Склеродермія у дітей: Посібник для амбулаторних педіатрів

Вступ

Склеродермія у дітей – це рідкісний тип дитячого ревматичного захворювання, що складається з двох основних форм: локалізована склеродермія (морфея) та ювенільний системний склероз (ЮСД). Локалізована склеродермія вражає переважно шкіру та підшкірну клітковину, іноді призводить до ортопедичних або неврологічних проблем, але не прогресує до системних захворювань і не впливає на внутрішні органи. На противагу цьому, ювенільний системний склероз характеризується потовщенням шкіри та ураженням внутрішніх органів, таких як шлунково-кишкова, легенева, серцева та ниркова системи, подібно до системного склерозу у дорослих. Обидві форми можуть призвести до значних проблем зі здоров’ям, починаючи від дефектів росту та контрактур у локалізованих випадках і закінчуючи серйозними ускладненнями з боку органів у системних формах. Раннє виявлення та скерування до лікаря мають вирішальне значення, оскільки затримка з діагностикою є поширеним явищем і підвищує ризик незворотних ушкоджень. У цьому огляді обговорюються індикатори для підозри на дитячу склеродермію, основні диференціальні діагнози та діагностичні труднощі, типовий діагностичний шлях пацієнтів та відповідний час для залучення дитячої ревматології. У ньому також наголошується на сучасних консенсусних рекомендаціях, таких як європейські ініціативи PReS/SHARE, та практичних порадах для лікарів первинної медичної допомоги в Центральній Європі та за її межами.

Коли варто замислитися над цим діагнозом

Амбулаторні педіатри повинні підтримувати високий рівень підозри на склеродермію у кожної дитини з незрозумілими шкірними ущільненнями, пігментними змінами або феноменом Рейно, особливо коли ці явища прогресують або супроводжуються іншими симптомами. Основні клінічні сценарії включають

Локалізована склеродермія (морфея): Поспостерігайте за дитиною, яка має одну або кілька ділянок шкіри, що виглядають потовщеними, затверділими або зміненими в кольорі. Ураження на ранніх стадіях зазвичай проявляються у вигляді червоних або фіолетових плям, які перетворюються на блискучі склеротичні бляшки кольору слонової кістки з фіолетовою облямівкою. Поширені форми включають одну овальну морфологічну бляшку на тулубі або кінцівці або лінійну склеротичну смужку на кінцівці. Яскравим прикладом є лінійна склеродермія на лобі або волосистій частині голови, відома під назвою “en coup de sabre”, яка виглядає як лінійна заглибина або рубцеподібна смуга. Спочатку такі ураження можна сплутати з родимими плямами, синцями або грибковими інфекціями, проте будь-яке помітне ущільнення або атрофія шкіри та підлеглих тканин є сигналом для занепокоєння. Будь-яке стійке, зростаюче або затверділе ураження шкіри у дитини – особливо зі світлим центром і темним краєм – повинно викликати підозру на морфію.

Ювенільний системний склероз (ЮСС): Розглянемо системний склероз у дитини (зазвичай шкільного або підліткового віку), яка проявляє феномен Рейно (епізодичне збліднення пальців або ціаноз на холоді) разом з іншими симптомами. Початкові ознаки СДС можуть бути малопомітними: у дітей можуть спостерігатися одутлі або набряклі пальці, які еволюціонують у склеродактилію (ущільнення шкіри пальців) і зменшення шкірних складок. Вони можуть відчувати стягнутість шкіри на руках або обличчі (наприклад, складно стиснути кулак або відчуття стиснення навколо рота). Зміни шкіри, як правило, симетричні і можуть починатися гостро (на кистях і стопах), а з часом поширюватися на руки, ноги або тулуб. У деяких випадках недерматологічні ознаки можуть з’являтися до явного потовщення шкіри; наприклад, незрозумілі зміни капілярів нігтьових валиків (розширені або випадіння капілярів під мікроскопом), виразки на кінчиках пальців або точкові рубці, а також незрозуміла задишка або дисфагія у дитини з хворобою Рейно, повинні посилити підозру на системний склероз. Враховуючи те, що ЮССС зустрічається вкрай рідко (щорічна захворюваність становить приблизно 0,27 на мільйон дітей), ці прояви часто спочатку відносять до інших захворювань; однак, персистуючий синдром Рейно, що супроводжується будь-якими додатковими аутоімунними ознаками (такими як набряклість пальців, артралгії, ГЕРХ тощо), вимагає обстеження на предмет ювенільного системного склерозу.

Таблиця 1: Поширені підтипи дитячої склеродермії та основні характеристики

Підтип та категорія	Типова презентація та особливості	Ключові міркування для педіатрів
Бляшкова морфея (локалізована)	Одна або кілька овальних або круглих плям на тулубі/кінцівках. Активні ураження мають червону або фіолетову запальну облямівку та центр кольору слонової кістки, який стає твердим/товстим. Пізніше виникають гіперпігментовані або гіпопігментовані рубці та витончення шкіри.	Обмежена шкірою (без ураження внутрішніх органів). Може спричинити косметичний дистрес. Якщо ураження збільшуються або перетинають суглоби, зверніться за лікуванням, щоб запобігти контрактурам. Біопсія може підтвердити діагноз, але часто не потрібна, якщо наявні класичні ознаки.
Лінійна склеродермія (локалізована)	Лінійна смуга склерозованої шкіри, зазвичай на кінцівці (спускається вниз по руці/нозі) або на обличчі/волосистій частині голови (“шабельний переворот”). Шкіра тверда, стягнута у вигляді смуги, часто зі зміненим пігментом. На обличчі може утворитися видима заглибина або шрам, що тягнеться від чола до волосистої частини голови.	Найвища захворюваність серед локалізованих підтипів. Лінійні ураження кінцівок можуть охоплювати підлеглі фасції, м’язи або кістки, що призводить до невідповідності довжини кінцівок або контрактур суглобів. Лінійні ураження обличчя можуть бути пов’язані з геміфаціальною атрофією, порушенням прикусу, ураженням очей (увеїт) або ЦНС (судоми). Для обмеження ураження необхідна рання системна терапія.
Генералізована морфея (локалізована)	Множинні бляшки морфеї на широких ділянках тіла або зливаються у великі плями. Часто на тулубі та проксимальних відділах кінцівок уражаються всі шари шкіри.	Поширене ураження шкіри може обмежувати рухливість (через ригідність) і спричиняти значні косметичні наслідки. Фіброз внутрішніх органів відсутній, але обширне ураження шкіри вимагає системного лікування (наприклад, метотрексатом), подібного до лікування лінійної склеродермії.
Глибока морфема / Пансклеротична (локалізована)	Рідкісна, поширена форма морфеми, при якій фіброз поширюється через дерму в підшкірно-жирову клітковину, фасції, м’язи та кістки. Пансклеротична морфема може охоплювати всю кінцівку по колу.	Це може бути дерев’янисте ущільнення цілої кінцівки або сегмента тулуба. Високий ризик виникнення виразок, інфекцій та знерухомлення суглобів. Без ураження внутрішніх органів, але функціонально руйнівна – потрібне термінове направлення до лікаря. Часто потребує агресивної імуносупресії; фізична терапія необхідна для збереження обсягу рухів.
Ювенільний системний склероз (ЮСС) – обмежений шкірний	Потовщення шкіри обмежується ділянками дистальніше ліктів і колін (кисті, передпліччя, гомілки, обличчя). Часто починається з поступового ущільнення шкіри пальців рук (склеродактилія) та змін на обличчі (ущільнення шкіри навколо очей, що призводить до маленького рота).	“Обмежений” означає поширення на шкірі, але можливе ураження внутрішніх органів (наприклад, легенева артеріальна гіпертензія або дизмоторика шлунково-кишкового тракту). Початок може бути підступним. Спостерігати за цифровими виразками, телеангіектазіями, кальцинозом. Регулярний скринінг легень (ПФГ, ехокардіограма) рекомендується навіть при обмеженому ССД.
Ювенільний системний склероз – дифузний шкірний	Склероз шкіри поширюється проксимальніше ліктів або колін (тулуб, плечі, стегна), часто з швидким початком і прогресуванням. Зазвичай присутній феномен Рейно (хоча в педіатричних випадках зміни шкіри можуть передувати феномену Рейно в ~25% випадків). Через більш глибокий фіброз можуть виникати тертя сухожиль, артрит і симптоми зап’ястного каналу.	Дифузний СКВ вказує на підвищений ризик тяжкого ураження внутрішніх органів (особливо інтерстиціального захворювання легень). Обов’язковим є ранній скринінг органів (HRCT легень, ехокардіограма, нирковий моніторинг). При виявленні дифузних змін шкіри часто необхідна агресивна імуносупресивна терапія (наприклад, циклофосфамід внутрішньовенно при фіброзі легень) та термінове скерування до ревматолога.
Синдром перекриття (перекриття jSSc)	ознаки СЧВ плюс ознаки іншого захворювання сполучної тканини (наприклад, м’язова слабкість/висип при дерматоміозиті, вовчакоподібні антитіла, артрит, який не викликається склеродермією). У дітей частіше спостерігається перехресне перебіг, ніж у дорослих.	Перекриття може ускладнити розпізнавання (наприклад, переважаюче запалення м’язів може відволікти увагу від склеродермії, що розвивається). Розгляньте можливість перехрещення ССД, якщо у дитини з іншим ревматичним діагнозом (ЮДМ, СЧВ, МХТД та ін.) розвивається стягування шкіри або хвороба Рейно. Такі пацієнти потребують мультидисциплінарного лікування (ревматологія, дерматологія тощо).

Коли слід запідозрити склеродермію: ключові моменти для роздумів – Будь-яка дитина з втягнутим ураженням шкіри, яке збільшується або викликає скутість, повинна бути обстежена на предмет локалізованої склеродермії. Будь-яка дитина з феноменом Рейно та додатковими шкірними змінами (або незрозумілими системними симптомами, такими як дисфагія, хронічний кашель або затримка росту) повинна бути обстежена на предмет можливого системного склерозу. Клінічні “червоні прапорці” включають блискучу, щільну ділянку шкіри з втратою волосся або потовиділення в цій області, лінійну шрамоподібну позначку невідомої причини, односторонню атрофію обличчя, хронічні незрозумілі виразки на кінчиках пальців або стійкі зміни кольору цифрових знаків. У цих випадках не варто пов’язувати виявлені ознаки лише з поширеними доброякісними причинами – слід провести диференціальний діагноз зі склеродермією та вжити відповідних подальших заходів (обстеження або скерування до спеціаліста).

Диференціальна діагностика

Відрізнити склеродермію від інших захворювань на ранніх стадіях може бути складно. Ретельний збір анамнезу та обстеження, підкріплені вибірковими тестами або біопсією, можуть допомогти в диференціації. Важливими диференціальними ознаками є

Диференціальна діагностика локалізованої склеродермії: Ранні плями морфеї (особливо бляшкового типу) можуть нагадувати інші дерматологічні захворювання. Червоний плескатий лишай (особливо генітальний або екстрагенітальний) викликає білі атрофічні плями, але зазвичай має зморшкувату поверхню та інтенсивний свербіж; ураження морфеми зазвичай товщі та менш сверблячі, а морфема на тулубі або кінцівках часто має класичну фіолетову облямівку. Кільцева гранульома (ГА) може утворювати кільцеподібні тверді горбки, які можна сплутати з активною межею морфеми. Проте ГА зазвичай має вигляд множинних дрібних папул, розташованих кільцеподібно, і не має склеротичного центру. Хронічна мігруюча еритема (висип хвороби Лайма) також може проявлятися у вигляді кільця, що розширюється, з центральним просвітленням – в ендемічних районах слід виключити Лайм, якщо ураження є еритематозним; морфема має тенденцію з часом набувати кольору слонової кістки або гіперпігментації, а не залишатися еритематозною. Грибкова інфекція є поширеною помилковою діагностикою – грибкова бляшка може мати лущення і підняту межу, в той час як морфея зазвичай має гладку, блискучу поверхню без значного лущення. Атрофічний невус або рубець (наприклад, депігментний невус або посттравматичний рубець) можуть бути помилково прийняті за локалізовану склеродермію і навпаки. Ретельний збір анамнезу (чи були попередні травми?) та еволюція (вроджена або давня статична родима пляма проти ураження, яке з’явилося і збільшилося протягом місяців) можуть допомогти їх розрізнити. Лінійну склеродермію на обличчі слід диференціювати від плям портвейну (капілярних мальформацій) – плями портвейну є судинними і червонуватими, присутніми з народження і не викликають затвердіння або атрофії шкіри; на відміну від них, лінійна морфея зазвичай з’являється в ранньому дитинстві і прогресує до вдавленого, фіброзного рубця зі змінами пігменту. Синдром Паррі-Ромберга (прогресуюча геміфаціальна атрофія) перетинається зі склеродермією – деякі фахівці вважають ці стани спорідненими; Паррі-Ромберг в першу чергу проявляється атрофією м’яких тканин обличчя без склерозу шкіри, хоча ці два стани можуть співіснувати. Якщо атрофія переважає без потовщення шкіри, розглядається синдром Ромберга (скерування до невролога або пластичного хірурга), але часто проводиться ревматологічне обстеження через перекриття зі склеродермією. Еозинофільний фасциїт (рідко зустрічається у дітей) викликає потовщення шкіри та підшкірної клітковини кінцівок (текстура апельсинового кольору або ознака борозен), часто після важких фізичних навантажень – при цьому відсутні дискретні бляшки морфеї, а біопсія фасції підтверджує еозинофільний фасциїт. Таким чином, локалізована склеродермія – це насамперед клінічний діагноз; біопсія шкіри може допомогти, якщо залишається невизначеність, показуючи потовщений колаген і запалення, тоді як негативні грибкові зіскрібки, відсутність лущення (що виключає екзему/псоріаз) і еволюція ураження підтверджують діагноз морфеї, а не її аналогів, що її імітують.

Диференціальна діагностика системного склерозу: Ювенільний системний склероз настільки рідкісне явище, що часто спочатку розглядають більш поширені дитячі розлади. Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) – особливо системні або поліартикулярні форми – можуть бути помилково прийняті за склеродермію, якщо дитина відчуває біль у суглобах, контрактури або набряк кистей рук. Однак ЮІА не викликає стягування шкіри; якщо у пацієнта з ЮІА спостерігається блискуча, щільна шкіра на пальцях або обличчі, слід розглянути можливість накладання склеродермії. Дерматоміозит (ДМВ) викликає зміни шкіри (папули Готтрона, геліотропний висип) і симетричну проксимальну м’язову слабкість. Зміни шкіри при ЮМД, як правило, еритематозні або пухирчасті (не склеротичні), але у деяких хронічних пацієнтів з ЮМД може розвинутися кальциноз або рубцювання шкіри. Характерною особливістю ЮДМ є класичний розподіл висипу та підвищений рівень м’язових ферментів. У той же час, ювенільний системний склероз (ЮСС) асоціюється з феноменом Рейно і склеротичною шкірою, часто з нормальними м’язовими ферментами, якщо тільки не існує перекриваючого міозиту. Змішані захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ) та синдроми перекриття у дітей можуть проявлятися феноменом Рейно та деякою склеродактилією, а також ознаками вовчака або міозиту; перекриття є поширеним явищем при дитячій склеродермії. Тестування на специфічні аутоантитіла може бути корисним (наприклад, анти-U1 RNP при МХТД), але для більш тонкої діагностики часто необхідне скерування до спеціаліста. Нефрогенний системний фіброз (фіброз шкіри, пов’язаний з нирковою недостатністю та впливом гадолінію) слід розглядати у дітей із захворюваннями нирок. Однак це надзвичайно рідкісне явище і зазвичай пов’язане з діалізом – наявність ниркової недостатності в анамнезі допомагає відрізнити його від ідіопатичного ССД. Хронічна хвороба “трансплантат проти хазяїна” (ХТХ) після трансплантації кісткового мозку може викликати склеродермоподібну стягнутість шкіри. Завжди переглядайте історію хвороби: у дитини після трансплантації зі склерозом шкіри більш імовірно, що у неї буде ХПТГ, а не новоявлена ювенільний ССД. Склеродермія “sine scleroderma” (системний склероз без ураження шкіри) зустрічається рідко, навіть у дорослих. Проте, уявімо, що у дитини спостерігається незрозумілий легеневий фіброз, легенева гіпертензія або ниркова криза з позитивними склеродермоспецифічними антитілами (наприклад, анти-Scl-70 або анти-центромер). У такому випадку слід запідозрити системний склероз, навіть якщо шкіра ще не уражена.

Лабораторні аналізи можуть підтвердити діагноз, але не є остаточними. При локалізованій склеродермії серологічні тести часто є негативними або неспецифічними – близько 40% пацієнтів можуть мати позитивний результат ANA, проте специфічні для склеродермії антитіла (Scl-70, центромера), як правило, відсутні в морфеї. Тому негативний АНА не виключає локалізовану склеродермію. При ювенільному системному склерозі (ЮСС) антинуклеарні антитіла (ANA) зазвичай позитивні (в одній когорті 100% були позитивними). Анти-топоізомераза I (Scl-70) є найпоширенішим специфічним антитілом у ювенільних випадках – цікаво, що навіть деякі діти з “обмеженим” шкірним захворюванням мали анти-Scl70, що вказує на серологію високого ризику, незважаючи на більш м’яку шкіру. Антицентромерні антитіла (асоційовані з обмеженою шкірною формою СЧВ у дорослих) рідше зустрічаються у дітей. Ревматологічний аналіз крові може допомогти підтвердити підозру або виявити ознаки, що перетинаються (наприклад, панель ядерних антигенів, що екстрагуються, ревматоїдний фактор при артриті тощо), але нормальні лабораторні показники не виключають ранню склеродермію. Капіляроскопія під нігтьовим валиком (за наявності) є цінним офісним інструментом: гігантські капілярні петлі або випадіння капілярів у дитини з феноменом Рейно переконливо свідчать про основне захворювання сполучної тканини (наприклад, СЧВ або МХТД).

На практиці, якщо склеродермія розглядається в диференціальному діагнозі, а первинне обстеження не дає результатів, доцільно якнайшвидше направити дитину до дитячого ревматолога або дерматолога для подальшого обстеження, включаючи спеціалізовану візуалізацію або біопсію, замість того, щоб проводити тривале випробування емпіричних методів лікування, зокрема, екземи, серед інших станів. Диференціальна діагностика дитячої склеродермії є досить широкою, але зосередження уваги на унікальних характеристиках склеродермії, таких як  шкіри, фіброз та мультисистемне ураження, може допомогти клініцисту. У таблиці 2 (нижче) узагальнено кілька характерних ознак склеродермії:

Таблиця 2: Вибрані ознаки, що відрізняють склеродермію від звичайних мімічних захворювань

Стан (Mimic)	Ключові відмінності від склеродермії
Атопічний дерматит / екзема	Викликає сверблячі лускаті плями, які сприяють згинанню. Шкіра не потовщується, реагує на зволожуючі засоби/стероїди. Морфея зазвичай має гладку, блискучу поверхню без свербежу при застарілих ураженнях.
Лишай (стригучий лишай)	Грибкова інфекція: кільцеподібні червоні лускаті бляшки з центральним просвітленням. Зішкріб з КОН позитивний на грибок. Морфологічні бляшки не мають поверхневих лусочок, а KOH-тест негативний.
Склерозуючий лишай	Білі блискучі атрофічні бляшки (часто на геніталіях). Можуть нагадувати морфеому, але зазвичай дуже сверблять і мають консистенцію цигаркового паперу. Біопсія може відрізнити, якщо це необхідно. Часто у деяких пацієнтів він співіснує з морфеєю, але ураження при червоному плоскому лишаї не ущільнюються і не стягуються.
Пляма від портвейну (капілярна мальформація)	Вроджена плоска судинна родима пляма (рожево-червоного кольору), найчастіше на обличчі. Не прогресує і не викликає атрофії тканин. Лінійна морфея, навпаки, з’являється пізніше в дитинстві і призводить до вдавленої, фіброзної смуги з потенційним випадінням волосся або руйнуванням брів.
Ювенільний ідіопатичний артрит	Первинний набряк/біль у суглобах; первинне затвердіння шкіри відсутнє. На відміну від цього, СЧВ може викликати контрактури через фіброз шкіри над суглобами, а не синовіт. Якщо у пацієнта з “ЮІА” є хвороба Рейно або щільна шкіра, проведіть повторне обстеження на наявність склеродермії.
Дерматоміозит (JDM)	М’язова слабкість і висип (папули Готтрона, геліотроп) є характерними ознаками. Зміни шкіри є еритематозними, а не склеротичними. ЮДМ може викликати кальциноз, але не дифузний фіброз СЧВ. Капіляри нігтьових валиків можуть бути аномальними, однак при ЮДМ часто спостерігається випадіння капілярів з розширеннями, тоді як при СЧВ можуть бути гігантські петлі та інший малюнок.
Змішані захворювання сполучної тканини	Має перехресні ознаки (хвороба Рейно, набряклість рук, деяка склеродактилія, а також ознаки вовчака/міозиту) – часто високий рівень антитіл RNP. По суті, це перекриття – з часом може прогресувати і виглядати як склеродермія. Розрізнення МХТД та перехресної ЮРА може бути неважливим на початковому етапі, оскільки в обох випадках необхідна допомога ревматолога.
Нефрогенний системний фіброз	Виникає лише у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю і, як правило, після МРТ з гадолінієм. Шкірні прояви можуть імітувати дифузний ССД (дерев’янисті індурації), але наявність в анамнезі ниркової недостатності та нещодавнє контрастування вказують на НСФ. Відсутній у пацієнтів без такого анамнезу.
Хронічна ГВГД (після трансплантації)	Потовщення шкіри у дитини з трансплантацією стовбурових клітин в анамнезі, ймовірно, є хронічною хворобою “трансплантат проти хазяїна”. Зверніть увагу на інші ознаки ГВГД (зміни, схожі на червоний плескатий лишай, перенесений гострий ГВГД). Лікування ГВГД відрізняється (імуносупресія перекривається, але прогноз і асоціації відрізняються).

Примітка: У незрозумілих ситуаціях біопсія шкіри та серологічні тести (наприклад, ANA та специфічні антитіла) можуть допомогти, але їх слід інтерпретувати з обережністю. Біопсія морфеї демонструє закруглені краї і товстий колаген, тоді як екзема, наприклад, представляє спонгіозний дерматит. Біопсія склеродермії на ранніх стадіях (переважно системної) може бути недостатньо специфічною, тому вирішальне значення має клінічна кореляція. У разі невизначеності слід якнайшвидше звернутися до фахівців.

Підводні камені в діагностиці

Діагностика дитячої склеродермії є складним завданням через її рідкісність та різноманітність проявів. Нижче наведені типові помилки та стратегії їх уникнення:

Занадто довго приписувати зміни на шкірі доброякісним причинам: Сприйняти ураження шкіри дитини за родиму пляму, екзему або шрам дуже легко. Багато сімей повідомляють, що спочатку їх запевняли, що це “нічого серйозного”. У Цюріхській когорті з 50 дітей з локалізованою склеродермією жодній з них не був поставлений правильний діагноз при першому зверненні до лікаря; 44% не було поставлено жодного діагнозу, а іншим діагностували екзему (20%), невус (8%), грибкову інфекцію (6%), забій або судинне ураження. Пастка: Спостережливе очікування протягом місяців або лікування як екземи без покращення. Рішення: Якщо ураження шкіри не піддається стандартній терапії або розвивається, незважаючи на лікування, перегляньте діагноз і зверніться до спеціаліста. Ураження шкіри, що збільшується в розмірах, не слід продовжувати лікувати як екзему, якщо воно не покращується протягом кількох тижнів – проведіть подальше обстеження.

Нехтування проведенням комплексного огляду шкіри у дітей з проблемами опорно-рухового апарату є критичним упущенням. Дитина може кульгати або бути скутою в суглобах, і згодом її направляють до ортопеда або на фізичну терапію. Однак, якщо у дитини недіагностована лінійна склеродермія, що вражає кінцівку, основна причина, яка полягає в ущільненні шкіри та фасцій, може залишитися нерозпізнаною. Поширеною помилкою в цій ситуації є упущення малопомітного лінійного ураження через те, що обстеження зосереджене в основному на суглобах. Рішення полягає в тому, щоб послідовно проводити ретельне обстеження шкіри у дітей з незрозумілими контрактурами, невідповідністю довжини кінцівок або обмеженням рухів у суглобах. Звертайте особливу увагу на уражені ділянки для виявлення ознак морфеї, яка іноді може відчуватися як тверда смуга, навіть якщо вона не має видимого забарвлення).

Припущення, що весь феномен Рейно у підлітків є “первинним”: Хоча більшість випадків синдрому Рейно у підлітків, особливо у дівчат, є доброякісними і класифікуються як первинні, важливо залишатися уважними до ознак вторинного синдрому Рейно. Пастка: Ігнорування хвороби Рейно та нехтування перевіркою на наявність капілярних змін у нігтьових валиках чи інших симптомів. Рішення: Кожній дитині чи підлітку, у якої виявлено хворобу Рейно, слід оцінити наявність додаткових симптомів (таких як набряк пальців, біль у суглобах, рефлюкс або стягування шкіри) та провести капіляроскопію нігтьових валиків, якщо це можливо, або направити до спеціаліста. Якщо спостерігаються капілярні аномалії або АНА позитивний, уникайте діагнозу “первинний синдром Рейно” і негайно призначте ревматологічне обстеження.

Надмірна залежність від серології: Негативний результат тесту на антитіла може дати лікарям хибне заспокоєння. Наприклад, у дитини з чітко вираженою лінійною склеродермією часто спостерігається негативний рівень антинуклеарних антитіл та відсутність інших лабораторних відхилень. Покладання виключно на “позитивний тест” для постановки діагнозу є поширеною помилкою. Рішення: Надавайте пріоритет клінічним результатам для постановки діагнозу. Аналогічно, позитивний результат АНА у здорової дитини може призвести до плутанини, оскільки позитивний результат АНА не є специфічним і може бути транзиторним або не пов’язаним з діагнозом. Він повинен доповнювати, а не відміняти клінічне рішення. При ювенільному системному склерозі (ЮСС) більшість пацієнтів мають позитивний результат на ANA, але в рідкісних випадках він може бути серонегативним; тому дитину з класичними шкірними та органними симптомами слід розглядати як хвору на ЮСС, навіть при негативних результатах на антитіла.

Ігнорування системних аспектів при “локалізованій” склеродермії: Хоча морфея, за визначенням, не впливає на внутрішні органи, специфічні підтипи (наприклад, лінійна черепно-лицьова та генералізована) можуть призводити до появи позашкірних симптомів (наприклад, судом, увеїту, артриту). Підводний камінь: Розглядати морфею виключно як дерматологічну проблему, нехтуючи при цьому основними проблемами, що лежать в її основі. Рішення: Впровадити контрольний список для дітей з локалізованою склеродермією, який включає оцінку невідповідності довжини кінцівок, обмежений діапазон рухів у суглобах, неврологічні ознаки (наприклад, головний біль, судоми, якщо уражена шкіра голови) та очні симптоми (наприклад, почервоніння очей або зміни зору через ураження обличчя). Консенсусні настанови рекомендують МРТ при ураженнях головного мозку, пов’язаних з ураженням голови, та офтальмологічне обстеження при увеїті. Педіатри повинні сприяти проведенню відповідних обстежень (наприклад, офтальмологічних) після виявлення будь-якого ураження.

Затримки з направленням до спеціалістів: Через рідкісність склеродермії лікарі можуть займати вичікувальну позицію або довго чекати на направлення до спеціалістів. Опитування осіб, які здійснюють догляд за хворими, показало, що основною перешкодою для отримання допомоги є недостатня поінформованість лікарів, зазначивши, що приблизно у 28% випадків діагноз ставлять через рік після появи перших симптомів. Кожен місяць, втрачений на лікування активного захворювання, може призвести до непоправної шкоди, наприклад, до затримки росту рук, спричиненої нелікованою лінійною склеродермією протягом року. Рішення: Скеруйте пацієнтів на ранній стадії, якщо склеродермія є потенційним діагнозом – навіть без підтвердженого діагнозу, дитячий ревматолог або дерматолог може допомогти в подальшому обстеженні.

Потенційною проблемою в діагностиці системного склерозу є плутанина з іншими системними захворюваннями. Наприклад, дитині з ознаками схуднення, ГЕРХ та втоми можуть поставити неправильний діагноз запального захворювання кишечника або анорексії, не звернувши уваги на ледь помітне ущільнення шкіри. Так само дитину з хронічним кашлем і непереносимістю фізичних навантажень можуть направити до пульмонолога і поставити діагноз “астма”. У той же час, насправді йдеться про початок легеневого фіброзу через склеродермію. Щоб уникнути цього, слід проводити широку диференціальну діагностику. Якщо уражено кілька систем органів (наприклад, шлунково-кишкова та шкірна або легенева та судинна), важливо розглянути можливість наявності основного захворювання сполучної тканини. Прості скринінги, такі як оцінка тургору шкіри пальців рук або перевірка на феномен Рейно, можуть призвести до встановлення діагнозу, який спочатку не розглядався.

Підсумовуючи, можна сказати, що найбільшою діагностичною пасткою є недостатня обізнаність – багато лікарів широкого профілю, можливо, ніколи не стикалися з таким випадком під час навчання. Поінформованість про характерні ознаки (втягнуті ураження шкіри, хвороба Рейно зі змінами шкіри) та низький поріг скерування до лікаря можуть допомогти вирішити цю проблему. Як підкреслюється в одному дослідженні, “брак знань про ювенільну склеродермію в медичному співтоваристві” є значною проблемою, визнаною сім’ями. Визнання наших “сліпих зон” та залучення експертів на ранніх стадіях може допомогти уникнути цих пасток.

Типовий шлях пацієнта до встановлення діагнозу

Діти зі склеродермією часто проходять довгий шлях до встановлення правильного діагнозу. Розуміння цих типових шляхів може допомогти лікарям первинної ланки скоротити цей час:

Локалізована склеродермія (морфея): Батьки або педіатри можуть помітити незвичну пляму або смугу на шкірі дитини. Першою зупинкою часто є лікар первинної медичної допомоги, де перші враження можуть бути доброякісними. Багатьом кажуть, що це екзема або грибкова інфекція, і призначають місцеве лікування. Сім’ї можуть звернутися за подальшою допомогою, якщо стан ураження не покращується або навіть збільшується. Наступним кроком часто є консультація дерматолога. У дослідженні, в якому взяли участь 50 дітей, середній час від початку захворювання до звернення до фахівця становив близько 7,5 місяців. Дерматологи виявили склеродермію приблизно у двох третинах випадків під час першого візиту до спеціаліста. Деякі діти залишали свій перший візит до дерматолога без діагнозу, оскільки ураження були прийняті за такі стани, як плями від портвейну або незвичні шрами, що призводило до подальших перенаправлень. Багато дітей потрапляють до дитячого ревматологічного центру, особливо якщо хвороба прогресує. Загальна затримка від початку захворювання до встановлення правильного діагнозу в середньому становила близько 11 місяців у Цюріхській когорті, а в інших дослідженнях середній час затримки становить майже один рік. Протягом цього часу сім’ї часто переживають тривогу і розчарування. Якісне дослідження показало, що сім’ям важко знайти достовірну інформацію і вони довго чекають на призначення спеціаліста. Практичний момент: Як педіатр, якщо ви підозрюєте морфію, ви можете прискорити цей шлях, безпосередньо звернувшись до центру, що спеціалізується на дитячій ревматології або дерматології, не чекаючи місяцями на спостереження. Раннє звернення призводить не лише до встановлення діагнозу, але й до більш раннього початку лікування – дослідження показало, що більше третини пацієнтів чекали більше року, щоб почати системну терапію після появи симптомів, ймовірно, через затримки з діагностикою. Вжиття швидких заходів може скоротити цей час очікування.

Шлях системного склерозу: Оскільки ССД зустрічається рідко, для його діагностики часто залучають лікарів різних спеціальностей. Початкові симптоми можуть бути нечіткими, включаючи феномен Рейно, втому, скутість рук або рефлюкс. Дитина може спочатку проконсультуватися з педіатром або навіть спеціалістом, наприклад, кардіологом, якщо у неї є незрозуміла легенева гіпертензія, або гастроентерологом, якщо ріст затримується і рефлюкс є помітним. Нерідко діагноз системного склерозу розглядається лише після того, як виникло ускладнення з боку органів. Наприклад, пацієнт може потрапити до нефролога з нирковою кризою або до пульмонолога з інтерстиціальним захворюванням легень до того, як будуть помічені зміни на шкірі. На щастя, такі прояви у дітей трапляються нечасто (ниркова криза рідко зустрічається при СЧВ). Частіше набряклість кистей рук та синдром Рейно з часом змушують запідозрити ревматичне захворювання. Багато дітей з СЧВ відповідають критеріям синдрому перекриття, і їхній шлях може починатися під іншим діагнозом (наприклад, “атиповий ювенільний дерматоміозит” або “недиференційоване захворювання сполучної тканини”), поки склеродермія повністю не проявиться. Зрештою, дитяча ревматологія слугує центром, де таким пацієнтам ставлять діагноз. Критерії класифікації, що використовуються для дорослих (ACR/EULAR 2013), досить добре працюють у дітей – одне дослідження показало, що 83% дітей відповідають дорослим критеріям (ті, що не мають ознак, які перетинаються). Потрапивши до ревматологічного центру, проводиться відповідне обстеження (капіляроскопія, аналіз на аутоантитіла, функціональні тести органів, такі як ПФТ, ехокардіограма, дослідження ШКТ) для підтвердження ЮРА та оцінки його ступеня. Зазвичай сім’ї переживають “діагностичну одіссею” з ЮКРС, часто консультуючись з кількома лікарями. Ключовим спостереженням є те, що скерування до дитячого ревматолога, як правило, відбувається раніше, коли присутній синдром Рейно, що відображає підвищену обізнаність. Проте, зважаючи на рідкісність захворювання, багато педіатрів скеровують до ревматолога будь-яку дитину з рефрактерним синдромом Рейно або незвичними шкірними проявами як запобіжний захід, що є доречним, навіть якщо виявиться, що це не склеродермія.

Мультидисциплінарне залучення: Обидва стани зрештою потребують командної роботи. Зазвичай дитина відвідує дерматологів, ревматологів, неврологів, ортопедів і реабілітологів до і після встановлення діагнозу. Наприклад, дитина з en coup de sabre може звернутися до невролога щодо судом, до офтальмолога для перевірки зору і до стоматолога щодо проблем з щелепою на додаток до ревматології. Іноді ці різноманітні консультації відбуваються ще до того, як хтось поставить об’єднуючий діагноз склеродермії. Лікарі первинної ланки можуть допомогти координувати та забезпечити обмін інформацією між спеціалістами. Після встановлення діагнозу пацієнт проходить регулярне спостереження у ревматолога і часто повертається до педіатра первинної ланки для загальної підтримки здоров’я з рекомендаціями спеціалістів щодо моніторингу.

У Центральній Європі спеціалізовані центри та мережі (наприклад, мережа PRES/SHARE) впорядковують ці шляхи. Наприклад, ініціатива SHARE розробила рекомендації щодо стандартизації медичної допомоги і, ймовірно, отримала визнання в Європі. Надавачі первинної медичної допомоги повинні відчувати себе в змозі налагодити зв’язок з цими мережами шляхом раннього скерування – більшість дитячих ревматологів воліли б побачити потенційний випадок склеродермії раніше, ніж пізніше, з огляду на потенційну шкоду, пов’язану з затримкою в лікуванні.

Типовий часовий графік (локалізований): Початок ураження шкіри → (1-3 місяці) візит до лікаря первинної ланки (часто неправильно діагностується або спостерігається) → (6-9 місяців) візит до дерматолога (діагноз встановлюється у ~60% випадків) → скерування до ревматолога для лікування → (9-12 місяців від початку захворювання) початок лікування. Наша мета – скоротити цей часовий графік, в ідеалі – розпочати лікування протягом 3-6 місяців від початку захворювання. У цьому може допомогти інформування шкільних медсестер, педіатрів загальної практики та дерматологів про морфію, оскільки саме вони часто є першими контактами з пацієнтами.

Типова схема (системна): Поява симптомів Рейно або нечітких симптомів → первинна медична допомога (базові аналізи, можливо, АНА) → скерування до ревматолога (якщо ознакою є Рейно/АНА) АБО до іншого спеціаліста (якщо ознака є органоспецифічною) → встановлення діагнозу в ревматології після всебічного обстеження. Цей часовий графік широко варіюється через гетерогенність проявів; деяким дітям діагноз ставлять протягом кількох місяців, якщо шкірні ознаки є очевидними, тоді як інші діти можуть лікуватися від проблем окремих органів протягом року або більше, перш ніж хтось розпізнає системну картину. Ключовий момент: Будь-яка затримка в діагностиці ЮКДС може призвести до накопичення ураження органів, тому лікарі первинної ланки завжди повинні тримати її в своєму диференціальному діагнозі, коли це доречно, і забезпечувати швидке перенаправлення таких пацієнтів до центру третинної медичної допомоги.

Коли потрібно залучати дитячих ревматологів

Залучення дитячого ревматолога має важливе значення в діагностичному процесі при підозрі на склеродермію на якомога більш ранній стадії. Сучасні консенсусні настанови чітко рекомендують негайно скеровувати кожну дитину з підозрою на склеродермію до спеціалізованого дитячого ревматологічного центру. Це пов’язано з тим, що ревматологи мають досвід для підтвердження діагнозу (за допомогою цілеспрямованого збору анамнезу, обстежень, таких як капіляроскопія нігтьових валиків, та скоординованих досліджень) і можуть розпочати відповідну терапію для запобігання ускладнень. Ось конкретні рекомендації щодо того, коли слід звертатися до дитячого ревматолога:

Негайно при клінічній підозрі: якщо ви, як амбулаторний педіатр, помітили ознаки, що вказують на склеродермію (будь-який сценарій, описаний в розділі “Коли слід розглянути”), бажано негайно направити дитину до дитячого ревматолога. Не потрібно відчувати тиск щодо необхідності остаточного підтвердження діагнозу (наприклад, за допомогою біопсії або лабораторних тестів) перед тим, як видати направлення. Ключовим принципом Європейської настанови SHARE є те, що всі діти з підозрою на локалізовану склеродермію повинні бути скеровані до дитячого ревматолога. Це міркування також стосується підозри на системний склероз. Раннє обстеження у спеціаліста може підтвердити діагноз і розпочати лікування у критичний період, коли воно може найефективніше покращити результати.

Якщо у дитини підтверджена локалізована склеродермія (морфея), навіть якщо дерматолог встановив діагноз за допомогою біопсії або клінічного обстеження, важливо залучити до ведення дитини дитячого ревматолога. Чому? Локалізована склеродермія, особливо помірні та важкі підтипи, часто вимагає системної терапії (наприклад, метотрексат або системні кортикостероїди), яку кваліфіковано призначають дитячі ревматологи. Ідеальним варіантом є спільне лікування з дерматологом, оскільки дерматологи можуть допомогти з біопсією, місцевими препаратами та фототерапією; однак ревматологи повинні проводити системне імуносупресивне лікування та контролювати позашкірне ураження. Зверніться до ревматолога при встановленні діагнозу або, якщо діагноз був поставлений дерматологом, забезпечте скерування до ревматолога для отримання рекомендацій щодо терапії. Легка, поверхнева бляшкова морфема може лікуватися лише дерматологом (за допомогою місцевих препаратів та фототерапії), але будь-яке ураження, яке виходить за межі поверхневого, або будь-які ознаки поширення вимагають залучення ревматолога відповідно до настанов.

Якщо у дитини підтверджено або підозрюється системний склероз, це є невідкладною ревматологічною ситуацією, оскільки необхідна спеціалізована допомога для скринінгу та управління ураженням органів. Завжди залучайте дитячу ревматологію при системному склерозі; не існує сценарію, при якому системний склероз можна було б лікувати без участі ревматолога. Фактично, дитячий ревматолог координуватиме мультидисциплінарний підхід із залученням кардіолога для проведення ехокардіографії, пульмонолога для оцінки функції легень, нефролога, якщо необхідно, тощо. Якщо ви зустрічаєте дитину з новим діагнозом системного склерозу (можливо, діагностованого дорослим ревматологом або дерматологом через вік пацієнта близько 16 років), рекомендується перевести або направити її до дитячого ревматологічного центру, оскільки діти мають унікальні потреби, такі як ріст, розвиток, шкільні проблеми, а також інший спектр особливостей органів. Крім того, існують консенсусні плани лікування для дітей, наприклад, протокол JSSC SHARE. У Центральній Європі є відділення дитячої ревматології, які зазвичай знаходяться в академічних центрах (наприклад, в Університеті Семмельвайса в Будапешті, який є одним з авторів консенсусних звітів); вони є відповідними центрами для jSSc.

Червоні прапорці, що вимагають негайного скерування: Якщо у дитини з відомою локалізацією склеродермії з’являються нові тривожні симптоми (наприклад, судоми у дитини з en coup de sabre, що вказує на залучення ЦНС), або якщо у дитини з хворобою Рейно з’являються будь-які ознаки виразок на пальцях або проблеми з легенями, ці ситуації повинні спонукати до термінового ревматологічного обстеження, а не чекати наступного планового візиту. По суті, будь-яка ознака того, що хвороба є більш поширеною, ніж вважалося раніше, повинна прискорити залучення ревматолога.

Роль дитячих дерматологів: Хоча дитячі ревматологи займають центральне місце, дитячі дерматологи також відіграють важливу роль, особливо в діагностиці за допомогою біопсії шкіри та в управлінні терапією, спрямованою на шкіру, наприклад, місцевими препаратами та фототерапією. В ідеалі, при локалізованій склеродермії дитина повинна спостерігатися як у дитячого ревматолога, так і у дерматолога, оскільки в багатьох центрах функціонують комбіновані клініки для лікування морфеми. Однак, якщо на початковому етапі може бути залучений лише один спеціаліст, перевага надається ревматологу для системного нагляду та початку терапії. Потім, за необхідності, може залучатися дерматолог. При системному склерозі дерматологія менш задіяна, за винятком, можливо, догляду за виразками шкіри або косметичної підтримки, тоді як ревматологія та інші вузькі спеціалізації, такі як пульмонологія, є важливими.

Діагностичне обстеження у ревматолога: Дитячі ревматологи проводять спеціалізовані обстеження, які зазвичай не роблять педіатри загального профілю, такі як мікроскопія капілярів нігтьових валиків, комплексні панелі аутоантитіл та візуалізація органів (наприклад, КТ з високою роздільною здатністю для легень, якщо це необхідно). Вони також використовують педіатричні індекси тяжкості (наприклад, LoSSI/LoSDI для оцінки активності/пошкодження локалізованої склеродермії) для відстеження прогресування захворювання. Раннє залучення дозволяє встановити базові показники та контролювати їх для оцінки відповіді на лікування.

З практичної точки зору, зверніться до дитячого ревматолога, як тільки склеродермія з’явиться в диференціальному діагнозі – це може передбачати направлення дитини в третинний центр. Європейська практика, що ґрунтується на консенсусі, свідчить, що раннє скерування призводить до найкращих результатів. Педіатри також повинні сприяти залученню інших спеціалістів через ревматологію. Наприклад, при підозрі на лінійну склеродермію на обличчі можна одночасно звернутися до ревматолога і призначити МРТ головного мозку разом з офтальмологічним обстеженням (як рекомендовано), але переконайтеся, що ревматолог поінформований і координує ці зусилля.

Сімейне консультування: Під час направлення до лікаря корисно підготувати сім’ю до того, що, ймовірно, буде задіяно кілька спеціалістів. Підкресліть, що дитячі ревматологи мають досвід роботи з цими рідкісними захворюваннями і будуть очолювати команду для їхньої дитини. Іноді сім’ї не наважуються їхати або чекати на призначення третинного спеціаліста. Пояснення важливості (“цей стан може вплинути не лише на шкіру, але й на ріст та органи, і фахівець повинен скеровувати аналізи та лікування”) може покращити прихильність до направлення.

Таким чином, раннє та проактивне залучення дитячої ревматології є стандартом лікування ювенільної склеродермії. Доведено, що це сприяє стандартизації та покращенню лікування. Наприклад, ініціатива SHARE розробила загальноєвропейський протокол, якого дотримуються дитячі ревматологи для призначення метотрексату та системних стероїдів при активній локалізованій склеродермії, що призвело до покращення результатів лікування. Як амбулаторний педіатр, ваша роль полягає у виявленні та швидкому скеруванні пацієнтів, а також у наданні постійної підтримуючої допомоги, включаючи моніторинг росту, забезпечення вакцинації та лікування супутніх захворювань у співпраці з командою спеціалістів.

Огляд управління та останні рекомендації

У той час як фахівці будуть займатися детальним лікуванням склеродермії у дітей, лікарі первинної ланки повинні бути поінформовані про лікування першої лінії та сучасні рекомендації для навчання сімей та спільного управління загальними аспектами. Тут ми узагальнюємо підхід, зосереджуючи увагу на практичних аспектах та останніх консенсусних рекомендаціях, актуальних для Центральної Європи:

Лікування локалізованої склеродермії (морфеї) має на меті зупинити активне запалення та запобігти незворотному фіброзу. При обмежених, поверхневих ураженнях дерматологи можуть застосовувати місцеву терапію, наприклад, стероїди високої ефективності або інгібітори кальциневрину, такі як такролімус, разом з фототерапією (UVA1). Однак у більшості випадків дитячої морфеї, що виходить за межі невеликої бляшки, необхідне системне лікування. Метотрексат (МТХ) є наріжним каменем терапії; Європейський консенсус рішуче підтримує МТХ (перорально або підшкірно, приблизно 15 мг/м² на тиждень) при активній, спотворюючій або виснажливій морфеї. Зазвичай, для прискорення ремісії захворювання МТХ призначають у поєднанні з коротким курсом системних кортикостероїдів. Наприклад, дитина з лінійною склеродермією, що вражає ноги, може отримувати пероральний преднізон або внутрішньовенний імпульсний метилпреднізолон протягом 3-6 місяців, поки діє МТХ. Після достатнього покращення стану, МТХ зазвичай продовжують щонайменше протягом 12 місяців, перш ніж відмінити, щоб забезпечити стійку ремісію. Якщо МТХ виявляється неефективним або не переноситься, альтернативним імуносупресантом, згідно з консенсусом, є мікофенолату мофетил (ММФ). Інші методи лікування, такі як внутрішньовенне введення імуноглобуліну, циклоспорину або циклофосфаміду, застосовуються у важких випадках епізодично, проте докази обмежені. Хоча біологічні препарати ще не є стандартом лікування морфеї, проводяться невеликі дослідження абатацепту або тоцилізумабу. За необхідності можуть застосовуватися допоміжні методи лікування, включаючи фізіотерапію (для підтримки діапазону рухів, якщо уражені суглоби або кінцівки) та ортопедичні втручання (наприклад, підйомники для взуття при невідповідності довжини кінцівок). Останні рекомендації включають консенсус SHARE 2019 року, схвалений PReS, що забезпечує основу для оцінки та лікування. Крім того, національні настанови, такі як оновлена німецька настанова з дерматології та ревматології S2k 2016 року, узгоджуються з цими рекомендаціями, наголошуючи на застосуванні МТХ плюс системні стероїди як першої лінії лікування лінійної або генералізованої морфеї. Педіатри повинні забезпечити моніторинг побічних ефектів у пацієнтів, які отримують МТХ (печінкові ферменти, аналізи крові); хоча цим зазвичай займається ревматолог, важливо перевірити, чи потрібні проміжні аналізи під час візитів до пацієнта. Сім’ї також слід проконсультувати щодо довготривалості лікування: повний курс зазвичай триває 2-3 роки або більше, причому перший рік є інтенсивним. Такий підхід допомагає встановити реалістичні очікування та покращує прихильність до лікування.

Лікування ювенільного системного склерозу є складним і завжди адаптованим до ураження органів. Однак можна виділити кілька принципів з нещодавнього консенсусу EULAR/PreS та рекомендацій експертів. Імуносупресія є ключовим фактором для контролю процесу фіброзування. Метотрексат застосовують при ураженні шкіри при ЮРА шляхом екстраполяції даних досліджень за участю дорослих, які показали деяке покращення шкірного балу, і його можна призначати, особливо якщо є значне шкірне захворювання або артрит. Мікофенолату мофетил часто застосовують для лікування легень та шкіри; фактично, сучасна практика часто використовує ММФ як препарат першої лінії для лікування ураження легень при ЮРА (інтерстиціальна хвороба легень) через його ефективність у дорослих та кращу переносимість, ніж циклофосфамід. Нещодавно прийнятий міжнародний консенсус на зустрічі в Гамбурзі у 2022 році передбачає, що у рефрактерних випадках для досягнення кращого контролю слід розглянути можливість комбінації МТХ і ММФ. Циклофосфамід (в/в імпульси) призначають при тяжких захворюваннях, що загрожують органам, таких як прогресуюче інтерстиціальне захворювання легень або ураження міокарда, і, як правило, він є варіантом другої лінії, якщо ММФ не допомагає, або як індукція у дуже агресивних випадках. Після індукції циклофосфамідом пацієнтів часто переводять на ММФ для підтримуючої терапії. Біологічна терапія, хоча ще не є стандартною, включає такі варіанти, як тоцилізумаб (анти-IL6) і ритуксимаб (анти-CD20), які застосовуються у випадках ювенільного ССД з певним успіхом у стабілізації стану шкіри та легень. Експертна група 2022-2024 рр. рекомендувала розглянути можливість додавання біологічного препарату (тоцилізумабу або ритуксимабу), якщо після 6 місяців застосування звичайних імуносупресантів не спостерігається адекватної відповіді. Цікаво, що близько 10% дітей у міжнародній когорті отримували тоцилізумаб протягом першого року спостереження, що свідчить про раннє застосування цієї стратегії у рефрактерних випадках. Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) є лікуванням останньої інстанції при дифузній ЮХС, яка не піддається контролю іншими засобами. Дослідження у дорослих (ASTIS, SCOT) показали, що ТГСК може значно покращити виживання при тяжкому дифузному ЮКРС, і цей підхід обережно поширюється на дитячі випадки. Нещодавній консенсус EULAR та EBMT у 2023 р. містить рекомендації щодо розгляду можливості застосування ТГСК при южно-дифузному СК, як правило, у випадках, коли хвороба швидко прогресує і загрожує життю, незважаючи на оптимальну терапію. Звичайно, такі діти будуть лікуватися у високоспеціалізованих центрах. Симптоматична та підтримуюча терапія має вирішальне значення: при хворобі Рейно майже всім дітям призначають вазодилататори, такі як блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін), і рекомендують тримати їх у теплі; при шлунково-кишковому рефлюксі широко застосовують інгібітори протонної помпи; при м’язово-скелетних болях або контрактурах рекомендується раннє застосування фізичної терапії та ерготерапії (в тому числі шинування і розтягування). Наголошується на уникненні тригерних факторів, таких як вплив холоду (при хворобі Рейно) та травми (для запобігання кальцинозу або виразкам). Дитячі ревматологи також контролюють і лікують такі ускладнення, як легенева гіпертензія, часто у співпраці з кардіологами, використовуючи антагоністи рецепторів ендотеліну або інгібітори фосфодіестерази-5.

Вакцинація та інфекції: Діти, які приймають імунодепресанти (MTX, MMF, біологічні препарати), повинні отримувати інактивовані вакцини згідно з графіком. Живих вакцин зазвичай уникають під час високодозової імуносупресії, але кожен випадок індивідуальний – проконсультуйтеся з ревматологом. Рекомендується щорічна вакцинація проти грипу. Педіатри повинні залишатися пильними щодо інфекцій (наприклад, оперізувальний лишай може виникнути у тих, хто приймає хронічні стероїди або ММФ) і спілкуватися з ревматологами, якщо виникають серйозні інфекції (терапія може потребувати коригування).

Ріст, харчування та психосоціальна підтримка: Хронічні захворювання та ліки можуть впливати на ріст і настрій. Забезпечте моніторинг параметрів росту дитини; залучіть дієтологів, якщо харчування викликає занепокоєння (особливо при ЮКРС, де ураження стравоходу може призвести до недоїдання). Психосоціально ці стани можуть бути ізольованими через косметичні зміни та рідкісність захворювання. Корисною може бути участь у групах підтримки пацієнтів (у тому числі в сімейних мережах хворих на склеродермію, деякі з них організовуються за сприяння ревматологічних асоціацій). Можуть знадобитися шкільні пристосування (наприклад, додатковий час для письма, якщо рухливість рук обмежена, захист від впливу холоду під час шкільних заходів для хворих на хворобу Рейно тощо). Дитячі ревматологи часто надають медичні листи на підтримку таких пристосувань, але педіатр також може підкріпити їх у школі.

Центральноєвропейський контекст: Останні настанови, що стосуються Центральної Європи, походять як від загальноєвропейських ініціатив, так і від національних товариств. Рекомендації EULAR (Європейського альянсу ревматологічних асоціацій) 2016 року щодо лікування ССД у дорослих, оновлені у 2023 році, забезпечують основу для органоорієнтованого лікування (наприклад, інгібітори АПФ при нирковому кризі склеродермії, бозентан для профілактики дигітальної виразки). Дитячі ревматологи адаптують ці настанови для дітей, визнаючи відмінності (наприклад, нирковий криз при СЧВ зустрічається вкрай рідко, але принцип моніторингу артеріального тиску і швидкого застосування інгібіторів АПФ у разі необхідності все ще застосовується). Ініціатива PReS/SHARE (Single Hub and Access Point for Pediatric Rheumatology in Europe) розробила консенсусні плани лікування для ЮРА у 2017 році та для локалізованої склеродермії у 2019 році. Ці плани були поширені серед європейських дитячих ревматологів, що дозволило стандартизувати лікування. Крім того, такі країни, як Німеччина, опублікували міждисциплінарні настанови (наприклад, оновлення 2017 року “Diagnostik und Therapie der zirkumskripten Sklerodermie” в Dermatologie und Kinder-Rheumatologie), які відображають ці консенсусні положення. Настанова Британського товариства ревматологів 2022 року для аспірантів також підкреслює важливість ранньої діагностики та містить міркування щодо підлітків. Педіатри в Центральній Європі повинні знати, що ці ресурси доступні, а це означає, що якщо вони скеровують пацієнта, то фахівець, який його приймає, швидше за все, буде дотримуватися протоколу, заснованого на доказових даних і підтриманого консенсусом. 

Для первинної медичної допомоги основними джерелами інформації є рекомендації SHARE (Ann Rheum Dis 2019 для JLS; Rheumatology (Oxford) 2021 для jSSc) та оглядові статті, такі як “Morphea update” 2023 року, які стисло висвітлюють сучасне розуміння діагностики та лікування, а також настанови експертної групи 2024 року для jSSc. До цих ресурсів можна звертатися для поглиблення знань або при спільному управлінні аспектами лікування.

Отже, дитяча склеродермія вимагає високого рівня підозри для діагностики та спільного підходу до лікування. Амбулаторні педіатри відіграють вирішальну роль у ранньому розпізнаванні – спостерігаючи за ключовими клінічними ознаками та не ігноруючи їх, а також у ранньому скеруванні пацієнтів до дитячого ревматолога. Розуміючи диференціальні діагнози та потенційні пастки, лікарі первинної ланки можуть уникнути затримок, які історично супроводжували лікування склеродермії. Після встановлення діагнозу знання загальних принципів лікування (імуносупресія, тривалість терапії, мультидисциплінарні потреби) дозволяє педіатру підтримати дитину та сім’ю на шляху, який часто буває тривалим. Завдяки підвищенню обізнаності та дотриманню консенсусних рекомендацій результати лікування дітей зі склеродермією покращуються: останні дані свідчать про те, що ювенільний системний склероз має значно кращу 10-річну виживаність (~98%) порівняно із захворюванням у дорослих (~75%), що, ймовірно, пов’язано з проактивним лікуванням. Аналогічно, своєчасна терапія локалізованої склеродермії може запобігти постійній інвалідності, яка колись була поширеним явищем. Залишаючись уважними до ознак склеродермії та залучаючи колег-ревматологів на ранній стадії, педіатри первинної ланки в Центральній Європі та в усьому світі можуть гарантувати, що ці рідкісні пацієнти отримають спеціалізовану допомогу, якої вони потребують, якомога швидше.

Посилання: (Ключові настанови та дослідження, що підтверджують вищезазначену інформацію)

Zulian F, et al. Ann Rheum Dis. 2019;78(8):1019-1024 – SHARE Consensus on Juvenile Localized Scleroderma (European multi-expert recommendations on diagnosis and management).

Foeldvari I, et al. Rheumatology (Oxford). 2021;60(4):1651-1658 – Consensus-based recommendations for management of juvenile systemic sclerosis (PReS SHARE initiative).

Jacquel L, et al. Pediatr Rheumatol. 2025;23:13 – Updated French cohort of Juvenile SSc (overview of presentation and outcomes, incidence data).

Martini G, Foeldvari I, et al. Pediatr Rheumatol. 2018;16(1):9 – Delay in diagnosis of juvenile localized scleroderma (highlights misdiagnoses and referral delays).

Kreuter A, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2016;14(2):199-216 – German S2k Guideline on Localized Scleroderma (in German; English summary emphasizes classification and MTX treatment) .

Steen VD, et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2737-47 – ACR/EULAR Classification Criteria for SSc 2013 (adult criteria often applied in pediatrics, mentioned for context).

Torok KS, et al. Arthritis Care Res. 2012;64(2):219-33 – Pediatric localized scleroderma damage index (LoSDI) and activity index (LoSSI) (tools for assessment, referenced in SHARE guidelines).

Denton CP, et al. Ann Rheum Dis. 2024 (epub) – EULAR 2023 Update on SSc Management (adult guideline update, informs organ-based management applied to pediatrics).

Foeldvari I, et al. Expert Rev Clin Immunol. 2024;20(4):387-404 – International Consensus 2022 (Hamburg) on jSSc Treatment (latest expert guidance, e.g. combining MMF+MTX, biologics, HSCT).

DermNet NZ – Morphoea (2022). Accessible clinical summary of localized scleroderma for practitioners.