Септичний артрит (Kingella Kingae) проти ювенільного ідіопатичного артриту у дітей: клінічний посібник

Короткий зміст: Септичний артрит і ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) можуть викликати набряк і біль у суглобах у дітей, але дуже важливо розрізняти ці захворювання. Септичний артрит, особливо викликаний бактерією Kingella kingae у маленьких дітей, є ортопедичною невідкладною ситуацією, яка вимагає негайного дренування та антибіотикотерапії, тоді як ЮІА є хронічним запальним захворюванням, яке вимагає ревматологічного лікування. Нижче наведено детальне порівняння їх клінічних особливостей, діагностичних процедур, результатів дослідження синовіальної рідини, типового перебігу, відмінних характеристик та варіантів лікування, з акцентом на K. kingae.

Клінічні особливості

●  Типовий вік: Септичний артрит, спричинений Kingella kingae, переважно вражає немовлят і дітей ясельного віку (зазвичай 6–36 місяців, рідко старше 4–5 років). ЮІА може проявитися в будь-якому віці до 16 років (за визначенням), але олігоартикулярний ЮІА з раннім початком часто починається у віці 1–3 років, що збігається з віковим діапазоном K. kingae. У старших дітей (>6–8 років) септичний артрит частіше є наслідком стафілококової або іншої бактеріальної інфекції, а новий артрит у старших дітей частіше є ЮІА або має інші причини.

●  Початок і біль: Септичний артрит зазвичай починається гостро протягом 1–3 днів. Інфекції K. kingae можуть бути дещо млявими, але все одно зазвичай розвиваються протягом декількох днів. Біль часто буває сильним і локалізованим, дитина відмовляється рухати уражене суглоб (псевдопараліч); будь-який пасивний рух викликає значний біль. На відміну від цього, ЮІА зазвичай має підгострий початок протягом декількох тижнів. Біль у суглобах при ЮІА, як правило, менш сильний — суглоб є скутим і набряклим, але не настільки болючим. Діти з ЮІА можуть продовжувати використовувати суглоб (наприклад, кульгати, а не відмовлятися від навантаження) і відчувати ранкову скутість, яка покращується протягом дня, що не є типовим для інфекції.

●  Лихоманка та системні ознаки: Висока температура (≥38,5 °C) та поганий зовнішній вигляд сильно вказують на інфекцію. Класичний септичний артрит (наприклад, стафілококовий) часто супроводжується високою температурою та системними захворюваннями. Однак септичний артрит, спричинений K. kingae, часто не супроводжується лихоманкою або супроводжується лихоманкою низької інтенсивності — в одній серії випадків середня температура у випадках K. kingae становила лише 37,1 °C. При ЮІА зазвичай відсутня висока температура; низька температура або її відсутність є типовою для олігоартикулярної та поліартикулярної ЮІА. Навіть системна ЮІА (хвороба Стілла), яка викликає щоденну лихоманку, проявляється щоденною лихоманкою (підвищення температури один або два рази на день з поверненням до норми між ними), а не постійною лихоманкою. Висновок: дитина з постійною високою температурою, гострим захворюванням і гарячим, червоним, дуже болючим суглобом має високу ймовірність септичного артриту, а не ЮІА.

●  Характер ураження суглобів: Септичний артрит зазвичай є моноартикулярним, уражаючи один суглоб. K. kingae найчастіше інфікує великі суглоби, такі як коліно, стегно, гомілка, плече або лікоть. Інфікування декількох суглобів є рідкісним явищем при септичному артриті, за винятком рідкісних випадків, таких як дисемінована гонококова інфекція, особливо для Staphylococcus або K. kingae. На відміну від цього, ЮІА може бути олігоартикулярним (ураження 1–4 суглобів, часто колінних або гомілкових) або поліартикулярним (ураження 5 або більше суглобів) при первинному зверненні. Симетричний поліартрит є більш характерним для ЮІА, ніж інфекція. Крім того, певні суглоби, такі як тазостегновий, часто уражаються при септичному артриті і можуть потребувати термінового обстеження. Первинний артрит тазостегнового суглоба при ЮІА, хоча і можливий, але рідше зустрічається на ранніх стадіях захворювання.

●  Супутні ознаки: Діти з септичним артритом можуть виявляти ознаки попередньої інфекції, наприклад, недавню інфекцію верхніх дихальних шляхів, що є типовим для артриту, спричиненого K. kingae, і можуть виглядати системно хворими, виявляючи дратівливість і поганий апетит. Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) часто супроводжується іншими хронічними ознаками, включаючи тривалість понад 6 тижнів (за визначенням), можливий висип, такий як швидкоплинний лососево-рожевий висип при системному ЮІА, або інші аутоімунні ознаки. ЮІА, особливо олігоартикулярний тип, може проявлятися мінімальними системними симптомами, і дитина часто виглядає здоровою, за винятком проблем із суглобами. Увеїт є поширеним безсимптомним ускладненням при ЮІА, особливо при ANA-позитивному олігоартикулярному ЮІА, але він не виникає при септичному артриті.

Діагностичне обстеження

Швидке та ретельне діагностичне обстеження є життєво важливим. У разі сумнівів завжди слід схилятися до септичного артриту — це медична невідкладна ситуація. Ключові компоненти оцінки включають лабораторні маркери запалення, культури, включаючи спеціалізовані тести на K. kingae, та візуалізацію для оцінки випоту в суглобі:

●  Лабораторні маркери: При септичному артриті маркери запалення зазвичай підвищені. Загальні порогові значення, що використовуються для розрізнення септичного артриту (від доброякісних причин, таких як транзиторний синовіїт), включають: WBC >12 000/μL, ESR >40 мм/год, CRP >20 мг/л. Інфекції K. kingae часто супроводжуються лише легким або помірним запаленням: Кількість лейкоцитів може бути нормальною або дещо підвищеною (медіана близько 12,4×10^9/л), а CRP/ШОЕ — помірно підвищеною (медіана CRP близько 24 мг/л, ШОЕ близько 55 мм/год). На відміну від цього, при стафілококовому артриті CRP часто підвищується вище 100 мг/л, а кількість лейкоцитів — вище 15–20 тис. ЮІА також може підвищувати маркери запалення, особливо під час загострень, але зазвичай не настільки різко. Багато дітей з ЮІА мають нормальний або злегка підвищений рівень лейкоцитів і С-реактивного білка. Наприклад, одне дослідження виявило середній рівень лейкоцитів близько 11×10^9/л при ЮІА проти 13×10^9/л при септичному артриті. Високий рівень тромбоцитів (тромбоцитоз) може вказувати на хронічне запалення, таке як ЮІА. Варто зазначити, що нормальні показники маркерів запалення роблять септичний артрит малоймовірним — якщо у дитини набрякли суглоби, але нормальні показники С-реактивного білка, ШОЕ та лейкоцитів, слід розглянути неінфекційні причини або менш вірулентні інфекції, такі як K. kingae. Прокальцитонін не рекомендується регулярно використовувати для оцінки септичного артриту.

●  Культури крові: У всіх випадках підозри на септичний артрит перед початком антибіотикотерапії слід взяти культури крові. Культура крові виявляє збудника в меншості випадків (часто менше 50 %), але її все одно важливо проводити. При інфекціях K. kingae бактеріємія може бути тимчасовою, і посів крові часто виявляється негативним, оскільки мікроорганізм є вибагливим. Однак позитивний посів крові (наприклад, на Kingella, Staph aureus тощо) може підтвердити діагноз і допомогти в виборі терапії.

●  Аналіз синовіальної рідини: Артроцентез (аспірація суглоба) є необхідним діагностичним етапом для будь-якого нез’ясованого артриту з випотом. Рідину слід відправити на фарбування за Грамом, культуру, підрахунок клітин з диференціацією та, можливо, на аналіз глюкози та білка. У дітей аспірація часто вимагає седації або анестезії (особливо для стегон). Ключові висновки:

○  Підрахунок клітин: Кількість лейкоцитів (WBC) у синовіальній рідині, що перевищує 50 000/мм³, є високим показником септичного артриту, особливо якщо вона перевищує 100 000. Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) та інші запальні артрити зазвичай мають нижчі показники, часто в діапазоні 5000–20 000, хоча є деякі перекриття. Примітно, що септичний артрит, спричинений K. kingae, іноді супроводжується нижчим рівнем лейкоцитів, що може збігатися з ЮІА. Наприклад, в одній серії випадків середній рівень лейкоцитів при артриті, спричиненому K. kingae, становив приблизно 22 000/мм³. Отже, хоча дуже високий рівень лейкоцитів вказує на сепсис, помірний рівень не виключає його, якщо клінічна підозра залишається високою.

○  Диференціальна діагностика: Септична рідина зазвичай має перевагу нейтрофілів (>80–90% поліморфноядерних клітин). Синовіальна рідина при ЮІА, як правило, має більш змішану клітинну популяцію (в основному лімфоцити або моноцити, хоча нейтрофіли можуть бути підвищені при гострому запаленні).

○  Фарбування за Грамом: позитивний результат фарбування за Грамом підтверджує септичний артрит, але часто результат фарбування за Грамом є негативним (лише в близько 30 % випадків виявляються мікроорганізми). Зокрема, K. kingae — це невеликий грамнегативний кокобацил, який може бути невидимий при фарбуванні за Грамом і часто не виявляється при рутинному мазку. Тому негативний результат фарбування за Грамом не виключає інфекції.

○  Культура: Традиційні методи є золотим стандартом для діагностики бактеріального артриту. Однак K. kingae відомий тим, що його важко виростити за допомогою звичайних методів. Стандартні тверді середовища часто не дозволяють виростити K. kingae. Вихід поліпшується шляхом інокуляції синовіальної рідини в аеробну пляшку для культивування крові біля ліжка пацієнта (це покращує відновлення K. kingae у дітей віком до 5 років). Навіть при такому підході багато випадків K. kingae все одно будуть культурально негативними.

○  ПЦР та молекулярні тести: Через обмеження методів культивування, при підозрі на Kingella kingae рекомендується проводити тести на основі ПЦР. ПЦР дозволяє виявити ДНК K. kingae майже у 100% випадків, що значно перевищує ефективність культивування. Деякі установи використовують широкоспектральну ПЦР 16S рРНК або специфічну ПЦР K. kingae на суглобовій рідині. Позитивний результат ПЛР на K. kingae підтверджує діагноз, навіть якщо культури стерильні. Якщо ПЛР недоступна, незрозумілий запальний артрит у малюка з «культурно-негативною» рідиною слід вважати спричиненим Kingella, якщо клінічний перебіг це підтверджує, оскільки багато випадків септичного артриту, які історично були «культурно-негативними», ймовірно, були спричинені K. kingae.

●  Візуалізація: Візуалізація підтверджує діагноз і допомагає в лікуванні:

○  Проста рентгенографія: Зробіть рентгенограми ураженого суглоба, щоб виключити переломи, остеомієліт або інші патології кісток. На ранній стадії септичного артриту або ЮІА рентгенівські знімки можуть бути нормальними або показувати лише набряк м’яких тканин. При хронічному ЮІА рентгенівські знімки можуть виявити звуження суглобової щілини або порушення росту; при нелікованому септичному артриті пізньою знахідкою може бути швидке руйнування суглоба. Рентгенівські знімки також важливі для оцінки болю в стегні, щоб виключити такі стани, як хвороба Пертеса або епіфізеоліз.

○  Ультразвукове дослідження: Ультразвукове дослідження дуже корисне для виявлення випотів у суглобах, особливо в глибоких суглобах, таких як тазостегновий, де випоти можуть бути невидимі при огляді. Воно може підтвердити наявність рідини та допомогти в процесі аспірації. Ультразвукове дослідження є кращим методом візуалізації для підтвердження випоту (наприклад, для диференціації септичного артриту від транзиторного синовіту тазостегнового суглоба).

○  МРТ: Якщо діагноз неясний або для оцінки ускладнень, можна провести МРТ. МРТ є чутливим методом виявлення суглобової рідини та посилення синовії, а також дозволяє виявити сусідній остеомієліт або абсцеси при септичному артриті. Наприклад, у випадках запізнілого звернення або дуже високого рівня запалення (як вказує CRP), МРТ може допомогти оцінити сусідню інфекцію кісток або абсцес м’яких тканин, що може змінити тактику лікування. МРТ при ЮІА може виявити утворення панусу або ерозії в хронічних випадках, але воно не є обов’язковим для діагностики. Воно може допомогти виключити інші захворювання, якщо початкові обстеження не дають однозначних результатів.

Висновок: у дитини з гострим моноартритом завжди проводьте лабораторні дослідження та візуалізацію, аспіруйте суглоб для аналізу та відправте культури (включаючи ПЛР на K. kingae, якщо це можливо). Не відкладайте артроцентез та відповідне лікування — навіть при помірній підозрі на септичний артрит дійте швидко, оскільки пропущення інфекції може призвести до незворотного пошкодження суглоба. ЮІА — це діагноз виключення, який можна впевнено поставити лише після виключення інфекції.

Результати дослідження синовіальної рідини

Аналіз синовіальної рідини має ключове значення для диференціації септичного артриту від ЮІА:

●  Зовнішній вигляд: септична рідина часто каламутна, гнійна і може мати жовто-зелений колір. Синовіальна рідина при ЮІА також може бути каламутною (запальною), але зазвичай вона менш гнійна на вигляд. Прозора рідина солом’яного кольору, швидше за все, не є інфекційною або спричинена тимчасовим синовіїтом.

●  Кількість лейкоцитів: Як зазначалося, септичний артрит зазвичай супроводжується дуже високим рівнем лейкоцитів у синовіальній рідині, часто понад 50 000 і часто перевищує 100 000 клітин/мкл, переважно нейтрофілів. Інфекції K. kingae можуть бути винятком; вони можуть мати проміжний рівень клітин. Наприклад, в одному дослідженні септичний артрит, спричинений K. kingae, мав середній показник близько 22 000 лейкоцитів/мкл (діапазон приблизно 17 000–45 000), що збігається з показниками запального артриту. Проте в багатьох випадках K. kingae спостерігається високий показник — в іншому дослідженні середній показник становив близько 108 000. При ЮІА кількість лейкоцитів у синовіальній рідині зазвичай підвищена (зазвичай 5000–30 000, рідко вище) і часто менше 50 000. Існує перекриття: помірна кількість клітин (наприклад, 20–40 000) може вказувати на будь-який із цих станів, але дуже високі показники вказують на інфекцію, тоді як показники в діапазоні від нормальних до низьких-помірних більше вказують на ЮІА або транзиторний синовіїт .

●  Диференціальна діагностика: рідина при септичному артриті складається переважно з нейтрофілів (часто понад 90 % поліморфноядерних нейтрофілів). Рідина при ЮІА, як правило, має нижчий відсоток нейтрофілів (наприклад, 50–70 % ПМН) з вищим рівнем лімфоцитів і моноцитів. Якщо кількість нейтрофілів менше 50 %, септичний артрит малоймовірний; якщо вона перевищує 90 %, інфекція дуже ймовірна.

●  Фарбування за Грамом і культура: Як зазначалося вище, фарбування за Грамом є позитивним лише в близько третини випадків септичного артриту; наприклад, наявність грампозитивних коків може свідчити про стафілокок. Мікроорганізми K. kingae є невеликими грамнегативними паличками і часто з’являються в невеликій кількості; фарбування за Грамом зазвичай є негативним при артриті, спричиненому Kingella, причому відсутність мікроорганізмів у мазку є звичайним явищем. Культура надійно вирощує поширені мікроорганізми, такі як S. aureus або Streptococcus, але K. kingae вимагає спеціального поводження, наприклад, інокуляції у флакони для культивування крові, і все одно може не вирости. Якщо стандартні культури є негативними, але клінічна підозра залишається, наполягайте на молекулярному тестуванні на K. kingae або широкому діапазоні бактеріальної ПЛР, якщо це можливо. При ЮІА фарбування за Грамом і культури, звичайно, є негативними, що вказує на відсутність інфекції, тоді як позитивна культура ефективно виключає ЮІА і підтверджує сепсис.

●  Інші тести: Рівень глюкози в синовіальній рідині часто є низьким при бактеріальному артриті (глюкоза в синовіальній рідині <50% глюкози в сироватці) через бактеріальний метаболізм і активність нейтрофілів, тоді як при ЮІА рівень глюкози, швидше за все, буде нормальним. Цей тест не є специфічним і не завжди проводиться. Рівень білка в синовіальній рідині, як правило, підвищений при обох станах, коли присутнє запалення. Аналіз кристалів зазвичай не є релевантним у маленьких дітей (подагра в педіатрії зустрічається вкрай рідко, хоча при хронічному артритному ураженні може відбуватися відкладення гідроксиапатиту).

Підсумовуючи, синовіальна рідина з септичного суглоба зазвичай показує високий рівень лейкоцитів з переважанням нейтрофілів, можливі мікроорганізми при фарбуванні за Грамом і позитивний результат культурального дослідження/ПЛР. Рідина при ЮІА показує запалення, але нижчий рівень лейкоцитів, менше нейтрофілів і відсутність інфекційних агентів. Завжди інтерпретуйте в контексті: аналіз синовіальної рідини «сірої зони» (наприклад, 30 000 лейкоцитів, негативний результат за Грамом) у маленької дитини все ще може бути K. kingae — необхідна кореляція з клінічною картиною та результатами подальшого культурального дослідження/ПЛР.

Типовий перебіг та реакція на лікування

●  Септичний артрит (Kingella): Прогресування септичного артриту — це швидке руйнування суглоба, якщо його не лікувати — бактерії можуть зруйнувати хрящ за лічені дні. Однак при своєчасному лікуванні клінічна реакція зазвичай швидка. Після належного дренування суглоба та призначення відповідних антибіотиків симптоми та лихоманка зазвичай покращуються протягом 48–72 годин. Рівень С-реактивного білка починає знижуватися протягом декількох днів, що свідчить про позитивну реакцію на лікування. Септичний артрит, спричинений K. kingae, часто має чудовий прогноз: діти зазвичай повністю одужують, якщо лікування розпочато вчасно. Довгострокові ускладнення, такі як пошкодження ростової пластинки або остеонекроз, менш вивчені у зв’язку з K. kingae або стрептококовим артритом у порівнянні з S. aureus. K. kingae зараз визнається найпоширенішою причиною септичного артриту у малюків, хоча він, як правило, менш вірулентний; інфекції S. aureus несуть найвищий ризик ускладнень і пошкодження суглобів. Зазвичай дитина з септичним артритом, спричиненим K. kingae, після лікування відчуває полегшення болю та повернення до нормальної температури протягом декількох днів. Потім вона проходить курс антибіотикотерапії (див. нижче) і відновлює нормальну функцію суглоба. Важливо зазначити, що K. kingae іноді може мати більш тонкий початок, що спочатку може призвести до помилкового діагнозу як небактеріальний артрит; однак навіть ці випадки швидко реагують на лікування після призначення відповідних антибіотиків.

●  Ювенільний ідіопатичний артрит: ЮІА, за визначенням, є стійким (>6 тижнів) артритом. Перебіг захворювання є хронічним, часто з періодами загострення та затихання. На відміну від септичного артриту, ЮІА не поліпшується після прийому антибіотиків; натомість, він реагує на протизапальну або імуносупресивну терапію. Без лікування суглоб, уражений ЮІА, може залишатися набряклим і скутим протягом місяців. У легких випадках нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) можуть частково полегшити біль і скутість протягом декількох тижнів, але в багатьох випадках для досягнення ремісії потрібні тижні або місяці лікування, що модифікує перебіг захворювання. ЮІА не «проходить за кілька днів» — якщо артрит у дитини повністю проходить протягом тижня або двох, ймовірно, його спричинило щось інше (інфекція або транзиторний синовіїт). За умови відповідної терапії (НПЗП, внутрішньосуглобові ін’єкції стероїдів, метотрексат або біологічні препарати для більш тяжких форм захворювання) симптоми ЮІА зникають протягом декількох тижнів. Моніторинг перебігу: при ЮІА маркери запалення (ШОЕ, С-реактивний білок) можуть залишатися дещо підвищеними, поки лікування не контролює захворювання; вони не нормалізуються протягом декількох днів, як це відбувається при ефективно лікованому септичному артриті. У довгостроковій перспективі ЮІА може призвести до ерозії суглобів або аномалій росту, якщо не лікувати його правильно, тоді як септичний артрит при лікуванні не повинен викликати тривале запалення.

●  Клінічна реакція: Практичний момент під час початкового лікування: якщо дитина лікується від септичного артриту, але стан не поліпшується, як очікувалося, протягом 2–3 днів (персистуюча лихоманка, біль або підвищення CRP), необхідно переглянути діагноз (чи може це бути ЮІА або інша небактеріальна причина?) або шукати ускладнення (недостатній дренаж, незвичайний організм, сусідній остеомієліт). І навпаки, якщо у дитини, у якої спочатку підозрювали ЮІА, спостерігається нетиповий гострий перебіг або відсутність поліпшення після застосування протизапальних препаратів, необхідно переглянути діагноз на предмет інфекції або інших захворювань. Іноді інфекція та ЮІА можуть співіснувати (інфекція може передувати виникненню ЮІА або спровокувати його), хоча це трапляється рідко.

Ключові відмінності

Підсумовуючи, кілька клінічних ознак допомагають відрізнити септичний артрит (особливо септичний артрит, спричинений Kingella) від ЮІА.

●  Швидкий початок проти поступового: інфекція з’являється протягом декількох днів з раптовим погіршенням, тоді як ЮІА розвивається протягом декількох тижнів з більш поступовим перебігом.

●  Інтенсивність болю: при септичному артриті біль є сильним, і дитина часто відмовляється користуватися кінцівкою. При ЮІА дитина може відчувати дискомфорт, але часто терпить деякі рухи; суглоби не є настільки чутливими на ранній стадії ЮІА. Нічні пробудження через біль або біль при будь-якому русі є більш характерними для інфекції.

●  Характер лихоманки: висока температура, особливо безперервна, вказує на інфекцію. ЮІА зазвичай не супроводжується високою температурою, за винятком системної ЮІА, для якої характерний щоденний характер лихоманки з висипом. При інфекції K. kingae може спостерігатися легка лихоманка або її відсутність; тому сама по собі відсутність лихоманки не виключає септичного артриту — слід враховувати результати лабораторних досліджень та обстежень.

●  Системне захворювання: Хворий вигляд, дратівливість, тахікардія та інші ознаки токсичності вказують на інфекцію. Дитина з ЮІА часто виглядає здоровою, за винятком ортопедичних симптомів. Параметри росту та втрата ваги: хронічна ЮІА може призвести до затримки росту або поганого набору ваги з часом, тоді як гостра інфекція може спричинити лише зневоднення або погане харчування в короткостроковій перспективі.

●  Огляд суглобів: почервоніння та тепло більше виражені при інфекціях, хоча не завжди. Суглоби при ЮІА часто теплі та набряклі, але виражена еритема зустрічається рідко. Сильне обмеження рухів (псевдопараліч) є типовим для септичного артриту; пацієнти з ЮІА можуть мати обмежені рухи через біль і скутість, але зазвичай спочатку вони не настільки серйозні. Олігоартикулярний ЮІА зазвичай проявляється набряком коліна, яке не є дуже болючим або чутливим — це значно відрізняється від дитини з септичним коліном, яка не дозволяє торкатися коліна.

●  Кількість суглобів: Односуглобове ураження є типовим для обох захворювань, але якщо одночасно запалюються кілька суглобів, більш імовірним є ЮІА (або, можливо, дисемінована інфекція, що рідко зустрічається у маленьких дітей). Септичний артрит зазвичай уражає один суглоб; K. kingae дуже рідко може уражати більше одного суглоба одночасно.

●  Лабораторні ознаки: Дуже високі показники запальних маркерів (СРБ, ШОЕ, лейкоцити) вказують на бактеріальну інфекцію, особливо стафілококову. Незначне підвищення або нормальні показники не є остаточними, але якщо вони повністю в нормі, септичні причини малоймовірні. Тромбоцитоз (тромбоцити >500 тис.) часто вказує на хронічний запальний процес, такий як ЮІА. Підвищений рівень феритину може спостерігатися при системному ЮІА (маркер активації макрофагів), але зазвичай не спостерігається при інфекціях, за винятком синдрому активації макрофагів або сепсису.

●  Синовіальна рідина: Як зазначалося, рідина з високим вмістом нейтрофілів та лейкоцитами >50 тис. є явною ознакою септичного артриту. Нижчий рівень лейкоцитів з переважанням лімфоцитів вказує на ЮІА, але існують перехресні ознаки, тому важливим є клінічний контекст. Результати культурального дослідження/ПЛР є остаточними: позитивний результат культурального дослідження або ПЛР на патоген підтверджує септичний артрит; негативні результати культурального дослідження при хронічному перебігу можуть вказувати на ЮІА. Слід пам’ятати, що для надійного виявлення K. kingae необхідне ПЛР.

●  Реакція на терапію: Ключовою практичною відмінністю є те, що септичний артрит швидко реагує на дренаж та антибіотики — лихоманка проходить, і стан дитини поліпшується протягом 2–3 днів. На відміну від цього, ЮІА не поліпшується під дією антибіотиків; натомість симптоми реагують на НПЗЗ або стероїди протягом більш тривалого періоду. Якщо емпіричні антибіотики та дренаж не призводять до поліпшення, слід розглянути можливість діагнозу ЮІА або іншої небактеріальної причини.

У таблиці нижче наведено основні відмінності та подібності між септичним артритом Kingella та ЮІА:

Таблиця порівняння:

Kingella

Септичний артрит проти ЮІА

Особливість	Септичний артрит – Kingella kingae	Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА)
Типовий вік	Немовлята/малюки (пік ~6–36 місяців; рідко >5 років).	Будь-який дитячий вік (<16 років); для оліго-ЮІА характерний ранній дитячий вік.
Початок симптомів	Гострий або підгострий (протягом 1–3 днів). Початок може бути повільним, але зазвичай <1 тиждень.	Поступовий (часто тижні). Симптоми можуть починатися непомітно і прогресивно погіршуватися.
Біль і рух	Сильний біль; дитина часто відмовляється рухатися або навантажувати уражене суглоб. Будь-який рух викликає сильний біль.	Болісна скутість; дитина зазвичай кульгає або має обмежені рухи, але часто все ще може навантажувати суглоб. Біль менш сильний, супроводжується скутістю (особливо вранці), яка покращується протягом дня.
Лихоманка	Низька температура або її відсутність у багатьох випадках K. kingae (середня температура ~37 °C). Висока температура (>38,5 °C) зустрічається рідше, але може виникнути, якщо присутня інша бактерія (або супутня інфекція).	Зазвичай температура відсутня або низька. Висока температура спостерігається тільки при системному ЮІА (щоденний характер з висипом). Тривала висока температура рідко зустрічається при ЮІА і може свідчити про інфекцію.
Ураження суглобів	Зазвичай моноартикулярне (один суглоб). Найчастіше уражаються коліно, стегно, гомілка та плече. Одночасне ураження декількох суглобів зустрічається рідко.	Може бути моноартикулярним або поліартикулярним. Олігоартикулярний ЮІА (1–4 суглоби) часто вражає коліна або гомілки; поліартикулярний ЮІА вражає 5 і більше суглобів (зазвичай дрібні суглоби або симетричні ураження). Ураження декількох суглобів з часом є типовим для ЮІА.
Огляд суглобів	Суглоб часто гарячий, набряклий і дуже болючий. Можливе почервоніння. Дитина тримає суглоб нерухомим (наприклад, згинає стегно/ER) через біль.	Суглоб набряклий і теплий, іноді злегка болючий. Зазвичай почервоніння мінімальне. Суглоб має обмежений діапазон руху, але біль є більш терпимим, ніж при септичному артриті. Хронічні зміни (затримка росту, атрофія м’язів) є довготривалими.
Лабораторні показники запалення	Підвищений CRP, ШОЕ, лейкоцити, але часто помірний при K. kingae (наприклад, CRP 20–50 мг/л, лейкоцити ~10–15 тис.). У деяких випадках може бути в нормі. Прокальцитонін зазвичай в нормі.	Може бути в нормі або злегка підвищеним. ШОЕ/СРБ можуть бути високими при активному системному ЮІА, але зазвичай нижчими, ніж при бактеріальних інфекціях. Лейкоцити зазвичай в нормі або злегка підвищені (можуть бути дуже високими при системному ЮІА через запалення). Тромбоцити часто підвищені при хронічному ЮІА (запалення).
Кількість лейкоцитів у синовіальній рідині	Часто при септичному артриті спостерігається дуже високий рівень лейкоцитів (>50 000/мм³, нейтрофіли >90%). K. kingae може бути помірним (~10–50 тис.), але в багатьох випадках все одно >50 тис. Рідина часто має яскраво виражений гнійний характер.	Зазвичай підвищений рівень запалення (5000–20 000/мм³). Нейтрофіли <80%. Рідко перевищує 50 тис. при ЮІА. Рідина є запальною, але не явно гнійною.
Фарбування за Грамом і культура	Грам-фарбування позитивне в ~30% випадків (часто негативне у K. kingae). Культура синовіальної рідини часто негативна для K. kingae (вибаглива) – вимагає спеціальних методів культивування (пробірки для культивування крові). Для виявлення зазвичай потрібна ПЛР для K. kingae. Культури крові позитивні в <50% випадків.	Фарбування за Грамом і культури негативні (інфекції немає). Якщо будь-яка культура позитивна, за визначенням це не ЮІА.
Перебіг (без лікування)	Швидке руйнування суглобів протягом днів-тижнів; ризик пошкодження хряща, травми ростової пластинки, сепсису. K. kingae є менш руйнівним, ніж S. aureus, але нелікована інфекція все одно може завдати шкоди.	При відсутності лікування артрит триває місяцями або роками; з часом викликає пошкодження суглобів (ерозії, контрактури) через хронічне запалення, не таке гостре, як інфекція.
Реакція на лікування	Значне поліпшення протягом декількох днів після дренажу + антибіотиків – лихоманка і біль зникають через 48–72 години. Показники запалення швидко знижуються. Очікується повне одужання при відповідній терапії (деяким пацієнтам потрібна реабілітація для відновлення рухливості).	Поступове поліпшення протягом тижнів при протизапальному або імуномодулюючому лікуванні. НПЗЗ можуть потребувати тижнів для зменшення набряку; можуть бути необхідні ін’єкції стероїдів або системна терапія. Артрит може загострюватися. Не реагує на антибіотики.
Необхідна терапія	Невідкладна ортопедична інтервенція (аспірація суглоба або хірургічний дренаж). Емпірична внутрішньовенна антибіотикотерапія, спрямована на ймовірні мікроорганізми (включно з Kingella у маленьких дітей), з подальшим пероральним курсом (загалом ~3–4 тижні). Антибіотики підбираються індивідуально, якщо культура/ПЛР ідентифікує мікроорганізм.	Ревматологічне лікування: розпочати з НПЗЗ; додати внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів для олігоартикулярного ЮІА; ДМАРД (наприклад, метотрексат) або біологічні препарати для поліартикулярного або системного ЮІА. Фізична терапія для підтримки функції. Антибіотики не застосовуються.
Консультації фахівців	Ортопедична хірургія – невідкладна допомога при септичному артриті кульшового суглоба (для дренування); ортопедичне втручання для дренування будь-якого суглоба. Розгляньте можливість консультації інфекціоніста у складних випадках або при виявленні нетипових мікроорганізмів.	Дитяча ревматологія – для підтвердження діагнозу ЮІА та довгострокового лікування. Офтальмологія для скринінгу увеїту (ANA-позитивний ЮІА). Ортопедія або реабілітація при наявності деформацій/контрактур.

Таблиця:* Порівняння септичного артриту, спричиненого Kingella kingae, та ювенільного ідіопатичного артриту у дітей.

Роздуми щодо лікування

Стратегії лікування септичного артриту та ЮІА принципово відрізняються:

●  Септичний артрит (особливо K. kingae): це медична/хірургічна невідкладна ситуація. Основними методами лікування є:

○  Дренування суглоба: Негайне видалення гнійної рідини є необхідним для зняття тиску та запобігання пошкодженню хряща. Залежно від суглоба та доступних ресурсів, дренування може бути виконано за допомогою аспірації голкою (часто достатньо для колін) або хірургічної артротомії/артроскопії для більших суглобів, таких як тазостегновий, або якщо аспірація є неповною. Може знадобитися кілька аспірацій або хірургічних промивань, поки рідина не буде повністю видалена. Важливе значення має раннє звернення до ортопеда — септичний артрит тазостегнового суглоба вимагає негайної оцінки та дренування, щоб уникнути аваскулярного некрозу головки стегнової кістки.

○  Емпіричні антибіотики: Після отримання результатів культурального дослідження розпочніть внутрішньовенне введення антибіотиків широкого спектра дії. Схема лікування повинна охоплювати *Staphylococcus aureus* (найпоширеніший мікроорганізм) та *Kingella kingae* у маленьких дітей. Наприклад, для дитини віком до 5 років відповідною емпіричною комбінацією може бути внутрішньовенне введення ванкоміцину (для покриття MRSA) плюс цефалоспорин третього покоління, такий як цефтріаксон або цефотаксим, для покриття *K. kingae* та стрептококів. Якщо поширеність MRSA низька, для покриття стафілококів можна використовувати оксацилін/нафцилін або цефазолін; деякі центри потім додають пеніцилін або ампіцилін-сульбактам для *K. kingae* (оскільки *K. kingae* зазвичай чутливий до бета-лактамів). Місцеві рекомендації щодо антибіотиків різняться, але головне — забезпечити покриття *Kingella* у дітей віком до 4-5 років (оскільки, наприклад, кліндаміцин сам по собі не забезпечує надійного покриття *K. kingae*). Після отримання результатів культурального дослідження/ПЛР підберіть індивідуальну терапію: наприклад, якщо підтверджено *Kingella*, доцільно призначити цефтріаксон внутрішньовенно (або високі дози амоксициліну, якщо перехід на пероральний прийом), оскільки *K. kingae* зазвичай чутливий до бета-лактамів.

○  Тривалість: Типовий курс лікування неускладненого септичного артриту триває приблизно 3-4 тижні антибіотикотерапії. Часто це приблизно 2 тижні внутрішньовенного введення антибіотиків, а потім 1-2 тижні перорального прийому ліків, за умови, що збудник ідентифіковано і стан дитини поліпшується. У випадку K. kingae деякі експерти навіть віддають перевагу коротшим курсам внутрішньовенного введення (наприклад, кілька днів внутрішньовенного введення, а потім пероральний прийом протягом 2-3 тижнів) через загалом легкий перебіг захворювання, але остаточні рекомендації передбачають щонайменше 2 тижні терапії. Для визначення тривалості лікування слід контролювати рівень С-реактивного білка (СРБ) — він повинен нормалізуватися перед припиненням прийому антибіотиків.

○  Додаткові заходи: Негайне іммобілізування суглоба за допомогою шини може допомогти зменшити біль. НПЗП можна призначати для полегшення болю та зменшення запалення після початку лікування, але вони не повинні затримувати остаточне хірургічне дренування. Деякі дані свідчать, що НПЗП або навіть короткий курс стероїдів після початку прийому антибіотиків можуть полегшити біль та покращити рухливість, але цей підхід є необов’язковим і визначається в кожному конкретному випадку. Фізична терапія є необхідною під час фази відновлення для відновлення рухливості після зникнення інфекції.

○  Спостереження: Ретельне спостереження для переконання у зникненні інфекції. Дитину слід спостерігати для нормалізації показників запалення та поліпшення функції. Часто рекомендується ортопедичне спостереження протягом щонайменше 1-2 років для спостереження за ростом ураженого суглоба (для виявлення ускладнень, таких як зупинка росту або деформація). Хоча такі ускладнення рідко зустрічаються при Kingella, їх стандартно слід спостерігати після будь-якого септичного артриту.

●  Ювенільний ідіопатичний артрит: Лікування спрямовано на контроль запалення, полегшення болю та запобігання пошкодженню суглобів.

○  Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): НПЗП (наприклад, ібупрофен, напроксен) є препаратом першого вибору для більшості випадків ЮІА. Вони часто допомагають зменшити біль і набряк, особливо при олігоартикулярному ЮІА. Повний ефект може проявитися через кілька тижнів регулярного застосування.

○  Внутрішньосуглобові кортикостероїди: при ЮІА, обмеженому декількома суглобами, ін’єкція кортикостероїду (наприклад, триамцинолону гексацетоніду) в уражений суглоб може викликати ремісію артриту в цьому суглобі, часто на кілька місяців. Це поширений і ефективний метод лікування олігоартикулярного ЮІА, який допомагає уникнути системних побічних ефектів.

○  Хворобомодифікуючі протиревматичні препарати (DMARD): Коли артрит є більш поширеним або не реагує на НПЗП, призначають DMARD. Метотрексат (низькодозовий щотижневий хіміотерапевтичний препарат) є поширеним DMARD для ЮІА, який допомагає контролювати синовіїт протягом декількох тижнів або місяців.

○  Біологічні терапії: При середньотяжкому та тяжкому ЮІА, особливо поліартикулярній або системній формах, рекомендуються біологічні препарати (наприклад, інгібітори ФНП, такі як етанерцепт або адалімумаб, інгібітори ІЛ-1/ІЛ-6 для системного ЮІА). Ці цільові методи лікування значно поліпшили результати лікування ЮІА, досягнувши високих показників ремісії.

○  Системні кортикостероїди: щоденне пероральне застосування стероїдів зазвичай уникають протягом тривалого часу через побічні ефекти, але короткий курс преднізону або високих доз пульс-стероїдів може застосовуватися при тяжкому системному ЮІА або для перехідного періоду, доки не почнуть діяти терапії з повільнішою дією.

○  Моніторинг терапії: Необхідні регулярні огляди у дитячого ревматолога для коригування дозування ліків та моніторингу побічних ефектів. Фізична та ерготерапія допомагають підтримувати функцію суглобів та м’язову силу. Оскільки ЮІА, особливо олігоартикулярна ЮІА, асоціюється з безсимптомним увеїтом, офтальмологічне обстеження за допомогою щілинної лампи є необхідним кожні 3-12 місяців залежно від факторів ризику, причому найвищий ризик мають ANA-позитивні дівчатка.

○  Прогноз: Багато дітей з ЮІА досягають ремісії або мають легку форму захворювання при правильній терапії. На відміну від септичного артриту, який виліковується після одного курсу лікування, ЮІА є хронічним захворюванням — терапія може бути необхідною протягом багатьох років. Метою є контроль запалення для запобігання ураженню суглобів. Завдяки сучасним методам лікування тривала інвалідність внаслідок ЮІА значно зменшилася, хоча деякі діти можуть мати залишкові обмеження суглобів або потребувати ортопедичних втручань (таких як ін’єкції в суглоби або хірургічне втручання з приводу контрактур або розбіжностей у довжині ніг) протягом перебігу захворювання.

●  У разі сумнівів: у випадках, коли не ясно, чи дитина хвора на септичний артрит чи ЮІА, загальноприйнятим підходом є лікування септичного артриту, доки не буде доведено інше. Це передбачає проведення діагностичної артроцентезу та часто початок прийому антибіотиків в очікуванні результатів культурального дослідження. Багато дітей з ранньою ЮІА спочатку отримують антибіотики, доки результати культурального дослідження не стануть негативними і клінічна картина не стане чіткішою. Зазвичай короткий курс антибіотиків завдає мало шкоди, тоді як пропущення септичного артриту може мати катастрофічні наслідки. Після того, як інфекція буде виключена на основі негативних результатів культурального дослідження/ПЛР і не буде гострого прогресування, лікування можна перевести до ревматології. Помилкова діагностика в протилежному напрямку, така як дренування суглоба при ЮІА або непотрібна операція, може спричинити захворюваність (біль, анестезію тощо) і затримати належне лікування, але це все одно краще, ніж пропустити інфекцію. Ідеальним є міждисциплінарне співробітництво: педіатри, інфекціоністи, ортопеди та ревматологи повинні спілкуватися у випадках, що становлять діагностичну складність.

Висновок

Септичний артрит у дітей та ЮІА можуть виглядати схожими з набряком суглобів та болем, але ключові відмінності у віці, початку, клінічній тяжкості, лабораторних показниках та синовіальній рідині допомагають їх розрізнити. Kingella kingae є значною причиною септичного артриту у маленьких дітей. Він часто проявляється більш тонко, тому клініцисти повинні бути пильними навіть у разі незначних ознак запалення у малюків. Ставки високі: септичний артрит вимагає негайного лікування, щоб запобігти постійному пошкодженню, а ЮІА потребує ранньої протизапальної терапії, щоб уникнути хронічної інвалідності. Швидко визначивши ключові ознаки та провівши правильні тести (включаючи спеціалізовані тести на K. kingae), медичні працівники можуть розпочати правильне лікування — антибіотики та хірургічне втручання при септичному артриті або протиревматичну терапію при ЮІА — і досягти найкращого результату для дитини.