити не вдається.

М’язово-скелетні симптоми зазвичай тривають декілька тижнів. Гострий артрит, як правило, характеризується вираженим болючим припуханням суглоба з підвищенням місцевої температури та іноді легким почервонінням шкіри над ним. Особливо при моноартриті необхідно виключити септичний артрит і завжди також хворобу Лайма.

Реактивний артрит зазвичай має асиметричний характер, найчастіше проявляється як олігоартрит із переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок (колінні, гомілковостопні, суглоби переднього відділу стопи, кульшові суглоби).

Артрит дрібних суглобів кистей і стоп із дактилітом (припухання всього пальця внаслідок ураження суглобів і сухожиль) є нерідким. Сакроілеїт або ентезит — запалення в ділянці прикріплення сухожилків чи фасцій до кістки (найчастіше в зоні прикріплення ахіллового сухожилка) — з артритом або без нього, а також бурсит чи запалення сухожилків і їхніх піхв також трапляються порівняно часто.

Позасуглобові прояви:

Загальні: гарячка, втомлюваність, втрата маси тіла, м’язова слабкість
Окулярні: кон’юнктивіт, гострий передній увеїт, епісклерит (червоне, болюче, світлобоязливе око)
Оральні/кишкові: безболісні виразки в порожнині рота, неінфекційна діарея
Урогенітальні: стерильний уретрит (найчастіше у вигляді стерильної піурії), цервіцит, простатит, баланіт (balanitis circinata)
Шкірні: вузлувата еритема, keratoderma blennorrhagicum – гіперкератотичні ураження шкіри, переважно на долонях та підошвах, які гістологічно й клінічно важко відрізнити від псоріазу
Серцево-судинні (рідко): перикардит, міокардит

Тріада: кон’юнктивіт, артрит, уретрит – у старішій літературі відома як синдром Рейтера.

Для встановлення діагнозу необхідні типові клінічні ознаки (особливо асиметричний олігоартрит з переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок, що регресує на фоні лікування нестероїдними протизапальними препаратами), а також анамнестичні та/або лабораторні докази попередньої інфекції, спричиненої артритогенним патогеном.

Гострий перехідний коксит найчастіше проявляється раптовою відмовою від опори на уражену кінцівку. Дитина може локалізувати біль у ділянці коліна, але обмеження рухів і біль насправді стосуються кульшового суглоба. Іноді він розвивається під час гострої вірусної інфекції, що супроводжується гарячкою, однак біль, який перешкоджає ходьбі або спричиняє кульгання, часто є єдиним клінічним симптомом.

Обстеження

Лабораторні дослідження:

Ознаки запалення, що корелюють з активністю захворювання: ↑ШОЕ, ↑CRP, нейтрофільний лейкоцитоз, легка анемія, тромбоцитоз, ↑імуноглобуліни IgG, IgM, IgA (зазвичай не спостерігаються при гострому перехідному кокситі)
РФ та ANA зазвичай негативні
HLA-B27 часто позитивний, асоціюється з тяжчим перебігом
Суглобовий випіт – запальний, але стерильний
Докази попередньої позасуглобової інфекції (позитивний посів, ПЛР чи виявлення антигену), часто вже негативні на момент встановлення діагнозу реактивного артриту; непрямі докази – за рахунок позитивності специфічних антитіл

Візуалізація:

УЗД опорно-рухового апарату – випіт (особливо важливий у кульшовому суглобі), бурсит, ентезит
Рентгенографія – набряк м’яких тканин, виключення кісткової патології, виявлення аваскулярного некрозу головки стегнової кістки (через 4–6 тижнів після гострого кокситу)
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) – наприклад, при підозрі на септичний артрит, для підтвердження сакроілеїту

Диференційна діагностика

Артрит, пов’язаний з інфекцією
- Септичний артрит: виражені ознаки запалення, посів є ключовим, особливо при гострому моноартриті
- Лайм-артрит
- Реактивний постстрептококовий артрит та ревматична гарячка
- Параінфекційний – вірусний артрит, включно з перехідним синовітом кульшового суглоба
- Гонококова артропатія (типові шкірні прояви, частий теносиновіт)
Ідіопатичні запальні захворювання
- Ювенільний ідіопатичний артрит, особливо ентезит-асоційований артрит, псоріатичний артрит або системна форма – відсутність інфекції, хронічний перебіг, можливі інші системні або шкірні прояви
- Артрит, асоційований із запальними захворюваннями кишечника – хронічні кишкові симптоми, виражена анемія
- Васкуліти – хвороба Бехчета, хвороба Кавасакі
- Автоінфламаторні захворювання – SAPHO (синдром акне, пустульозу, гіперостозу, остеїту) / CNO (хронічний небактеріальний остеомієліт), PAPA (стерильний піогенний артрит, піодерма гангренозум, акне)
Паранеопластичний артрит
- Лейкемія, лімфоми, дисемінована нейробластома – зазвичай виражений скелетно-м’язовий біль при мінімальних об’єктивних суглобових змінах

Лікування

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): застосовують протягом кількох тижнів у повних протизапальних дозах (наприклад, ібупрофен 30–40 мг/кг/добу). У більшості пацієнтів цього достатньо для контролю симптомів.
Внутрішньосуглобові кортикостероїди: при збереженні виражених симптомів, особливо при олігоартритичному перебігу.
Системні глюкокортикоїди: після виключення інфекційної (септичний артрит, хвороба Лайма) чи злоякісної етіології; можуть короткочасно застосовуватися при виражених поліартритичних і системних запальних симптомах, у початковій дозі до 1 мг/кг/добу з поступовим зниженням дози протягом кількох тижнів.
Антибіотикотерапія: для ерадикації інфекції, якщо вона зберігається.
Немедикаментозне лікування: спочатку щадний режим/відпочинок, згодом – фізіотерапія для відновлення функції.

Прогноз

Реактивний артрит загалом має сприятливий прогноз, симптоми зазвичай минають упродовж 6 тижнів – 3 місяців.

Однак у значної частини пацієнтів артрит не повністю регресує, і захворювання набуває хронічного перебігу, наближаючись за характеристиками до ювенільного ідіопатичного артриту, найчастіше ентезит-асоційованої форми. Позитивність HLA-B27 пов’язана з тяжчим перебігом і частішими позасуглобовими проявами. Гострий перехідний коксит може рецидивувати, зазвичай без залишкових змін, але його розглядають як можливий фактор ризику розвитку аваскулярного некрозу головки стегнової кістки.

Гостра ревматична гарячка

Гостра ревматична гарячка (ГРГ) — це неінфекційне, імунно-опосередковане запальне захворювання, яке розвивається через 2–3 тижні після тонзилофарингіту, спричиненого β-гемолітичним стрептококом групи А (GAS).

Воно уражає суглоби, серце, шкіру та центральну нервову систему.

ГРГ є найпоширенішою причиною набутих захворювань серця та частою причиною серцево-судинної смертності в країнах, що розвиваються. Прогноз залежить від ступеня ураження серця.

Епідеміологія та етіопатогенез

Захворюваність: у країнах, що розвиваються, 50–200 випадків на 100 000 дітей на рік; у розвинених країнах низька (0,5–3 на 100 000 дітей на рік).
Типовий вік: 6–15 років, без статевої переваги.
Розвиток ГРГ спостерігається у 2–3 % інакше здорових осіб з інфекцією GAS, які не отримували антибіотикотерапію.
Рецидив після повторного інфікування GAS: 30–80 %, особливо протягом 3–5 років після першого епізоду.
Інфекція GAS (тонзилофарингіт, скарлатина, але не шкірні інфекції) у схильних осіб запускає перехресно-реактивну імунну відповідь проти власних тканин (сарколема міокарда, глікопротеїни клапанів серця, суглобовий хрящ тощо).
Профілактика виникнення ГРГ: антибіотикотерапія стрептококових інфекцій.
Профілактика рецидивів ГРГ: сувора тривала профілактична антибіотикотерапія.

Клінічні прояви

Загальні: на початку часто загальне нездужання, втомлюваність, гарячка (38,5–40 °C) з блідістю та пітливістю.
Суглобові прояви: ≈70 % пацієнтів

Зазвичай на початку захворювання.
Болючий, мігруючий гострий артрит, переважно великих суглобів, з підвищенням місцевої температури та іноді почервонінням, який спонтанно минає протягом кількох годин–днів.
Артрит добре відповідає на лікування саліцилатами або НПЗП (якщо протягом двох днів немає покращення, діагноз слід переглянути).

Кардіоваскулярні прояви: > 50 % пацієнтів

Різний ступінь ураження; можливі стійкі наслідки й навіть летальний кінець. Зазвичай проявляються одночасно з артритом або протягом одного тижня від його початку.
Клінічна картина залежить від вираженості ураження серця: від безсимптомних змін на ЕКГ до нововиниклого систолічного регургітаційного шуму і навіть серцевої недостатності внаслідок панкардиту.
Типове ураження ендокарда (мітральний клапан, рідше аортальний).
Прогноз: клапанна недостатність, подальше рубцювання і стеноз, іноді серцева недостатність (приблизно у 5 % дітей із ГРГ).

Ураження шкіри:

Підшкірні вузлики: < 4 % пацієнтів, безболісні, рухомі, без зміни кольору шкіри, розміром 0,5–2 см, зазвичай над розгинальними поверхнями суглобів; зникають спонтанно без наслідків.
Еrythema marginatum (annulare): < 5 % пацієнтів; множинні світло-червоні нерівні або кільцеподібні ураження з центральним просвітленням, мігруючі, не сверблять, розміром 1–3 см, бліднуть при натисканні, посилюються під впливом тепла; типово розташовані на грудній клітці та проксимальних відділах кінцівок (не бувають на обличчі).

Ураження ЦНС (chorea minor, «танець святого Віта», хорея Сіденгема): 5–30 % пацієнтів

Ураження базальних гангліїв і хвостатого ядра.
Пізній початок – зазвичай через 2–4 місяці після дебюту ГРГ, триває кілька тижнів і минає без залишкових явищ.
Мимовільні рухи, переважно кінцівок і обличчя: труднощі при одяганні, письмі (нерозбірливий почерк), артикуляції («ривчаста» мова), ході (спотикання, незграбність); м’язова слабкість, емоційна лабільність (коливання настрою, плаксивість, погіршення концентрації, тривожність тощо); симптоми менш виражені у спокої, зникають під час сну; легкі форми можуть залишитися непоміченими і бути хибно інтерпретовані як поведінкові розлади.

Діагностичні критерії

Діагноз ГРГ є клінічним і ґрунтується на нещодавно переглянутих критеріях.

Переглянуті критерії Джонса (за Gewitz та співавт., 2015)

Пацієнти з доведеною попередньою інфекцією GAS
Діагностика першого епізоду ГРГ	2 великі критерії або 1 великий + 2 малі критерії
Діагностика рецидивної ГРГ	2 великі + 2 малі критерії або 1 великий + 3 малі критерії

Великі критерії
Населення з низьким ризиком*	Населення із помірним/високим ризиком
Кардит (клінічний та/або субклінічний)	Кардит (клінічний та/або субклінічний)
Артрит (лише поліартрит)	Артрит (моно-/поліартрит або поліартралгія)
Chorea minor	Chorea minor
Erythema marginatum	Erythema marginatum
Підшкірні вузлики	Підшкірні вузлики
Малі критерії
Населення з низьким ризиком*	Населення із помірним/високим ризиком
Поліартралгія	Моноартралгія
Гарячка ≥ 38,5 °C	Гарячка ≥ 38 °C
ШОЕ ≥ 60 мм/год та/або CRP ≥ 30 мг/л	ШОЕ ≥ 30 мм/год та/або CRP ≥ 30 мг/л
Подовжений PR-інтервал (з урахуванням віку)	Подовжений PR-інтервал (з урахуванням віку)

*Населення з низьким ризиком: захворюваність на ГРГ ≤ 2 на 100 000 школярів або поширеність ревматичної хвороби серця в загальній популяції ≤ 1 на 1 000 жителів на рік.

Обстеження

Докази попередньої інфекції GAS:

Підвищений або такий, що зростає, титр антистрептолізину О (ASO) або анти-ДНК-ази B
Позитивний посів із зіву на GAS
Позитивний експрес-тест на стрептококовий антиген у дитини з високим клінічним підозрінням на стрептококовий фарингіт.

Застереження – ізольована позитивність ASO без інших симптомів не підтверджує діагноз ГРГ, не підвищує ризик її розвитку і не є показанням до антибіотикопрофілактики.

Оцінка запальної активності:

ШОЕ, CRP (підвищені в гостру фазу), загальний аналіз крові (лейкоцитоз).

Методи візуалізації:

Ехокардіографія: «золотий стандарт» діагностики ревматичного кардиту; дає змогу виявити субклінічний кардит (без аускультативних змін). Визначені сонографічні критерії ревматичного кардиту та вальвуліту.
Електрокардіографія (ЕКГ): для виявлення можливих аритмій (атріовентрикулярна блокада або інші порушення ритму, пов’язані із запальними змінами в міокарді).
Рентгенографія органів грудної клітки: збільшена серцева тінь.
МРТ головного мозку: для диференційної діагностики chorea minor (зазвичай без патологічних змін, рідко – вогнища в ділянці базальних гангліїв).

Диференційна діагностика

Постстрептококовий реактивний артрит, інші реактивні артрити – зазвичай моно-/олігоартрит, немігруючий, без інших проявів ГРГ
Інфекційний артрит / остеомієліт
Ювенільний ідіопатичний артрит (особливо системна форма), системні ревматичні захворювання (ендокардит Лібмана–Сакса при СЧВ)
Хвороба Кавасакі
Бактеріальний або вірусний ендокардит
PANDAS (педіатричний автоімунний нейропсихіатричний розлад, асоційований зі стрептококовою інфекцією): обсесивно-компульсивні або тикові прояви у зв’язку зі стрептококовою інфекцією, допубертатний вік, хвилеподібний (інтермітуючий) перебіг; під час загострень можуть також виникати моторна гіперактивність і мимовільні рухи. Кардит зазвичай відсутній.

Терапія

Принципи: постільний режим за наявності кардиту, ерадикація GAS та протизапальна терапія.

1. Ерадикація GAS

Навіть у разі негативного посіву зіву.

Ерадикація GAS

Діюча речовина	Шлях введення	Тривалість лікування
Benzathine penicillin G	i.m.	мін. 10 днів
Phenoxymethylpenicillin	p.o.	мін. 10 днів
Amoxicillin	p.o.	мін. 10 днів
У разі алергії на пеніцилін:	p.o.	мін. 10 днів
Clindamycin	p.o.	мін. 10 днів
Clarithromycin	p.o.	мін. 10 днів
Цефалоспорини широкого спектра дії	p.o.	мін. 10 днів

2. Лікування артриту

Ацетилсаліцилова кислота (АСК) 50–75 мг/кг/добу (у 3–4 прийоми) до зникнення суглобових симптомів і зменшення запальної активності, зазвичай протягом 1–2 тижнів.
Альтернативно можна застосовувати інші НПЗП: ібупрофен 30–40 мг/кг/добу (3–4 прийоми), напроксен 10–20 мг/кг/добу (2 прийоми).

3. Лікування кардиту

Легкий і помірний кардит:

Ацетилсаліцилова кислота (АСК) 80–100 мг/кг/добу (у 3–4 прийоми) протягом 4–8 тижнів, потім поступове зниження дози приблизно протягом чотирьох тижнів; рекомендований моніторинг сироваткових рівнів (через токсичність).
Альтернативно – інші НПЗП (див. лікування артриту).

Тяжкий кардит (особливо панкардит), серцева недостатність, попередня клапанна патологія або недостатня відповідь на АСК:

Глюкокортикоїди: преднізон 1–2 мг/кг/добу (максимум 60–80 мг/добу) протягом 2–3 тижнів із подальшим поступовим зниженням дози; під час відміни стероїдів слід додати АСК. У тяжких випадках можливе застосування внутрішньовенних «пульсів» метилпреднізолону.

4. Лікування chorea minor

Найчастіше перебіг легкий, із самовільним зникненням симптомів без специфічної терапії.
Рідко може знадобитися протисудомне або протизапальне лікування.

5. Вторинна профілактика – тривала антибіотикопрофілактика

Проводиться після ерадикації GAS.
Вибір парентеральної чи пероральної терапії має бути індивідуалізований залежно від переносимості та рівня прихильності пацієнта до лікування.
У пацієнтів із клапанною патологією: профілактика інфекційного ендокардиту (при хірургічних та стоматологічних втручаннях).

Застереження – після епізоду ГРГ підвищується ризик рецидиву. Новий епізод ГРГ погіршує вже наявну ревматичну хворобу серця.

Вторинна профілактика ГРГ (за Martini та Hachulla, 2018)

Діюча речовина	Шлях введення	Доза
Benzathine penicillin G	в/м кожні 3–4 тижні	> 30 кг: 1 200 000 ОД/доза < 30 кг: 600 000 ОД/доза
Phenoxymethylpenicillin	p.o.	250 мг двічі на добу
Сульфонаміди	p.o.	> 30 кг: 1 г/добу < 30 кг: 500 мг/добу
Erythromycin	p.o.	250 мг двічі на добу

Рекомендована тривалість вторинної профілактики ГРГ (за Martini та Hachulla, 2018)

Характеристики пацієнта	Рекомендована тривалість антибіотикопрофілактики
ГРГ без кардиту	5 років після останнього епізоду ГРГ або до досягнення 21-річного віку*
ГРГ з кардитом, без клапанної вади	10 років або до досягнення 21-річного віку*
ГРГ з кардитом, із клапанною вадою або після операції на клапані	Щонайменше 10 років або до досягнення 40-річного віку*, інколи — протягом усього життя

*залежно від того, що триваліше

Прогноз

Ревматичний кардит виникає до 50 % пацієнтів із ГРГ. Наслідки ревматичного кардиту можуть бути дуже серйозними і становлять важливу причину смертності від набутих захворювань серця. Ураження органів і систем, окрім серця, зазвичай минає без стійких наслідків.

Постстрептококовий реактивний артрит (PSRA)

Визначення, епідеміологія:

Гострий неінфекційний артрит, що виникає після інфекції, спричиненої GAS (через 7–10 днів),
без проявів ураження інших органів в гострій фазі.

Клінічні прояви:

Це форма реактивного артриту:
- Тривалий перебіг, ураження в одному суглобі може зберігатися до двох місяців, немігруючий (на відміну від артриту при ГРГ), зазвичай асиметричний, із залученням одного або кількох суглобів нижніх кінцівок.
- Менш чутливий до АСК та НПЗП, ніж артрит, асоційований із гострою ревматичною гарячкою.
Лабораторні показники:
- Помірне підвищення ШОЕ та CRP,
- докази попередньої інфекції, спричиненої GAS.

Лікування:

Ерадикація GAS
Протизапальна терапія: НПЗП та, за потреби, внутрішньосуглобові кортикостероїди.

Текст підготувала Катержіна Шінгелова (katerina.singelova@vfn.cz), головним чином на основі Dětská revmatologie v praxi, розділ 10 Akutní artritidy (Марцел Шюллер, schuller.marcel@fnbrno.cz).

DOLEŽALOVÁ, Pavla a DALLOS, Tomáš. Dětská revmatologie v praxi. Edice postgraduální medicíny. Praha: Mladá fronta, 2019. ISBN 978-80-204-5540-6