ЦНС-васкуліт – стаціонарна педіатрична оцінка

Огляд васкуліту ЦНС у дітей

Васкуліт центральної нервової системи (ЦНС) — це запальне захворювання, яке вражає кровоносні судини головного та спинного мозку. Імуноопосередкована атака на стінки судин спричиняє набряк стінок, звуження просвіту та ішемічне ураження мозкової тканини нижче за течією. Уражені діти можуть мати судоми, інсульти, транзиторні ішемічні атаки (ТІА), фокальні неврологічні дефіцити (такі як геміпарез, порушення зору або мовлення), головний біль, когнітивні або поведінкові зміни і навіть психіатричні симптоми. Важливо, що васкуліт ЦНС у педіатричних пацієнтів класифікується як первинний (ізольований) або вторинний. Первинний ангіїт ЦНС (PACNS), також званий дитячим первинним ангіїтом ЦНС (cPACNS), означає ідіопатичне, ізольоване запалення судин ЦНС у здорової дитини. Вторинний васкуліт ЦНС діагностується, коли основне захворювання (таке як інфекція, системне ревматичне захворювання або злоякісне новоутворення) викликає запалення судин. У будь-якої дитини з підозрою на васкуліт ЦНС необхідно ретельно шукати основні причини, оскільки лікування інфекційних і неінфекційних (ревматологічних) етіологій значно відрізняється.

Інфекційні та ревматологічні причини васкуліту ЦНС у дітей

Відрізнення інфекційних причин від ревматологічних (неінфекційних) причин васкуліту ЦНС є важливим першим кроком у стаціонарній діагностиці, оскільки це визначає лікування (антимікробна терапія проти імуносупресії). У дітей інфекція є найпоширенішим чинником, що викликає вторинний васкуліт ЦНС, тому необхідне широке інфекційне обстеження. Основні інфекційні причини включають:

• Бактеріальні інфекції: туберкульозний менінгіт є класичною причиною дитячого васкуліту ЦНС, що зазвичай призводить до базилярного менінгіту із запаленням церебральних артерій та інсультом у дітей, особливо в ендемічних районах. Сифіліс (вроджений або набутий) та хвороба Лайма (нейробореліоз) є іншими спірохетними інфекціями, які можуть спричиняти артеріїт ЦНС. Хронічний бактеріальний ендокардит із септичною емболією також може імітувати васкуліт ЦНС. Рідко такі організми, як Mycoplasma pneumoniae або Salmonella, причетні до синдромів васкуліту ЦНС.
  
• Вірусні інфекції: Вірус вітряної віспи (VZV) є добре відомим тригером артеріопатії у дітей. Ангіопатія після вітряної віспи, також звана транзиторною або фокальною церебральною артеріопатією, може виникнути через кілька тижнів або місяців після вітряної віспи, що призводить до одностороннього стенозу артерій — часто проксимальної передньої або середньої церебральної артерії — та інсульту. Зазвичай це монофазний, локалізований артеріїт великих судин, спричинений інфекцією. Інші вірусні причини включають ентеровірус, вірус Епштейна-Барра (EBV), цитомегаловірус, ВІЛ та інші, особливо в імунокомпрометованих пацієнтів. Реактивація оперізуючого лишаю в черепних судинах є важливою причиною васкулітичного інсульту навіть у імунокомпетентних дітей, що часто виявляється за допомогою ПЛР VZV або антитіл у спинномозковій рідині.
  
• Грибкові та інші патогени: Інвазивні грибкові інфекції (наприклад, аспергільоз або кандидоз у дітей з імуносупресією) можуть безпосередньо вражати стінки судин і викликати васкуліт ЦНС. Протозойні інфекції (наприклад, трипаносомоз у хворобі Шагаса або плазмодіоз у церебральній малярії) та паразити (наприклад, шистосомоз або токсокароз) є рідкісними причинами, але їх слід враховувати у відповідних епідеміологічних умовах.
  

На відміну від цього, до неінфекційних (ревматологічних) причин васкуліту ЦНС належать первинні ідіопатичні васкуліти та системні аутоімунні захворювання. Відомі приклади:

• Первинний васкуліт ЦНС (cPACNS): ізольований ідіопатичний васкуліт, обмежений ЦНС, без системного захворювання. Це буде детально описано нижче, але це діагноз виключення (поставлений тільки після виключення інфекцій та системних причин). Він може охоплювати великі або середні судини (ангіографічно позитивний cPACNS) або тільки дрібні судини (ангіографічно негативний, підтверджений біопсією).
  
• Системні ревматичні захворювання: декілька педіатричних ревматологічних захворювань можуть уражати судини ЦНС. Системний червоний вовчак (SLE) є одним із помітних прикладів — у дітей з вовчаком може розвинутися церебральний васкуліт або вовчаковий «церебрит», спричинений аутоантитілоопосередкованим запаленням дрібних судин, що часто супроводжується іншими ознаками вовчака (такими як висипання, нефрит, позитивний ANA/DsDNA тощо). Первинні системні васкуліти, такі як вузликовий поліартериїт (ВП), гранулематоз з поліангіїтом (ГПА), мікроскопічний поліангіїт або еозинофільний гранулематоз, можуть вражати ЦНС, хоча це рідко трапляється у дітей. Наприклад, класичний ВП рідко вражає мозок (<5% випадків), але коли це трапляється, він може спричинити інсульти або невропатії. ANCA-асоційовані васкуліти (такі як GPA) в основному вражають дихальні шляхи та нирки; проте гранулематозні ураження або васкулітичні крововиливи іноді можуть виникати в ЦНС. Хвороба Бехчета, аутозапальний васкуліт, часто призводить до тромбозу венозних синусів або запалення стовбура мозку, відомого як «нейро-Бехчета», хоча справжній артеріальний васкуліт при хворобі Бехчета зустрічається рідше. Ураження центральної нервової системи при хворобі Кавасакі або IgA-васкуліті (HSP) є дуже рідкісним, але тяжкий системний васкуліт, такий як артеріїт Такаясу (васкуліт великих судин), може потенційно порушити мозковий кровотік через ураження сонної артерії.
  
• Моногенні аутозапальні синдроми: Все більше генетичних розладів може супроводжуватися васкулітичним захворюванням мозку у дітей. Насамперед це дефіцит аденозиндеамінази 2 (DADA2), який розглядається окремо нижче і викликає PAN-подібний васкуліт з інсультами. Інші включають васкуліт, пов’язаний з PTPN22, і поліартеріїт вузликовий, не пов’язаний з ADA2, в конкретних генетичних контекстах, але вони надзвичайно рідкісні.
  

Клінічні ознаки іноді можуть допомогти розрізнити інфекційні та ревматологічні причини. Інфекційний васкуліт часто супроводжується ознаками інфекції, такими як лихоманка, менінгіт, системне захворювання або недавнє зараження (наприклад, недавнє захворювання на вітряну віспу при поствітряній ангіопатії). Лабораторні тести можуть виявити збудника, наприклад позитивні тести на туберкульоз, титри Лайма або ДНК VZV у спинномозковій рідині. І навпаки, первинний або аутоімунний васкуліт може розвиватися повільніше, без лихоманки, і може мати інші маркери запалення або аутоантитіла (наприклад, підвищений ШОЕ/СРБ при вовчаку або позитивні ANA), хоча, що примітно, чистий первинний васкуліт ЦНС часто має нормальні системні маркери запалення. Наявність системних ознак, таких як висип, артрит або ураження нирок, вказує на системне захворювання, а не на процес, обмежений ЦНС. Якщо виявлено основну причину, васкуліт ЦНС за визначенням є вторинним, і лікування повинно бути спрямоване на усунення цієї причини. Тільки після виключення інфекцій, системних ревматичних захворювань, злоякісних новоутворень та інших подібних захворювань можна з упевненістю діагностувати первинний (ідіопатичний) васкуліт ЦНС.

Синдром Моямоя та гіпертиреоз (диференціальна діагностика)

Не всі дитячі церебральні артеріопатії є наслідком запалення. Хвороба Моямоя — це значна не запальна артеріопатія, яка може імітувати васкуліт ЦНС, викликаючи інсульти у дітей. Вона характеризується прогресуючим двостороннім звуженням або оклюзією дистальних внутрішніх сонних артерій та проксимальних передніх і середніх мозкових артерій з розвитком мережі крихких колатеральних судин в основі мозку (класичний ангіографічний вигляд «моямоя», що означає «хмара диму»). Причина первинної хвороби Моямоя є ідіопатичною (можливо генетичною; частіше зустрічається в азіатських популяціях). Однак синдром Моямоя відноситься до артеріопатії, схожої на Моямоя, яка виникає вторинно до іншого захворювання. Про нього повідомлялося у зв’язку з такими захворюваннями, як синдром Дауна, нейрофіброматоз 1 типу, попереднє опромінення черепа та певні гематологічні розлади. Зокрема, хвороба Грейвса (гіпертиреоз) є одним із визнаних асоціатів: діти, особливо підлітки, з тиреотоксичною хворобою Грейвса дуже рідко можуть розвинути васкулопатію Моямоя. Вважається, що надлишок тиреоїдних гормонів підвищує активність симпатичної нервової системи, що може сприяти артеріальному стенозу або спазму у схильних до цього осіб. Тому дитина з неконтрольованим гіпертиреозом, яка страждає на рецидивні ТІА, головний біль або інсульти, повинна бути обстежена на синдром Моямоя, спричинений тиреотоксикозом. У зареєстрованих випадках цереброваскулярні симптоми часто збігаються з гіпертиреозом і можуть покращитися після досягнення еутиреозу.

Відмінність синдрому Моямоя від васкуліту ЦНС: Результати візуалізації та клінічний контекст є ключовими для диференціації цих станів. При синдромі Моямоя звичайна ангіографія зазвичай показує двосторонню стено-оклюзію дистальної частини внутрішньої сонної артерії разом з розгалуженою колатеральною мережею; немає ознак запалення артеріальної стінки або «намистоподібного» малюнка, а маркери запалення зазвичай в нормі. Діти з моямоя, асоційованою з хворобою Грейвса, часто звертаються під час тиреотоксичних епізодів з ішемічними інсультами, спричиненими гіпервентиляцією або фізичним навантаженням через зменшення цереброваскулярного резерву. Навпаки, первинний васкуліт ЦНС часто проявляється сегментарним звуженням артерій і чергуванням розширень на ангіографії, відомим як «намистини на нитці», разом із посиленням судинної стінки на МРТ. Він також може проявлятися більш підгострим неврологічним погіршенням або мультифокальними дефіцитами. Лікування значно варіюється: моямоя не лікується імуносупресантами, а скоріше шляхом контролю гіпертиреозу (у випадку хвороби Грейвса) та проведення хірургічної реваскуляризації, коли це необхідно. Педіатричні випадки моямоя з хворобою Грейвса успішно лікуються антитиреоїдними препаратами для нормалізації рівня тиреоїдних гормонів у поєднанні з непрямими хірургічними процедурами шунтування, такими як енцефало-дуро-артеріо-синангіоз, для поліпшення мозкового кровотоку. Розпізнавання синдрому Моямоя в диференційній діагностиці васкуліту ЦНС є критично важливим, особливо з огляду на те, що початок прийому високих доз стероїдів, які є доцільними при васкуліті, буде непотрібним і потенційно шкідливим при Моямоя. У будь-якої дитини з ознаками внутрішньочерепного артеріального стенозу клініцисти повинні враховувати не запальні причини, такі як Моямоя, особливо якщо є фактори ризику, такі як гіпертиреоз або відомі генетичні синдроми, поряд з васкулітичними причинами.

Дефіцит аденозиндеамінази 2 (DADA2)

Одним із специфічних моногенних васкулітів, на який повинні звертати увагу педіатри та ревматологи, є дефіцит аденозиндеамінази 2, який часто скорочують як DADA2. Це рідкісне аутосомно-рецесивне захворювання (спричинене біалельними мутаціями в гені ADA2) було вперше описане в 2014 році і зараз визнається моногенною формою вузликового поліартериїту (PAN), який зазвичай проявляється в ранньому дитинстві. Клінічно DADA2 характеризується поєднанням системних васкулітичних та запальних ознак. До поширених проявів належать рецидивні лихоманки та системне запалення, ретикулярний ліведо або ліведо-рацемозний висип (плямистий судинний візерунок на шкірі), інсульти раннього віку (часто рецидивні лакунарні інфаркти, що починаються в дитинстві), периферична нейропатія та імунологічні аномалії, такі як гіпогаммаглобулінемія або цитопенія. Ці ознаки призвели до визнання DADA2 окремим захворюванням, що викликає дитячий васкуліт з вираженим ураженням ЦНС. Насправді, зараз вважається, що DADA2 становить близько 25% випадків «ідіопатичного» вузликового поліартериїту у дітей. Ключовою відмінністю між DADA2 і класичним PAN є високий рівень цереброваскулярних захворювань: більше половини пацієнтів з DADA2 перенесли принаймні один ішемічний або геморагічний інсульт, тоді як ураження ЦНС спостерігається менше ніж у 5% випадків традиційного PAN. Через ці інсульти DADA2 є важливим фактором, який слід враховувати у будь-якої дитини з нез’ясованими васкулітичними інфарктами. Певні клінічні ознаки, такі як рецидивні інсульти, висип лівідо та сімейна історія кровного споріднення, можуть викликати підозру на DADA2 і вимагають проведення обстеження.

Обстеження та діагностика: Лабораторні дослідження можуть підтвердити діагноз DADA2, включаючи низьку активність ферменту ADA2 в плазмі або виявлення мутацій в гені ADA2 (раніше CECR1). Це обстеження слід розглядати для будь-якої дитини або молодої людини з нез’ясованими інсультами в контексті системного запалення. Ранній діагноз має вирішальне значення, оскільки лікуванням вибору для DADA2 є терапія анти-фактором некрозу пухлин (TNF), яка значно покращила результати. Інгібітори TNF (такі як етанерцепт або адалімумаб) продемонстрували надзвичайну ефективність у профілактиці інсультів та контролі системного запалення при DADA2. Дослідження свідчать про різке зменшення кількості нових інфарктів після початку блокади TNF, з поліпшенням усіх параметрів захворювання; у багатьох випадках це усуває необхідність у традиційних цитотоксичних імунодепресантах. Тому, якщо DADA2 підтверджено, рекомендується негайне початок терапії інгібіторами TNF, що часто призводить до ремісії захворювання. Інші методи лікування, такі як кортикостероїди або циклофосфамід, як правило, набагато менш ефективні при DADA2 і не запобігають інсультам так надійно, як блокада TNF. Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин застосовується в найважчих рефрактерних випадках (особливо у пацієнтів з фенотипами недостатності кісткового мозку), але для більшості пацієнтів основним методом лікування залишається довічна терапія інгібіторами TNF. Під час терапії TNF необхідний ретельний моніторинг інфекцій (особливо реактивації туберкульозу). Ключовим моментом для педіатра загальної практики є розпізнавання можливості DADA2 у дитини з васкулітичним інсультом і направлення до дитячого ревматолога або імунолога для проведення відповідних генетичних тестів і цільового лікування.

Діагностичне обстеження при підозрі на васкуліт ЦНС

Коли дитина госпіталізується з підозрою на васкуліт ЦНС (наприклад, раніше здорова дитина з гострим ішемічним інсультом, геморагічним інсультом або нез’ясованою енцефалопатією з візуалізацією, що показує судинні ураження), необхідний систематичний діагностичний підхід. Метою є підтвердження наявності васкуліту ЦНС (на відміну від імітації) та виявлення будь-якої основної причини (інфекційної, системної або генетичної), оскільки це визначатиме лікування. Ключові компоненти обстеження включають:

• Нейровізуалізація: МРТ головного мозку з контрастом зазвичай є першим основним діагностичним тестом. МРТ може виявити ішемічні інфаркти (гострі або хронічні), крововиливи або запальні ураження. Певні особливості МРТ, такі як лептоменінгеальне підсилення, можуть вказувати на васкуліт дрібних судин (спостерігається при cPACNS), тоді як множинні кортикальні інфаркти в різних судинних ділянках можуть свідчити про емболічний або васкулітичний процес. Якщо результати МРТ є підозрілими або якщо клінічна підозра залишається високою, проводиться візуалізація судин. Магнітно-резонансна ангіографія (МРА) або КТ-ангіографія іноді можуть виявити аномалії великих судин, але традиційна церебральна ангіографія залишається золотим стандартом для діагностики васкуліту великих або середніх судин ЦНС через її вищу роздільну здатність. На ангіографії типовими ознаками васкуліту є чергування сегментів звуження та розширення артерій (намистоподібність), ділянки звуження або оклюзії судин та уповільнений дистальний кровотік. Нормальна ангіограма не виключає васкуліт, оскільки васкуліт дрібних судин може уникнути виявлення на ангіографії. На практиці, якщо неінвазивна візуалізація (МРА/КТА) виглядає нормальною, але підозра залишається, особливо щодо захворювання дрібних судин, багато центрів проводять традиційну ангіографію або біопсію мозку для остаточного діагнозу. Важливо зазначити, що повністю нормальна МРТ разом з нормальними результатами дослідження спинномозкової рідини робить первинний васкуліт ЦНС дуже малоймовірним; у таких випадках необхідна ретельна переоцінка альтернативних діагнозів (таких як комплексна мігрень, метаболічні або генетичні синдроми інсульту тощо).
  
• Люмбальна пункція та лабораторні дослідження: Майже всі діти з підозрою на васкуліт ЦНС повинні пройти аналіз спинномозкової рідини (CSF), якщо це не протипоказано. CSF часто надає важливі підказки; більшість випадків педіатричного васкуліту ЦНС виявляють деякі аномалії CSF, такі як лімфоцитарний плеоцитоз та/або підвищений рівень білка. Нормальний CSF є рідкісним явищем при активному васкуліті ЦНС і свідчить проти нього, особливо якщо МРТ також є нормальним. Що ще важливіше, CSF можна перевірити на наявність інфекцій: наприклад, ПЛР на VZV, ентеровіруси, HSV та Mycobacterium tuberculosis (Xpert TB PCR або культури), якщо є підозра на туберкульозний менінгіт, а також цитологічне дослідження для виключення злоякісних клітин, якщо в диференційному діагнозі є злоякісні новоутворення. Одночасно з цим, аналізи крові повинні оцінювати системні причини та загальний стан здоров’я: загальний аналіз крові, маркери запалення (ШОЕ, С-реактивний білок), метаболічний профіль та маркери ревматичних захворювань. Хоча ШОЕ або СРБ можуть бути підвищеними при системних васкулітах, вони часто є нормальними при первинному васкуліті ЦНС. Важливе значення мають лабораторні дослідження на аутоімунні захворювання: панель ANA для виявлення вовчака або інших захворювань сполучної тканини, антитіла ANCA для виявлення Вегенера/MPA тощо, антитіла до кардіоліпіну або бета-2-глікопротеїну для виявлення антифосфоліпідного синдрому (який може спричинити васкулопатію з інсультами), а також, можливо, функція щитоподібної залози та антитіла, оскільки тяжкий тиреотоксикоз може вказувати на моямоя, як зазначено вище. Інфекційні лабораторні дослідження слід призначати на основі ризиків зараження: наприклад, Quantiferon-TB Gold або туберкулінова шкірна проба на туберкульоз, посів крові (та ехокардіограма), якщо можливий інфекційний ендокардит, панель респіраторних вірусів або титри мікоплазми, якщо підозрюється попередня інфекція, титр Лайма в ендемічних районах, тест на ВІЛ тощо. Перед діагностуванням первинного ревматологічного васкуліту необхідно провести комплексне інфекційне обстеження.
  
• Генетичні та спеціалізовані тести: якщо симптоми пацієнта вказують на конкретний синдром, такий як DADA2, слід провести цільове генетичне тестування (наприклад, визначити активність ферменту ADA2 або провести секвенування генів у дитини з ранніми інсультами та системними ознаками). Аналогічно, якщо клінічні ознаки вказують на іншу моногенну васкулопатію або тромбофілію, слід провести відповідні генетичні тести або додаткові лабораторні дослідження (наприклад, на порушення згортання крові). Ці тести часто проводяться паралельно з первинними обстеженнями або коли початкові обстеження не дають результатів.
  
• Біопсія мозку: У певних випадках для встановлення остаточного діагнозу проводиться біопсія мозку. Зазвичай це робиться у випадках, коли є сильні підозри на васкуліт ЦНС, але ангіографічні дослідження є нормальними або не дають однозначних результатів (що вказує на можливий васкуліт дрібних судин), або коли також розглядається конкретний діагноз, такий як лімфома ЦНС або нейросаркоїдоз. Біопсія лептоменінгеальної або кортикальної ділянки ураженої області (під контролем МРТ-уражень) може виявити характерну гістопатологію васкуліту ЦНС — інфільтрацію запальних клітин у стінках судин (у педіатричному PACNS, як правило, лімфоцитарний інфільтрат без гранульом) — і виключити подібні захворювання, такі як інфекція або пухлина. Біопсія головного мозку вважається золотим стандартом діагностики васкуліту ЦНС. На практиці, якщо ангіографія є позитивною і відповідає васкуліту, багато експертів пропускають біопсію мозку у дітей (особливо при cPACNS великих судин), оскільки ангіографічна картина та клінічний контекст можуть бути достатніми для діагностики. Однак, якщо всі інші оцінки є негативними і рішення щодо лікування потребують впевненості, біопсія є неоціненною. Ризики (неврологічний дефіцит, судоми) необхідно зважити та обговорити з родиною.
  

Загалом, діагностичний підхід є мультидисциплінарним. У діагностиці беруть участь фахівці з дитячої ревматології, неврології, інфекційних хвороб, а часто й інсульту. Девіз — «лікуйте інфекцію, якщо не доведено інше», що означає, що слід активно шукати та лікувати інфекційні причини і уникати імуносупресивної терапії, доки інфекції не будуть виключені з достатньою впевненістю. І навпаки, не слід занадто довго відкладати імуносупресивне лікування, якщо ймовірний запальний васкуліт, оскільки раннє лікування може запобігти незворотним неврологічним ушкодженням. Часто клініцисти можуть розпочати емпіричне лікування високими дозами кортикостероїдів після відправлення критично важливих інфекційних тестів (таких як культура спинномозкової рідини, ПЛР тощо), особливо якщо стан дитини погіршується, паралельно продовжуючи пошук інфекції.

Початкове лікування та управління

Лікування дитячого васкуліту ЦНС залежить від основної причини та тяжкості клінічної картини. Основні принципи включають лікування будь-якого виявленого основного захворювання, особливо інфекцій, своєчасне початок імуносупресивної терапії при первинному запальному васкуліті та надання підтримуючої терапії при неврологічних порушеннях.

• Якщо виявлено або є підстави підозрювати інфекційну причину, необхідна цілеспрямована антимікробна терапія. Наприклад, туберкульозний васкуліт ЦНС (туберкульозний менінгіт з васкулітичними ускладненнями) лікують повним курсом протитуберкульозної терапії, часто в поєднанні з кортикостероїдами для зменшення запалення та набряку. Васкуліт, спричинений вірусом VZV, лікують високими дозами ацикловіру (зазвичай внутрішньовенно) у поєднанні з кортикостероїдами в деяких випадках. Бактеріальний ендокардит, що викликає септичну емболію, вимагає антибіотиків, а іноді і хірургічного втручання. У таких ситуаціях імуносупресія зазвичай уникається або застосовується з обережністю, оскільки її неправильне використання може погіршити інфекцію. Основний підхід полягає в тому, щоб надати пріоритет лікуванню основної інфекції. Після належного лікування або виключення інфекції залишкове запалення судин, таке як постінфекційний васкуліт, все ще може бути вилікуване за допомогою протизапальної терапії, але це рішення повинно бути прийнято після консультації з фахівцями.
  
• Первинний або ревматологічний васкуліт ЦНС (неінфекційний): При підтвердженому або високо ймовірному первинному васкуліті ЦНС (cPACNS) та васкуліті ЦНС, вторинному до системного ревматичного захворювання, основним лікуванням є імуносупресивна терапія. Лікуванням першої лінії є кортикостероїди. Зазвичай високі дози метилпреднізолону (наприклад, 20–30 мг/кг/день, до приблизно 1 г на день) вводять внутрішньовенно протягом 3–5 днів під час гострих тяжких проявів (таких як інсульт або васкулітична енцефалопатія), а потім призначають високі дози преднізону перорально (приблизно 1–2 мг/кг/день, до приблизно 60 мг на день). Якщо захворювання є легшим і виявлено на ранній стадії, деякі пацієнти можуть розпочати лікування лише пероральним прийомом преднізону. Стероїди швидко зменшують запалення судин і часто є ефективними для усунення симптомів або принаймні зупинки прогресування захворювання. Однак для досягнення тривалої ремісії та зменшення впливу стероїдів циклофосфамід зазвичай застосовують як терапію другої лінії або допоміжну терапію, особливо у випадках середньої та тяжкої тяжкості. Циклофосфамід (CYC) зазвичай вводять щомісяця внутрішньовенно (наприклад, 500–750 мг/м² за один введення) протягом приблизно 6 місяців під час індукції в поєднанні зі стероїдами, дозу яких поступово зменшують. У деяких серіях досліджень з дорослими циклофосфамід застосовували протягом 12–18 місяців, але в педіатричних випадках перевагу надають коротшій індукції (6–7 імпульсів) з подальшим переходом на стероїдозберігаючий засіб. Наприклад, один педіатричний протокол для cPACNS малих судин передбачав кортикостероїди плюс 7 щомісячних імпульсів циклофосфаміду для індукції, а потім перехід на підтримуючу терапію пероральним імуносупресантом (таким як азатіоприн або мікофенолат мофетил) протягом 1–2 років. Такий підхід дав хороші результати у більшості пацієнтів. Підтримуюча терапія (азатіоприном, мікофенолатом або метотрексатом) має на меті запобігти рецидиву після початкового агресивного лікування; зазвичай її продовжують протягом 1–2 років, а потім обережно зменшують дозу, якщо дитина залишається в стабільному стані ремісії. Якщо присутнє вторинне аутоімунне захворювання, таке як вовчак, можуть бути необхідні додаткові методи лікування, специфічні для цього захворювання (наприклад, циклофосфамід або ритуксимаб при тяжкому вовчаковому церебрититі, IVIG або плазмаферез при певних васкулітичних синдромах тощо) відповідно до стандартних рекомендацій для цього стану.
  
• Біологічні методи лікування: у рефрактерних випадках або за певних умов розглядається можливість застосування біологічних імуномодуляторів. Як уже зазначалося, інгібітори TNF-α є методом вибору для лікування васкуліту, пов’язаного з DADA2, і можуть врятувати життя. При первинному ангіїті ЦНС, який не реагує на стероїди/CYC, деякі клінічні випадки підтверджують доцільність застосування ритуксимабу (анти-CD20), особливо якщо є підозра на аутоімунний процес, опосередкований антитілами, або тоцилізумабу (анти-IL6) при певних запальних синдромах ЦНС. Однак ці рішення приймаються в кожному конкретному випадку індивідуально. Для педіатричного PACNS ще не існує остаточного біологічного препарату другої лінії, тому ці рішення приймаються у співпраці з фахівцями з дитячої ревматології. Якщо є тромбоз або антифосфоліпідний синдром, антикоагуляція також може бути частиною плану лікування.
  
• Моніторинг та допоміжна терапія: Діти з васкулітом ЦНС часто потребують стаціонарного підтримуючого лікування, особливо якщо вони перенесли інсульт або мають тяжкі неврологічні порушення. Важливим є контроль судом за допомогою протисудомних препаратів (якщо є судоми або васкуліт уражає кору головного мозку). При гострих енцефалопатичних проявах можуть бути необхідні нейропротекторні заходи (підняття голови, інтенсивна терапія при підвищеному внутрішньочерепному тиску, якщо це необхідно). Після стабілізації стану реабілітаційні методи лікування (фізична терапія, ерготерапія, логопедія) мають вирішальне значення для відновлення втрачених функцій. З точки зору моніторингу, для оцінки реакції проводяться серійні клінічні обстеження та періодична візуалізація. Для моніторингу активності захворювання та переконання у відсутності нових уражень судин часто використовується контрольна МРТ/МРА кожні 3–6 місяців. Відстежуються тенденції запальних маркерів (хоча вони не завжди відображають активність ЦНС, вони можуть бути корисними у системних випадках). Управління побічними ефектами ліків також є важливою частиною лікування: діти, які приймають високі дози стероїдів, потребують захисту шлунка, моніторингу рівня цукру в крові, моніторингу артеріального тиску та управління здоров’ям кісток; ті, хто приймає циклофосфамід, потребують уропротекції (месна), гідратації, моніторингу рівня гемоглобіну тощо. Сім’ї слід проконсультувати щодо профілактики інфекцій, оскільки імуносупресія підвищує ризик.
  
• Прогноз: Результати лікування дитячого васкуліту ЦНС покращилися завдяки ранньому виявленню та агресивному лікуванню. Багато дітей, особливо ті, які мають ангіографічно позитивний непрогресуючий cPACNS (такий як ангіопатія після вітряної віспи), переносять однофазну хворобу і одужують з мінімальними дефіцитами, якщо їх лікувати своєчасно. Прогресуючий або дрібновісковий васкуліт ЦНС може бути складнішим у лікуванні, але в більшості випадків ремісія досяжна за допомогою відповідних методів терапії. Показники смертності від васкуліту ЦНС варіюються, але в сучасних педіатричних серіях більшість дітей виживають, а значна частина відновлює значну частину функцій. У деяких випадках виникають неврологічні ускладнення, такі як стійкий геміпарез, когнітивні або академічні труднощі або епілепсія, що підкреслює важливість довгострокового спостереження та підтримуючої терапії. Можливі рецидиви, тому діти часто потребують постійного спостереження ревматолога та невролога протягом багатьох років.
  

Підсумовуючи, лікування педіатричного васкуліту ЦНС в стаціонарі вимагає збалансованого підходу: спочатку слід лікувати інфекції, а якщо запальний васкуліт підтверджено або є висока ймовірність його розвитку, розпочати лікування високими дозами кортикостероїдів (додаючи циклофосфамід у важких або рефрактерних випадках). Рекомендується якомога раніше проконсультуватися з дитячим ревматологом та неврологом, оскільки в таких випадках корисним є залучення фахівців для проведення діагностичної ангіографії або біопсії та призначення імуносупресивної терапії. Не менш важливим є залучення інших дисциплін для комплексного лікування, таких як реабілітаційна медицина для відновлення та нейропсихологія для когнітивної оцінки після хвороби. За умови своєчасної діагностики та відповідного лікування багато дітей із васкулітом ЦНС можуть досягти значного одужання та запобігти подальшому неврологічному ураженню.