Хворобливий суглоб – огляд, запальні та незапальні симптоми/ознаки, включаючи біль у суглобах, пов’язаний з раком

Біль у скелетно-м’язовій системі є поширеним симптомом у педіатричній практиці. Підраховано, що при одному з 6-10 візитів до дитячої поліклініки однією зі скарг буде біль у скелетно-м’язовій системі.

Артралгія – це суб’єктивне відчуття болю в суглобі, тоді як артрит – це запалення суглобів, що проявляється набряком, болючістю, теплом або почервонінням, а також болем при русі, що супроводжується скутістю суглобів і зменшенням діапазону рухів.

Біль у суглобах (артралгія) – поширена скарга в дитячих амбулаторіях. Розрізнення запальної та незапальної етіології має вирішальне значення для правильної діагностики та лікування. Хоча багато випадків є наслідком доброякісних причин, таких як транзиторний синовіт або гіпермобільність, біль у суглобах у дітей може також сигналізувати про системні запальні захворювання або злоякісні новоутворення. Цей огляд містить рекомендації першої лінії для лікарів, які не є ревматологами, щодо клінічної оцінки, диференціальної діагностики та початкового обстеження болю в суглобах у дітей.

Найпоширенішою причиною болю в суглобах у дітей усіх вікових груп є травма. Однак багато як доброякісних, так і серйозних станів можуть проявлятися болючими або набряклими суглобами, зокрема інфекції, пухлини та системні захворювання. Анамнез пацієнта та фізикальне обстеження відіграють важливу роль у встановленні діагнозу та визначенні обсягу подальших обстежень.

В анамнезі пацієнта слід звернути увагу на вік (табл. 1) та стать дитини, оскільки частота певних причин значною мірою залежить від цих факторів (наприклад, ми не будемо очікувати болю, пов’язаного з ростом у підлітка, та/або синдрому перенапруження у немовляти або маленької дитини). 

Таблиця 1. Диференціальна діагностика болю в суглобах у дітей різного віку

Немовля (віком 1-3 роки)	Дитина (віком 4-0 років)	Підлітки
транзиторний синовіт	транзиторний синовіт	зісковзування епіфіза головки стегнової кістки
перелом	ювенільний ідіопатичний артрит	синдроми перенапруження
зловживання	Хвороба Пертеса	остеохондроз дисеканс
дисплазія кульшового суглоба, що розвивається	ревматична лихоманка
ювенільний ідіопатичний артрит	гемофілія
нервово-м’язові захворювання	Васкуліт IgA
гемофілія
Васкуліт IgA
Поширені причини в усіх вікових групах:- травма (перелом, гемартроз, м’яких тканин)- інфекція (септичний артрит, остеомієліт, дистит)- у складі різних вірусних захворювань- пухлина- серповидноклітинна анемія- сироваткова хвороба

Ми повинні з’ясувати, чи біль з’явився раптово, що є типовим для травми або інфекції, чи поступово, що більше вказує на хронічний процес. Попередні епізоди болю в суглобах також більше свідчать про хронічний процес, ніж про травму або інфекцію. Крім того, слід визначити, чи був початок болю переданий травмою (хоча дані про травму не виключають нетравматичну етіологію болю), інфекцією (біль у горлі, кишкова інфекція), що може свідчити про реактивний артрит, або вакцинацією, що може свідчити про сироваткову хворобу. Також слід перевірити інформацію про нещодавні подорожі, укуси кліщів і контакт із джерелами інфекцій. Необхідно з’ясувати часовий характер болю та його тривалість. Біль, який посилюється під час активності, збільшується наприкінці дня та зменшується під час відпочинку, вказує на механічний розлад, тоді як біль, який найбільш виражений вранці й полегшується при активності, наприклад, розтягуванні, свідчить про запальний розлад. Біль, що триває кілька хвилин або годин і проходить самостійно, більше говорить на користь доброякісного процесу, на відміну від тривалого, стійкого болю. Пацієнта слід запитати про наявність скутості суглобів: інформація про ранкову скутість, яка триває понад 15 хвилин, має особливе значення. Біль, який присутній уночі, не реагує на застосування анальгетиків і зберігається до ранку, має викликати підозру на серйозне основне захворювання.

Клінічний підхід до болю в суглобах

Структурована оцінка, що включає анамнез, фізикальне обстеження, а також цільові лабораторні та візуалізаційні дослідження, може допомогти відрізнити запальний біль у суглобах від незапального. Ключові питання, на які слід звернути увагу, включають

– Біль є запальним чи незапальним?

– Біль гострий чи хронічний?

– Біль локалізується в одному суглобі чи в декількох?

– Чи є супутні системні симптоми (наприклад, лихоманка, втрата ваги, втома, висип)?

– Чи є червоні прапорці, що вказують на злоякісність?

А) Запальний біль у суглобах

Запальний біль у суглобах характеризується:

– Ранкова скутість триває >30-60 хвилин

– Біль, який зменшується при активності

– Тепло, набряк та еритема уражених суглобів

– Наявність системних симптомів (наприклад, лихоманка, втрата ваги, висип)

Загальні причини:

1. Аутоімунні/запальні стани

– Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА): Найпоширеніший хронічний запальний артрит у дітей; може проявлятися у вигляді олігоартриту, поліартриту або системного ЮІА з лихоманкою та висипом.

– Дитячий системний червоний вовчак (СЧВ): Поліартрит із системними ознаками, такими як висип, ураження нирок та цитопенія; позитивний результат ANA.

– Ювенільний дерматоміозит: Артрит з характерним геліотропним висипом і папулами Готтрона, проксимальна м’язова слабкість.

– Васкуліти (наприклад, IgA-васкуліт, хвороба Кавасакі): Ураження суглобів із системними симптомами, такими як пурпура або тривала лихоманка.

2. Інфекційний артрит

– Септичний артрит: Гострий моноартрит з лихоманкою, випотом у суглобі та підвищеними маркерами запалення; потребує термінової аспірації суглоба.

– Лайм-артрит: Моно- або олігоартрит, пов’язаний з контактом з кліщами в анамнезі, часто вражає коліно.

– Поствірусний артрит: Самообмежений артрит після перенесених вірусних інфекцій, таких як парвовірус B19.

3. Реактивний артрит

– Виникає після шлунково-кишкової або сечостатевої інфекції, зазвичай вражає нижні кінцівки і проходить протягом декількох тижнів або місяців.

4. Транзиторний синовіт:

– Найпоширеніша причина гострого болю в тазостегновому суглобі у дітей віком 3-8 років

– Зазвичай слідує за вірусною інфекцією і проходить протягом 1-2 тижнів

– Помірно обмежений діапазон рухів без системних симптомів

Б) Незапальний біль у суглобах

Незапальний біль характеризується:

– Ранкова скутість <30 хвилин

– Біль, який посилюється при навантаженні та зменшується у стані спокою

– Відсутність системних симптомів

– Мінімальний набряк або його відсутність

Загальні причини:

1. Доброякісні нічні болі в кінцівках (зростаючі болі):

– Часто зустрічається у дітей віком 3-12 років

– Двосторонній біль у нижніх кінцівках, як правило, вночі, що минає до ранку

– Відсутність супутніх набряків або системних симптомів

2. Синдром гіпермобільності:

– Біль у суглобах без запалення у дітей з високою гнучкістю

– Позитивна оцінка за шкалою Бейтона, що вказує на гіпермобільність суглобів

3. Механічні/травматичні причини:

– Травми зв’язок, переломи та синдроми перенапруження

– Історія травми або повторного перенапруження в анамнезі

C) Біль у суглобах, пов’язаний з раком

Біль у суглобах, пов’язаний зі злоякісною пухлиною, може виникати внаслідок прямої інвазії пухлини, паранеопластичних синдромів або метастатичного захворювання. Червоні прапори включають:

– Постійний біль, що не піддається консервативному лікуванню

– Нічний біль або біль у стані спокою

– Конституціональні симптоми (втрата ваги, лихоманка, нічна пітливість, блідість, легке утворення синців)

– В анамнезі біль у кістках, спині або кульгавість

Поширені злоякісні пухлини:

1. Лейкемія: Може проявлятися болем у кістках, кульгавістю та системними ознаками, такими як блідість, синці та гепатоспленомегалія.

2. Нейробластома: може викликати біль у кістках та паранеопластичні синдроми з дратівливістю та гіпертензією.

3. Остеосаркома та саркома Юінга: Локалізований біль у кістках, часто в метафізах довгих кісток; може виявляти літичну або періостальну реакцію при візуалізації.

Обстеження опорно-рухового апарату у дітей

Структуроване обстеження опорно-рухового апарату є ключовим для виявлення патології суглобів (Рис. 1-10). Оцінка ходи, рук, ніг та хребта за шкалою pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs and Spine), розробленою дитячими ревматологами, є швидким та валідованим скринінговим інструментом.

Питання для скринінгу pGALS:

1. Чи відчуваєте ви (або ваша дитина) біль або скутість у м’язах, суглобах або спині?

2. Чи можете ви (або ваша дитина) повністю одягнутися без жодних труднощів?

3. Чи можете ви (або ваша дитина) без труднощів підніматися і спускатися сходами?

pGALS Фізичне обстеження:

– Хода: Зверніть увагу на симетричність, плавність та відсутність кульгавості при ходьбі.

– Руки: оцініть відведення плеча, розгинання ліктя, рухи зап’ястя і пальців, а також силу хватки.

– Ноги: Оцініть згинання в тазостегновому і колінному суглобах, внутрішню ротацію та тильне згинання гомілковостопного суглоба.

– Хребет: Перевірте вирівнювання та виконайте згинання вперед для оцінки сколіозу.

Під час клінічного обстеження, яке включає огляд, пальпацію, дослідження активної та пасивної рухливості в суглобах, слід звернути увагу на наявність припухлості суглобів, чутливості при пальпації, ураження шкіри (псоріаз, системний червоний вовчак), системні ознаки (лихоманка, діарея, втрата ваги, загальна слабкість, затримка росту), м’язова слабкість. Всі ці ознаки можуть бути пов’язані з серйозними захворюваннями, які проявляються болем у суглобах.

Малюнок 1 Обстеження міжфалангових та п’ястково-фалангових суглобів.

Рисунок 2 Очікуваний діапазон рухів в окремих суглобах кисті (променево-зап’ясткових, п’ястково-фалангових та міжфалангових).

Рисунок 3 Очікуваний діапазон рухів у ліктьовому суглобі та нормальний діапазон рухів під час пронації та супінації.

Малюнок 4 Очікуваний діапазон рухів у плечі.

Рисунок 5 Тест трьома пальцями.

Малюнок 6 Тестування згинання в грудно-поперековому відділі хребта.

Рисунок 7 Очікуваний діапазон рухів у кульшовому суглобі.

Малюнок 8 Очікуваний діапазон рухів у колінному суглобі.

Мал. 9 Очікуваний діапазон рухів у стопі, підп’ятковому суглобі та плесно-фалангових, міжфалангових суглобах стопи.

Малюнок 10 Місця, які найчастіше уражаються ентезитом, або місця пальпації ентези.

Початкова підготовка та міркування щодо перенаправлення

Подальше діагностичне обстеження залежить від робочого діагнозу. Якщо підозрюється травма, слід провести візуалізаційне дослідження (передусім рентген, а за необхідності — КТ). Якщо є підозра на інфекцію або системне захворювання, необхідно провести лабораторне обстеження, яке на початковому етапі має включати щонайменше загальний аналіз крові, С-реактивний білок (CRP), швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), аналіз сечі та бактеріологічний посів мазка з горла. У разі тривалого артриту до обстеження слід додати визначення ревматоїдного фактора (RF), анти-CCP, антинуклеарних антитіл (ANA) і сироваткових імуноглобулінів. Залежно від робочого діагнозу, обстеження може бути розширене включенням мазка периферичної крові, LDH та повного біохімічного аналізу. Якщо підозрюється остеомієліт або септичний артрит, необхідно взяти посіви крові, а за можливості — отримати аспірат синовіальної рідини для мікробіологічного та цитологічного аналізу. Проте лабораторні показники можуть залишатися нормальними навіть за наявності інфекції, пухлини або системного запального захворювання (особливо на початковій стадії хвороби). Тому не слід покладатися лише на результати аналізів, а потрібно враховувати анамнез і клінічний стан пацієнта та ретельно спостерігати за ним.

Біль у попереку

Біль у попереку є відносно поширеним симптомом у дітей та підлітків. За деякими оцінками, близько 80% дітей матимуть принаймні один епізод болю в нижній частині спини до 20 років. Найпоширенішим типом болю в попереку у дітей є неспецифічний біль у попереку, який, ймовірно, спричинений розтягненням м’язів, неправильною поставою (сколіоз, хвороба Шейермана), спондилолістезом або грижею міжхребцевого диска. Однак слід враховувати системні запальні захворювання (ювенільний ідіопатичний артрит), пухлинні процеси, інфекції, переломи та інші менш поширені причини. Під час збору анамнезу та огляду дитини ми можемо виявити тривожні ознаки, які вказують на серйозне захворювання, що лежить в основі болю в попереку. Ці ознаки включають біль у попереку у дитини молодше 10 років, а особливо у дитини молодше 4 років, наявність системних симптомів (лихоманка, втома, апетит, втрата ваги, діарея), локальну чутливість у ділянці хребта, біль у спокої або вночі, наявність неврологічних симптомів, включаючи радикулопатію, втрату чутливості, м’язову слабкість, нетримання сечі та калу, наявність ранкової скутості, інформацію про нещодавню травму або інфекцію, поточну імунодепресивну терапію, а також про наявне злоякісне захворювання. Діти з однією або кількома з цих ознак повинні бути обстежені додатково або госпіталізовані. Слід перевірити психосоціальні обставини в сім’ї та школі. У всіх дітей слід провести клінічне обстеження, включаючи тест на згинання, тест Ласега, тест Патріка і тест Тренделенбурга. Якщо симптоми погіршуються або зберігаються довше 4-6 тижнів, необхідне подальше обстеження.

Посилання:

1. Naveed A, Heinz P. Joint pain in children. J Paediatr Child Health. 2013;24:45-50.

2. Kordi R, Rostami M. Low back pain in children and adolescents: an algorithmic clinical approach. Iran J Pediatr. 2011;21:259-70.

3. Versus Arthritis. Musculoskeletal clinical assessment in children and young people: pGALS questions and examination [Internet]. Versus Arthritis; [cited 2025 Mar 6]. Available from: https://versusarthritis.org.

4. Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. Chapter on Pediatric Rheumatology and Joint Disorders. 

5. Jelušić M, Malčić I, editors. Pedijatrijska reumatologija, 1st ed. Zagreb: Medicinska naklada, 2014.